Czas podawania sedacji: Przerywane dawkowanie skraca czas do ekstubacji (SATIRE)

Tło:

Sedacja jest istotnym elementem kompleksowego leczenia pacjenta w stanie krytycznym. Obecność lęku i bólu często może pozostać niewyrażona, szczególnie u pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej. Opioidy stosuje się głównie w leczeniu ostrego bólu i środków uspokajających (tj. benzodiazepiny, propofol) są stosowane w celu uzyskania sedacji. U pacjentów wentylowanych mechanicznie wymagana jest sedacja, jednak optymalna strategia jej postępowania jest niejasna. Codzienne przerwy w ciągłej sedacji dożylnej (IV) (tj. wakacje sedacyjne) okazały się skutkować krótszym czasem trwania wentylacji mechanicznej i pobytu na oddziale intensywnej terapii (OIOM). Jednak środki uspokajające mogą się kumulować pomimo codziennych przerw, co prowadzi do redystrybucji leku z tkanek do krążenia. Może to opóźnić powrót stanu psychicznego i spowodować nagłe pobudzenie pomimo zmniejszonej dawki lub odstawienia środków uspokajających. Dlatego codzienne przerwy w sedacji nie zawsze skutkują rozbudzonymi i komunikatywnymi pacjentami. Optymalne postępowanie w przypadku sedacji jest konieczne, aby uniknąć kumulacji leku i zapobiec delirium wywołanemu przez sedację.

Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi długotrwałego stosowania leków uspokajających i przeciwbólowych u krytycznie chorych dorosłych, opublikowanymi przez Towarzystwo Medycyny Krytycznej, utrzymanie sedacji za pomocą przerywanych lub „w razie potrzeby” dawek diazepamu, lorazepamu lub midazolamu może wystarczyć do osiągnięcia cel sedacji. Ciągłe infuzje należy stosować ostrożnie ze względu na kumulację leku macierzystego i niezamierzoną nadmierną sedację.

Istnieją dwa główne badania kliniczne, w których oceniano zastosowanie sedacji ciągłej w porównaniu z sedacją przerywaną w warunkach intensywnej opieki medycznej. W jednym badaniu prospektywnym, randomizowanym, wieloośrodkowym, otwartym badaniu porównano przerywany dożylny lorazepam z ciągłym wlewem midazolamu. Badacze doszli do wniosku, że przerywany lorazepam i ciągły midazolam miały podobne poziomy sedacji i anksjolizy, jak zmierzono na podstawie obiektywnych danych hemodynamicznych i laboratoryjnych, wraz z systemami punktacji pacjenta i pielęgniarki. Stwierdzono jednak, że do uzyskania odpowiedniej sedacji i anksjolizy wymagane są wyższe dawki midazolamu podawanego we wlewie ciągłym. W innym prospektywnym badaniu kohortowym pacjenci wentylowani mechanicznie otrzymywali ciągłe lub przerywane dawki sedacji przy użyciu ukierunkowanej 3-stopniowej skali Ramsaya. Pacjenci w grupie przerywanej wymagali mniej godzin wentylacji mechanicznej w porównaniu z grupą otrzymującą ciągłą sedację dożylną, p<0,001. Autorzy tego badania doszli do wniosku, że ciągła sedacja może być związana z wydłużeniem wentylacji mechanicznej. Z tych dwóch badań klinicznych wynika, że ​​stosowanie przerywanej sedacji może przynieść dodatkowe korzyści pacjentom poddanym sedacji w postaci skrócenia dni wentylacji mechanicznej i skumulowanych dawek środków uspokajających.

Wykorzystując te badania jako punkt wyjścia, badacze przeprowadzili prospektywne badanie pilotażowe, w którym wykazali, że stosowanie przerywanej sedacji u pacjentów oddziałów intensywnej opieki medycznej znacznie zmniejszyło ilość stosowanych środków uspokajających, długość pobytu w szpitalu, a co najważniejsze skróciło czas wentylacji mechanicznej. W badaniu tym wykazano, że przerywana sedacja podana w ciągu 24 godzin od wentylacji mechanicznej skróciła czas wentylacji o 24 godziny (p<0,001). Jednak, podobnie jak badania, które stanowiły podstawę tego projektu pilotażowego, w tym badaniu wystąpił pewien brak kontroli, a także mała liczebność próby. Co ważniejsze, w badaniu tym przeanalizowano tylko pacjentów w stanie krytycznym, u których często nie stosuje się rutynowo dużych dawek narkotyków. U pacjentów chirurgicznych często stosuje się narkotyki jednocześnie ze środkiem uspokajającym w celu uzyskania przeciwlękowego i kontroli bólu podczas wentylacji.

Badacze wykazali już w małej kohorcie, że stosowanie protokołu przerywanej sedacji nie tylko nie jest gorsze, ale znacznie skraca czas wentylacji mechanicznej u pacjentów intensywnej terapii medycznej. Badacze postawili hipotezę, że przerywane podawanie zarówno leków uspokajających, jak i narkotycznych skróci czas wentylacji mechanicznej w wielu populacjach pacjentów w stanie krytycznym wymagających wentylacji.

Zamiar:

To prospektywne, randomizowane badanie kohortowe ma na celu porównanie ciągłych infuzji z przerywanymi bolusami środków uspokajających (tj. opioidy, benzodiazepiny) i środki odurzające (tj. fentanyl, dilaudid) do sedacji i kontroli bólu u pacjentów wentylowanych mechanicznie na oddziale urazowym i oddziale intensywnej terapii neurologicznej (STU, NCC).

Pierwszorzędowym mierzonym punktem końcowym będzie liczba godzin wentylacji mechanicznej. Drugorzędowe punkty końcowe będą obejmowały długość pobytu na OIOM, długość całkowitego pobytu w szpitalu, łączną ilość środków uspokajających stosowanych dziennie oraz czas w zakresie docelowych poziomów sedacji.

Metody:

W instytucji badacza istnieją dwa oddziały intensywnej terapii, które służą większości krytycznie chorych pacjentów chirurgicznych, urazowych i nerwowo-naczyniowych (oddział urazów chirurgicznych i oddział intensywnej terapii neurologicznej). Te dwie jednostki działają w tandemie, a ich populacje pacjentów są rozmieszczone w obu jednostkach (zwanych dalej OIT). Pacjenci wymagający wentylacji mechanicznej zostaną losowo przydzieleni do ramienia kontrolnego lub ramienia badania. Zostaną zebrane następujące dane demograficzne: wiek pacjenta, płeć, rasa, wskazanie do wentylacji mechanicznej, wynik APACHE II, stopień ciężkości urazu (jeśli pacjent jest pacjentem urazowym) oraz stężenie kreatyniny w surowicy. Wszystkie dane będą rejestrowane bez identyfikatorów pacjentów, aby zachować poufność. Konkretne metody opisano szczegółowo poniżej.

Projekt badania: S.A.T.I.R.E. będzie dwuletnim, randomizowanym badaniem kontrolnym przeprowadzonym na zaintubowanych pacjentach na OIOM-ie (pacjenci po zabiegach chirurgicznych i nerwowo-naczyniowych). Grupa kontrolna będzie składała się z zaintubowanych pacjentów, u których nastąpi sedacja i kontrola bólu zgodnie z aktualną praktyką: ciągłe wlewy środka odurzającego i uspokajającego. Grupa badana będzie składać się z zaintubowanych pacjentów, którzy zostaną uspokojeni i otrzymają kontrolę bólu z eksperymentalnym czasem dawkowania: dawkowanie w bolusie co 1 godzinę, podawane w sposób przesuwanej skali. Docelowe poziomy sedacji i kontroli bólu nie będą się różnić w obu grupach badania. Przy przyjęciu na OIT rezydent chirurgiczny dyżurny (zwany dalej rezydentem OIT) ma obowiązek dokonać oceny pacjenta. W tym czasie, jeśli pacjent jest zaintubowany i nie spełnia kryteriów wykluczenia, rezydent OIOM losowo przydzieli pacjenta do ramienia kontrolnego badania lub do ramienia próbnego badania, jak opisano poniżej. Mieszkańcy OIT będą korzystać z wyznaczonych zestawów zleceń z określonymi protokołami dla każdej części badania, które opisano bardziej szczegółowo poniżej. Każdego dnia w tygodniu farmaceuta kliniczny będzie rejestrował dane demograficzne pacjenta (wiek, płeć, rasa, wskazanie do wentylacji mechanicznej, stężenie kreatyniny w surowicy, APACHE II, stopień ciężkości urazu w przypadku urazu) i numer MRN, a także czas intubacji i czas ekstubacji, jeśli dotyczy. W weekend rezydent OIOM będzie rejestrował nowych pacjentów włączonych do badania (tylko MRN); w poniedziałek badacze lub farmaceuta kliniczny dokonają przeglądu danych z weekendu i retrospektywnie zarejestrują dane demograficzne, czas intubacji i czas ekstubacji pacjentów przyjętych na OIOM w weekend. Zbieranie danych w ten poniedziałek zostanie przydzielone śledczym według rotacyjnego tygodniowego harmonogramu. Dane będą gromadzone przez około dwa lata; dane zbiorcze będą analizowane co sześć miesięcy.

Randomizacja: Pacjenci zostaną przydzieleni losowo po przyjęciu na OIOM na podstawie roku urodzenia. Pacjenci z rokiem urodzenia kończącym się liczbą parzystą zostaną losowo przydzieleni do ramienia kontrolnego, a pacjenci z rokiem urodzenia zakończonym liczbą nieparzystą zostaną losowo przydzieleni do ramienia badania. Ta randomizacja nastąpi podczas składania wstępnych zamówień na środki uspokajające/przeciwbólowe i zostanie przeprowadzona za pomocą zestawu zamówień z dwiema początkowymi opcjami (parzysty rok urodzenia vs. nieparzysty rok urodzenia), które otworzą się, aby mieć zamówienia podrzędne zawierające leki dawkowane w odpowiednio w sposób ciągły lub przerywany.

Badane leki: Ramiona kontrolne i próbne będą stosować te same leki. Zostaną one zamówione przy użyciu określonego zestawu zamówień wyszczególnionego poniżej. Uczestnicy badania będą codziennie oceniani przez rezydenta, oddział intensywnej opieki chirurgicznej i farmaceutę klinicznego (tylko w dni powszednie w przypadku farmacji klinicznej) pod kątem stosowności i dostosowania do specyficznych wymagań pacjenta.

Jeśli rok urodzenia pacjenta kończy się liczbą parzystą, zestaw zamówień otworzy ramię kontrolne. Tutaj rezydent OIT będzie mógł zamówić ciągły wlew midazolamu korzystając z dotychczasowych zleceń oraz wlew fentanylu. Kolejność infuzji midazolamu jest standardowo podawana w dawce 1 mg/h i dostosowywana do RASS -1. Zlecenie to można znaleźć w punkcie „MIDAZOLAM Infuzja 50 mg/50 ml 0,9% chlorku sodu”. Fentanyl jest standardowo podawany w dawce 25 mcg/godz. i będzie miareczkowany do CPOT w celu kontroli bólu zgodnie z protokołem pielęgniarskim. Zamówienie to można znaleźć w sekcji „Zestaw zamówień na infuzję fentanylu”. Różni się to nieco od obecnej praktyki z dodaniem skali CPOT, ponieważ poprzednio pielęgniarki miareczkowały zarówno środek uspokajający, jak i narkotyczny do RASS, a teraz fentanyl będzie miareczkowany specjalnie do bólu; jest to jednak zmiana wprowadzana w całym szpitalu i będzie obecną praktyką w placówce w czasie badania lub wkrótce po rozpoczęciu badania. Ponadto, obecna praktyka pielęgniarek polega na podawaniu infuzji i miareczkowaniu RASS według własnego uznania poprzez zwiększanie/zmniejszanie szybkości, bolus/wpychanie dodatkowego leku lub jedno i drugie. Aby ustandaryzować śledzenie dawek leków, stworzono również w razie potrzeby kolejność, która może być stosowana w połączeniu z kolejnością infuzji w celu wspierania tej praktyki i dokładnego rejestrowania leków podawanych w grupie kontrolnej. Pacjenci przyjmowani na OIOM z ciągłym wlewem propofolu zostaną przestawieni na wlew midazolamu lub protokół przerywany w ciągu 24 godzin lub zostaną wykluczeni z badania. W dni powszednie będzie to wykonywane przez farmaceutę klinicznego; w weekendy będzie to wykonywane przez rezydenta OIT. Jeśli pacjent musi zostać wyłączony z protokołu midazolamu, zostanie wykluczony z badania.

Jeśli rok urodzenia pacjenta kończy się liczbą nieparzystą, zestaw zamówień otworzy grupę próbną. Tutaj rezydent OIT będzie mógł zamawiać midazolam i fentanyl w ruchomej skali. Dawki będą rozpoczynać się od takich samych dawek jak leki infuzyjne; dla midazolamu 1 mg/h, dla fentanylu 25 μg/h i miareczkowany do docelowego RASS -1 lub CPOT = 0. Dawkowanie można zmodyfikować ze względu na klirens kreatyniny, hemodynamikę i brak opiatów.

Protokół pielęgniarski: Protokół pielęgniarski dotyczący dostosowywania sedacji do RASS i bólu do CPOT został przyjęty instytucjonalnie. Poziomy RASS i CPOT pacjenta są sprawdzane co godzinę.

Analiza statystyczna: dane demograficzne będą przedstawiane jako średnie zagregowane; jeśli zostanie osiągnięta większa niż przewidywana wielkość próby, przeprowadzimy również analizę podrzędną poszczególnych grup (tj. uraz vs. pacjenci chirurgii ogólnej vs. pacjenci z nerwowo-naczyniowymi itp.). Punkty końcowe zostaną podane jako średnie z 95% przedziałem ufności i zostaną poddane standardowym testom istotności (przy użyciu α i β, które wynoszą odpowiednio 0,05 i 0,20). Kontynuacja włączenia: Każdy pacjent będzie codziennie oceniany przez lekarza prowadzącego oddział intensywnej opieki chirurgicznej, rezydenta i farmaceutę w celu określenia stosowności schematu sedacji. Jeśli pacjent nadal wymaga znacznych dodatkowych środków uspokajających lub narkotycznych poza wcześniej ustalonym protokołem, pacjent może zostać wycofany z badania i przełączony na ciągłą infuzję według uznania lekarza prowadzącego w porozumieniu z farmaceutą klinicznym. Ponadto dostępne będzie całodobowe wsparcie dla pielęgniarek i pensjonariuszy w celu zapewnienia optymalnych, przerywanych dawek. W dowolnym momencie lekarz prowadzący intensywnej terapii może usunąć pacjenta z badania według własnego uznania z dowolnego powodu, jeśli jest to wymagane.