A szedáció beadásának időzítése: Az időszakos adagolás csökkenti az extubációig eltelt időt (SATIRE)

Háttér:

A szedáció fontos összetevője a kritikus állapotú betegek átfogó kezelésének. A szorongás és a fájdalom jelenléte gyakran nem fejezhető ki, különösen a gépi lélegeztetés alatt álló betegeknél. Az opioidokat elsősorban akut fájdalom kezelésére és nyugtatókra (pl. benzodiazepinek, propofol) szedáció elérésére használják. Szedációra van szükség gépi lélegeztetésű betegeknél, de kezelésének optimális stratégiája nem tisztázott. A folyamatos intravénás (IV) szedáció napi megszakítása (pl. altatószünet) kimutatták, hogy a gépi lélegeztetés és az intenzív osztályon (ICU) töltött idő rövidebb ideig tart. A nyugtató szerek azonban a napi megszakítások ellenére felhalmozódhatnak, ami a szövetekből a keringésbe történő újraeloszláshoz vezet. Ez késleltetheti a mentális állapot helyreállítását, és hirtelen izgatottságot okozhat a csökkent vagy abbahagyott nyugtatók ellenére. Ezért a napi szedációs ünnepek nem mindig eredményeznek felébredt és kommunikatív betegeket. A szedáció optimális kezelése szükséges a gyógyszer felhalmozódásának elkerülése és a szedáció által kiváltott delírium megelőzése érdekében.

A Society of Critical Care Medicine által közzétett, a nyugtatók és fájdalomcsillapítók kritikus állapotú felnőtteknél történő tartós használatára vonatkozó irányelvei szerint a szedáció szakaszos vagy „szükség szerint” adagolásával megfelelő diazepám, lorazepám vagy midazolám adagok alkalmazása megfelelő lehet a szedáció eléréséhez. a szedáció célja. A folyamatos infúziót óvatosan kell alkalmazni az alapgyógyszer felhalmozódása és a véletlen túlzott szedáció miatt.

Két fő klinikai vizsgálatban tanulmányozták a folyamatos szedáció használatát a kritikus ellátásban alkalmazott időszakos szedációhoz képest. Egy prospektív, randomizált, többközpontú, nyílt vizsgálatban az intermittáló intravénás lorazepamot a folyamatos infúziós midazolámmal hasonlították össze. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy az időszakos lorazepam és a folyamatos midazolám szedációja és szorongásoldása hasonló az objektív hemodinamikai és laboratóriumi adatokkal, valamint a beteg- és nővérpontozási rendszerekkel mérve. Megállapítást nyert azonban, hogy nagyobb adag folyamatos infúziós midazolám szükséges a megfelelő szedáció és szorongásoldás eléréséhez. Egy másik prospektív, kohorsz vizsgálatban a mechanikusan lélegeztetett betegek folyamatos vagy időszakos szedációt kaptak a célzott 3-as Ramsay-skála alkalmazásával. Az intermittáló csoportba tartozó betegek kevesebb órát igényeltek gépi lélegeztetést, mint a folyamatos IV szedációt kapó csoportban, p<0,001. A kísérlet szerzői arra a következtetésre jutottak, hogy a folyamatos szedáció a mechanikus lélegeztetés meghosszabbodásával járhat. Ez a két klinikai vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy az időszakos szedáció alkalmazása további előnyökkel járhat a szedált betegek számára a gépi lélegeztetéssel töltött napok és a szedatív szerek kumulatív dózisának csökkentésében.

Ezeket a vizsgálatokat kiindulópontként használva a kutatók egy prospektív kísérleti vizsgálatot végeztek, amely kimutatta, hogy az intermittáló szedáció alkalmazása az intenzív osztályos betegeknél jelentősen csökkentette az alkalmazott nyugtatók mennyiségét, a kórházi tartózkodás időtartamát, és ami a legfontosabb, csökkentette a gépi lélegeztetés időtartamát. Ebben a vizsgálatban kimutatták, hogy a gépi lélegeztetést követő huszonnégy órán belül adott szakaszos szedáció huszonnégy órával csökkentette a lélegeztetési időt (p<0,001). Azonban a kísérlet alapjául szolgáló tanulmányokhoz hasonlóan ez a tanulmány is némi kontroll hiányában, valamint kis mintaméretben szenvedett. Ennél is fontosabb, hogy ez a tanulmány csak olyan egészségügyileg kritikus állapotú betegeket elemzett, akiknél gyakran nem alkalmaznak rutinszerűen nagy dózisú kábítószert. Sebészeti betegeknél a kábítószert gyakran alkalmazzák nyugtatóval egyidejűleg, hogy szorongásoldást és fájdalomcsillapítást érjenek el lélegeztetés közben.

A kutatók egy kis csoportban már bebizonyították, hogy az intermittáló szedációs protokoll alkalmazása nemcsak nem rosszabb, hanem jelentősen csökkenti a gépi lélegeztetés idejét az intenzív osztályos betegeknél. A kutatók azt feltételezik, hogy mind a nyugtató, mind a kábítószeres gyógyszerek időszakos beadása csökkenti a gépi lélegeztetés idejét több, lélegeztetést igénylő, kritikus állapotú betegpopulációban.

Célja:

Ezt a prospektív, randomizált kohorsz-vizsgálatot arra tervezték, hogy összehasonlítsa a folyamatos infúziót a nyugtató szerek időszakos bólusaival (pl. opioidok, benzodiazepinek) és kábítószerek (pl. fentanil, dilaudid) nyugtatásra és fájdalomcsillapításra mechanikusan lélegeztetett betegeknél a sebészeti traumatológiai osztályon és a neurológiai intenzív osztályon (STU, NCC).

A mért elsődleges végpont a gépi lélegeztetésen eltöltött órák száma. A másodlagos végpontok magukban foglalják az intenzív osztályon való tartózkodás hosszát, a teljes kórházi tartózkodás időtartamát, a naponta használt nyugtatók kumulatív mennyiségét és a megcélzott szedációszinten belüli időt.

Mód:

A vizsgálóintézetben két kritikus osztály működik, amelyek a sebészeti, traumatikus és neurovaszkuláris kritikus állapotú betegek többségét szolgálják ki (a sebészeti traumatológiai osztály és a neurológiai intenzív osztály). Ez a két egység párhuzamosan működik, és betegpopulációik mindkét egységben (a továbbiakban intenzív osztály) vannak elosztva. A mechanikus lélegeztetést igénylő betegeket véletlenszerűen besorolják a vizsgálat kontroll- vagy vizsgálati ágába. A következő demográfiai adatokat gyűjtjük össze: beteg életkora, neme, rassz, gépi lélegeztetés indikációja, APACHE II pontszám, sérülés súlyossági pontszáma (ha a beteg traumás beteg) és szérum kreatinin. A bizalmas kezelés érdekében minden adatot betegazonosítók nélkül rögzítünk. A konkrét módszereket az alábbiakban részletezzük.

Tanulmánytervezés: A S.A.T.I.R.E. A kísérlet egy kétéves, randomizált kontrollvizsgálat lesz, amelyet intenzív osztályon intubált betegeken (sebészeti és neurovaszkuláris betegek) végeznek. A kontrollcsoport az intubált betegekből áll, akiket szedálnak és fájdalomcsillapítást kapnak a jelenlegi gyakorlat szerint: folyamatos kábítószer és nyugtató infúzióval. A kísérleti csoport intubált betegekből áll, akiket szedálnak és fájdalomcsillapítást kapnak, az adagolás vizsgálati időzítésével: Q1 órás bolus adagolás, csúszó skála szerint. A szedáció és a fájdalomcsillapítás célszintjei nem különböznek a vizsgálat két ágában. Az intenzív osztályra történő felvételkor az ügyeletes sebészrezidens (a továbbiakban intenzív osztály rezidens) köteles a beteget felmérni. Ezalatt az idő alatt, ha a beteg intubálva van, és nem esik a kizárási kritériumok közé, az intenzív osztály rezidense ezután véletlenszerűen beosztja a beteget a vizsgálat kontroll ágába vagy a vizsgálat vizsgálati ágába, az alábbiakban leírtak szerint. Az intenzív osztály rezidensei a vizsgálat minden egyes ágához meghatározott sorrendi készleteket használnak, amelyeket részletesebben az alábbiakban ismertetünk. A klinikai gyógyszerész a hét minden napján rögzíti a páciens demográfiai adatait (életkor, nem, rassz, gépi lélegeztetés indikációja, szérum kreatinin, APACHE II, sérülés súlyossági pontszáma trauma esetén) és MRN#-t, valamint az intubáció idejét és idejét extubáció, ha alkalmazható. A hétvégén az intenzív osztály rezidense feljegyzi a vizsgálatba bevont új betegeket (csak MRN); Hétfőn a vizsgálók vagy a klinikai gyógyszerész áttekintik a hétvégi adatokat, és retrospektív módon rögzítik a demográfiai adatokat, az intubáció idejét és az extubálás idejét a hétvégén az intenzív osztályra felvett betegekről. Ezen a hétfőn az adatgyűjtést heti váltakozó ütemezés szerint osztják ki a nyomozóknak. Az adatokat körülbelül két évig gyűjtik; az összesített adatokat félévente elemzik.

Randomizálás: A betegeket az intenzív osztályra való felvételkor a születési év alapján randomizálják. Azokat a betegeket, akiknek születési éve páros számmal végződik, a kontroll karba, a páratlan számmal végződő születési évekkel rendelkező betegeket pedig a vizsgálati ágba véletlenszerűen besorolják. Ez a véletlenszerű besorolás a kezdeti szedáció/fájdalomcsillapító rendelések feladása során történik, és két kezdeti opciót (páros születési év vs. páratlan születési év) tartalmazó rendeléskészleten keresztül történik, amely megnyílik a beadott gyógyszereket tartalmazó alrendelések számára. folyamatos vagy szakaszos módon, ill.

Vizsgálati gyógyszerek: A kontroll és a vizsgálati kar ugyanazokat a gyógyszereket fogja használni. Ezeket az alábbiakban részletezett, meghatározott rendelési készlettel rendeljük meg. A vizsgálatban résztvevőket a rezidens, a sebészeti kritikus ellátást kezelő és a klinikai gyógyszerész naponta értékeli (csak a klinikai gyógyszertárak esetében hétköznapokon) a megfelelőség és a betegspecifikus követelményekhez való igazodás érdekében.

Ha a páciens születési éve páros számmal végződik, a sorrendkészlet megnyitja a vezérlőkart. Itt az intenzív osztályon tartózkodó folyamatos midazolam infúziót és fentanil infúziót rendelhet majd a meglévő rendelésekkel. A midazolám infúziós sorrendjét szokásosan 1 mg/óra sebességgel adagolják, és RASS -1-re titrálják. Ez a rendelés a "MIDAZOLAM Infúzió 50 mg/50 ml 0,9%-os nátrium-klorid" alatt található. A fentanilt szokásosan 25 mcg/óra sebességgel adagolják, és a CPOT-ra titrálják a fájdalomcsillapítás érdekében ápolási protokollonként. Ez a rendelés a „Fentanil infúziós rendelőkészlet” alatt található. Ez némileg eltér a jelenlegi gyakorlattól a CPOT skála hozzáadásával abban, hogy korábban a szoptatás mind a nyugtatót, mind a kábítószert a RASS-ra titrálta, most pedig a fentanilt kifejezetten a fájdalomra titrálják; azonban ez egy olyan változás, amelyet az egész kórházban alkalmaznak, és ez a jelenlegi gyakorlat lesz az intézményben a vizsgálat időpontjában vagy röviddel a vizsgálat megkezdése után. Ezenkívül a jelenlegi gyakorlat szerint az ápolónő saját belátása szerint ad be infúziót és titrál a RASS-ra a sebesség növelésével/csökkentésével, bólusszal/kiegészítő gyógyszer nyomásával vagy mindkettővel. A gyógyszeradagok követésének szabványosítása érdekében szükség szerinti sorrendet is létrehoztak, amelyet az infúziós rendeléssel együtt kell használni, hogy támogassa ezt a gyakorlatot és pontosan rögzítse a kontroll karban beadott gyógyszert. Az intenzív osztályra folyamatos propofol infúzióval felvett betegeket huszonnégy órán belül átállítják a midazolám infúzióra vagy az időszakos protokollra, vagy kizárják őket a vizsgálatból. Hétköznap ezt a klinikai gyógyszerész végzi; hétvégén ezt az intenzív osztályos rezidens végzi. Ha egy beteget le kell vonni a midazolám protokollról, akkor kizárják a vizsgálatból.

Ha a páciens születési éve páratlan számmal végződik, a rendeléskészlet megnyitja a vizsgálati kart. Itt az intenzív osztályosok csúszó léptékben rendelhetnek midazolámot és fentanilt. Az adagolást az infúziós gyógyszerekkel azonos dózisokkal kezdik; midazolam 1 mg/óra, fentanil 25 mcg/óra, és cél RASS -1 vagy CPOT = 0 értékre titrálva. Az adagolás módosítható a kreatinin clearance, a hemodinamika és az opiát naivitás miatt.

Ápolási protokoll: A szedáció RASS-ra és a fájdalom CPOT-ra történő titrálására vonatkozó ápolási protokollt intézményesen elfogadták. A páciens RASS-szintjét és CPOT-szintjét óránként ellenőrzik.

Statisztikai elemzés: A demográfiai adatok összesített átlagként jelennek meg; ha a vártnál nagyobb mintaszámot érünk el, akkor az egyes csoportok részelemzését is elvégezzük (pl. traumás vs. általános sebészeti betegek vs. neurovaszkuláris betegek stb.). A végpontokat 95%-os konfidencia intervallumú átlaggal jelentik, és standard szignifikancia-tesztelésen esnek át (az α és β használatával, amelyek 0,05 és 0,20). Folytatva: Minden beteget naponta megvizsgál egy sebészeti kritikus ellátást kezelő, rezidens és gyógyszerész, hogy megállapítsa a szedációs kezelésének megfelelőségét. Ha a betegnek az előre meghatározott protokollon kívül továbbra is jelentős további nyugtatóra vagy kábítószerre van szüksége, a kezelőorvos és a klinikai gyógyszerész döntése alapján a beteg kivonható a vizsgálatból, és folyamatos infúzióra váltható. Emellett 24 órás ügyeleti támogatás is elérhető lesz az ápolók és a rezidensek számára az optimális, időszakos adagok biztosításához. A kezelő kritikus orvos bármikor, saját belátása szerint, bármilyen okból, szükség esetén eltávolíthatja a beteget a vizsgálatból.