Tempo de administração da sedação: a dosagem intermitente reduz o tempo até a extubação (SATIRE)

Fundo:

A sedação é um componente significativo no tratamento abrangente de um paciente gravemente enfermo. A presença de ansiedade e dor muitas vezes pode não ser expressa, particularmente em pacientes sob ventilação mecânica. Os opioides são usados ​​principalmente para o tratamento da dor aguda e agentes sedativos (i.e. benzodiazepínicos, propofol) são usados ​​para obter sedação. A sedação é necessária em pacientes ventilados mecanicamente, mas a estratégia ideal para seu manejo não é clara. Interrupções diárias de sedação intravenosa (IV) contínua (ou seja, feriado de sedação) demonstraram resultar em menor tempo de permanência em ventilação mecânica e unidade de terapia intensiva (UTI). No entanto, os agentes sedativos têm o potencial de se acumular apesar das interrupções diárias, levando à redistribuição do fármaco dos tecidos para a circulação. Isso pode retardar a recuperação do estado mental e causar agitação abrupta, apesar da diminuição ou interrupção dos sedativos. Portanto, as férias diárias de sedação nem sempre resultam em pacientes acordados e comunicativos. O manejo ideal da sedação é necessário para evitar o acúmulo da droga e prevenir o delirium induzido pela sedação.

De acordo com as diretrizes sobre o uso sustentado de sedativos e analgésicos no adulto gravemente enfermo, publicadas pela Society of Critical Care Medicine, a manutenção da sedação com doses intermitentes ou "conforme necessário" de diazepam, lorazepam ou midazolam pode ser adequada para realizar objetivo da sedação. As infusões contínuas devem ser usadas com cautela devido ao acúmulo do medicamento original e à sedação excessiva inadvertida.

Existem dois ensaios clínicos principais que estudaram o uso de sedação contínua em comparação com a sedação intermitente no ambiente de terapia intensiva. Em um estudo, um estudo prospectivo, randomizado, multicêntrico e aberto comparou lorazepam IV intermitente com midazolam em infusão contínua. Os investigadores concluíram que o lorazepam intermitente e o midazolam contínuo apresentaram níveis semelhantes de sedação e ansiólise medidos por dados hemodinâmicos e laboratoriais objetivos, juntamente com os sistemas de pontuação do paciente e da enfermeira. No entanto, foi determinado que doses mais altas de midazolam em infusão contínua eram necessárias para obter sedação e ansiólise adequadas. Em outro estudo de coorte prospectivo, os pacientes ventilados mecanicamente receberam doses contínuas ou intermitentes de sedação usando uma escala de Ramsay de 3. Os pacientes do grupo intermitente precisaram de menos horas de ventilação mecânica em comparação com o grupo de sedação IV contínua, p<0,001. Os autores deste estudo concluíram que a sedação contínua pode estar associada ao prolongamento da ventilação mecânica. Esses dois ensaios clínicos concluem que o uso de sedação intermitente pode proporcionar benefício adicional aos pacientes sedados ao diminuir os dias em ventilação mecânica e doses cumulativas de agentes sedativos.

Usando esses estudos como ponto de partida, os pesquisadores conduziram um estudo piloto prospectivo demonstrando que o uso de sedação intermitente em pacientes de unidades de terapia intensiva diminuiu significativamente a quantidade de sedativos usados, o tempo de permanência no hospital e, mais importante, reduziu a duração da ventilação mecânica. Neste estudo foi demonstrado que a sedação intermitente administrada dentro de vinte e quatro horas de ventilação mecânica reduziu o tempo de ventilação em vinte e quatro horas (p<0,001). No entanto, muito parecido com os estudos que formaram a base deste piloto, este estudo sofreu de alguma falta de controle, bem como pequeno tamanho da amostra. Mais importante, este estudo analisou apenas pacientes gravemente doentes nos quais grandes doses de narcóticos muitas vezes não são empregadas rotineiramente. Em pacientes cirúrgicos, os narcóticos são frequentemente usados ​​concomitantemente com um sedativo para obter ansiólise e controle da dor durante a ventilação.

Os investigadores já demonstraram em uma pequena coorte que o uso do protocolo de sedação intermitente não é apenas não inferior, mas reduz significativamente o tempo de ventilação mecânica em pacientes de terapia intensiva médica. Os investigadores levantam a hipótese de que uma administração intermitente de medicamentos sedativos e narcóticos reduzirá o tempo de ventilação mecânica em várias populações de pacientes gravemente doentes que requerem ventilação.

Propósito:

Este estudo de coorte prospectivo e randomizado foi projetado para comparar infusões contínuas com bolus intermitentes de agentes sedativos (ou seja, opioides, benzodiazepínicos) e agentes narcóticos (i.e. fentanil, dilaudid) para sedação e controle da dor em pacientes ventilados mecanicamente na unidade de trauma cirúrgico e na unidade de terapia intensiva neurológica (STU, NCC).

O ponto final primário medido será o número de horas em ventilação mecânica. Os desfechos secundários incluirão o tempo de internação na UTI, o tempo total de internação hospitalar, a quantidade cumulativa de agentes sedativos usados ​​por dia e o tempo dentro dos níveis de sedação alvo.

Métodos:

Na instituição dos investigadores, existem duas unidades de terapia intensiva que atendem a maioria dos pacientes críticos cirúrgicos, traumáticos e neurovasculares (a unidade de trauma cirúrgico e a unidade de terapia intensiva neurológica). Essas duas unidades trabalham em conjunto e suas populações de pacientes são distribuídas por ambas as unidades (doravante denominadas UTI). Os pacientes que necessitam de ventilação mecânica serão randomizados em um braço de controle ou braço experimental do estudo. Serão coletados os seguintes dados demográficos: idade do paciente, sexo, raça, indicação de ventilação mecânica, escore APACHE II, escore de gravidade da lesão (se o paciente for traumatizado) e creatinina sérica. Todos os dados serão registrados sem identificadores de pacientes para manter a confidencialidade. Métodos específicos são detalhados abaixo.

Projeto de Estudo: O S.A.T.I.R.E. será um estudo de controle randomizado de dois anos realizado em pacientes intubados na UTI (pacientes cirúrgicos e neurovasculares). O grupo controle consistirá de pacientes intubados que serão sedados e receberão controle da dor com o uso da prática atual: infusões contínuas de um narcótico e sedativo. O grupo experimental consistirá em pacientes intubados que serão sedados e receberão controle da dor com um tempo de dosagem investigativo: dosagem em bolus Q1 hora administrada em uma escala móvel. Os níveis-alvo de sedação e controle da dor não serão diferentes entre os dois braços do estudo. Após a admissão na UTI, o residente cirúrgico de plantão (doravante referido como residente da UTI) deve avaliar o paciente. Durante esse tempo, se o paciente estiver intubado e não se enquadrar nos critérios de exclusão, o residente da UTI irá atribuir o paciente ao braço de controle do estudo ou ao braço de teste do estudo aleatoriamente, conforme descrito abaixo. Os residentes da UTI usarão conjuntos de pedidos designados com protocolos específicos para cada braço do estudo, descritos em mais detalhes abaixo. Todos os dias durante a semana, o farmacêutico clínico da equipe registrará os dados demográficos do paciente (idade, sexo, raça, indicação de ventilação mecânica, creatinina sérica, APACHE II, pontuação de gravidade da lesão em caso de trauma) e NMR#, bem como tempo de intubação e tempo de extubação, se aplicável. Durante o final de semana, o residente da UTI registrará novos pacientes incluídos no estudo (somente MRN); na segunda-feira, os investigadores ou o farmacêutico clínico revisarão os dados do fim de semana e registrarão retrospectivamente dados demográficos, tempo de intubação e tempo de extubação de pacientes internados na UTI durante o fim de semana. A coleta de dados nesta segunda-feira será atribuída aos investigadores em uma programação semanal rotativa. Os dados serão coletados por aproximadamente dois anos; os dados agregados serão analisados ​​a cada seis meses.

Randomização: Os pacientes serão randomizados na admissão à UTI com base no ano de nascimento. Pacientes com ano de nascimento terminando em número par serão randomizados para o braço de controle e pacientes com ano de nascimento terminando em número ímpar serão randomizados para o braço experimental. Essa randomização ocorrerá durante a colocação dos pedidos iniciais de sedação/medicação para dor e será feita por meio de um conjunto de pedidos com duas opções iniciais (ano de nascimento par vs. ano de nascimento ímpar) que se abrirá para ter subordens contendo os medicamentos dosados ​​em de forma contínua ou intermitente, respectivamente.

Medicamentos do estudo: Os braços de controle e teste usarão os mesmos medicamentos. Estes serão ordenados usando um conjunto de ordem especificado detalhado abaixo. Os participantes do estudo serão avaliados diariamente pelo residente, atendente de cuidados intensivos cirúrgicos e farmacêutico clínico (dias da semana apenas para farmácia clínica) quanto à adequação e ajuste para os requisitos específicos do paciente.

Se o ano de nascimento do paciente terminar em número par, o conjunto de pedidos abrirá o braço de controle. Aqui, o residente da UTI poderá solicitar uma infusão contínua de midazolam usando os pedidos existentes e uma infusão de fentanil. A ordem de infusão de midazolam é dosada de forma padrão a 1 mg/h e titulada para RASS -1. Esta ordem pode ser encontrada em "Infusão de MIDAZOLAM 50 mg/50 mL cloreto de sódio a 0,9%". O fentanil é dosado de forma padrão a 25 mcg/h e será titulado para o CPOT para controle da dor de acordo com o protocolo de enfermagem. Este pedido pode ser encontrado em "Conjunto de Pedidos de Infusão de Fentanil". Isso difere ligeiramente da prática atual com a adição da escala CPOT em que anteriormente a enfermagem tinha titulado sedativo e narcótico para RASS e agora o fentanil será titulado especificamente para dor; no entanto, esta é uma mudança que está sendo adotada em todo o hospital e será a prática corrente para a instituição no momento do estudo ou logo após o lançamento do estudo. Além disso, a prática atual é que a enfermagem administre infusões e titule para RASS a seu critério, aumentando/diminuindo a taxa, bolus/injeção de medicação adicional ou ambos. Para padronizar o rastreamento das doses de medicamentos, também foi criado um pedido conforme necessário para ser usado em conjunto com o pedido de infusão para apoiar essa prática e capturar com precisão o medicamento administrado no braço de controle. Os pacientes internados na UTI em infusão contínua de propofol serão convertidos para infusão de midazolam ou protocolo intermitente em até vinte e quatro horas ou serão excluídos do estudo. Durante a semana será realizada pelo farmacêutico clínico; nos finais de semana, será realizada pelo residente da UTI. Se um paciente precisar ser retirado de um protocolo de midazolam, ele será excluído do estudo.

Se o ano de nascimento do paciente terminar em número ímpar, a ordem definida abrirá o braço de teste. Aqui, o residente da UTI poderá solicitar midazolam e fentanil em escala móvel. As doses serão iniciadas nas mesmas doses dos medicamentos de infusão; para midazolam 1 mg/h, para fentanil 25 mcg/h e titulado para alvo RASS -1 ou CPOT = 0. A dosagem pode ser modificada para depuração de creatinina, hemodinâmica e naivety de opiáceos.

Protocolo de Enfermagem: O protocolo de enfermagem para titulação da sedação para RASS e da dor para CPOT foi adotado institucionalmente. Os níveis de RASS do paciente e os níveis de CPOT são verificados a cada hora.

Análise Estatística: Os dados demográficos serão relatados como meios agregados; se for alcançado um tamanho de amostra maior do que o previsto, também realizaremos uma subanálise de grupos individuais (ou seja, trauma vs. pacientes cirúrgicos gerais vs. pacientes neurovasculares, etc.). Os pontos finais serão relatados em médias com um intervalo de confiança de 95% e passarão por testes de significância padrão (usando α e β que são 0,05 e 0,20, respectivamente). Inclusão Contínua: Cada paciente será avaliado diariamente por um atendente de cuidados intensivos cirúrgicos, residente e farmacêutico para determinar a adequação de seu regime de sedação. Se um paciente continuar a necessitar de sedativo ou narcótico adicional significativo fora do protocolo pré-estabelecido, o paciente poderá ser retirado do estudo e transferido para uma infusão contínua a critério do médico assistente em conjunto com o farmacêutico clínico. Além disso, um serviço de plantão 24 horas por dia para enfermeiros e residentes estará disponível para fornecer doses ótimas e intermitentes. A qualquer momento, o médico intensivista responsável pode remover um paciente do estudo, a seu critério, por qualquer motivo, caso seja necessário.