アカラシアの治療のための経口内視鏡下筋切開術 POEM における前方配向と後方配向

アカラシアは、最も研究されている食道運動障害の 1 つです。 アカラシアの病因は、自己免疫、神経変性、またはウイルス免疫です。 アカラシアは、食道体の筋間神経叢および下部食道括約筋 (LES) の神経節細胞の変性の結果です。 炎症プロセスの最終結果は、抑制性神経伝達物質である亜酸化窒素と血管作動性腸管ペプチドの喪失であり、興奮性ニューロンと抑制性ニューロンの間の不均衡を引き起こします。 これにより、下部食道括約筋 (LES) が弛緩しなくなり、食道体の蠕動運動に関連して、嚥下困難、食物および液体うっ滞が生じます。未消化の食物、体液、唾液の逆流;そして減量。 アカラシアは不治の病であり、治療は食液と唾液が胃に流れ込むように下部食道括約筋を弛緩させることにのみ焦点を当てています。 西側世界では、人口 100,000 人あたり 10 例の推定有病率と、人口 100,000 人あたり 1 ～ 3 例の発生率があります。

アカラシア治療の装備には、カルシウムチャネル遮断薬、亜硝酸塩、ホスホジエステラーゼ阻害剤（シルデナフィル）、抗コリン薬、およびベータアドレナリン作動薬を使用した薬理学的管理が含まれます。扁平円柱接合部のすぐ上にボツリヌス毒素を注射する内視鏡検査、または下部食道括約筋の空気圧バルーン拡張。ヘラー筋切開術、腹腔鏡下ヘラー筋切開術、経口内視鏡下筋切開術 (POEM) を開きます。 経口内視鏡下筋切開術 (POEM) は、アカラシア治療の装備における最新の革新的な治療法です。 経口内視鏡下筋切開術 (POEM) は、アカラシアの治療のためのヘラー筋切開術への自然開口部経管内視鏡手術 (NOTES) アプローチです。 2008 年に、POEM は、日本の井上治宏によって初めてヒト被験者で成功裏に実施されました。 POEM は、文書化された術後合併症なしで 36 歳の患者に実施されました。 2009 年、Winthrop University Hospital (WUH) の Stavros Stavropoulos 氏は、日本国外で初めて経口内視鏡的筋層切開術 (POEM) を実施しました。 POEM は、42 歳の男性に実施され、術後合併症は記録されていません。 被験者は、客観的なマノメトリーおよびバリウム食道像の所見が著しく改善されました。主観的嚥下障害スコアの改善。 その結果、日本、中国、および米国全体で行われる POEM 手順の量が急速に増加しています。 Winthrop University Hospital の Stavropoulos は、米国で最も多くの 1 人のオペレーターを抱えています。 POEM のパフォーマンスは、世界中のさまざまなセンターが技術のバリエーションを実行しているため、まだ進化しています。

International Per Oral Endoscopic Myotomy Survey (IPOEMS) は、評価と研究のための Natural Orifice Surgery Consortium (NOSCAR) の 2012 年 7 月の年次総会で、Stavropoulos と Savides によって実施されました。 この調査は、当時の POEM 文献の不足に対処するために実施されました。 IPOEM は、世界中の POEM の状況の「スナップショット」を提供しました。 この調査には、アジアの 5 か所、北米の 7 か所、ヨーロッパの 4 か所の専門センターが含まれ、2012 年 7 月までに合計 841 件の POEM 手順が実施されました。 当時、ほとんどのセンター (14 か所) が右前筋切開術 (2 時の方向) を実施しており、後外側筋切開術 (5 時の方向) を行っていたセンターはごくわずかであり、最も前方を表す 12 時の通常の内視鏡規則を使用して決定されました。管腔内ビューでの食道の側面。

人間の食道は、複数の筋肉、神経、血管、およびリンパ成分を含む複雑な構造です。 迷走神経の枝と交感神経幹の内臓枝は、食道神経叢に神経線維を提供します。 迷走神経は、節前副交感神経線維と求心性線維の 2 種類の線維を食道神経叢に送ります。 食道神経叢内のこれらの迷走神経線維は再形成されて、前迷走神経幹 (左迷走神経) と後迷走神経幹 (右迷走神経) になります。 迷走神経幹の前方および後方という用語は、食道に関連して使用されます。 交感神経幹の内臓枝は、交感神経節後線維と求心性線維の 2 種類の線維を食道神経叢に送ります。 交感神経幹に由来する求心性繊維は、主に痛みに関与しています。 アカラシアの治療における食道の重要な解剖学的構成要素は、下部食道括約筋です。 一般的な規則に従って、LES ポイントの最も前方のポイントは 12 時の位置として割り当てられます。 強力な斜めのスリング繊維コンポーネントは、後外側壁の 7 時の位置を中心としており、それぞれ 11 時と 5 時の位置で前壁と後壁を覆っています。 より弱い円形クラスプ ファイバー コンポーネントの位置は、2 時から 3 時の中央にあります。 筋切開術を実行するための最適な向きを調査するという問題は、POEM に固有のものです。 オープン ヘラー筋切開術と腹腔鏡下ヘラー筋切開術は、食道の前面に限定されます。 筋切開の向きは、左気管支、左心房、および脊椎の解剖学的位置によって制約されます。 前方向は、左気管支および左心房の 10 時～11 時および 12 時～1 時の位置にそれぞれ従属して、1 時～2 時の位置に強制されます。 後向きは、8 時から 9 時の位置にある脊椎の位置に続いて、4 時から 5 時の位置に強制されます。スリング繊維はヒスの角度を維持し、重要な逆流防止バリアです。 . Stavropoulos らは、2016 年 5 月の Digestive Disease Week で、284 人の POEM 被験者の単一オペレーター シリーズについて報告しました。 POEM 手術後に麻薬を必要とする被験者の数に統計的な差が見られました 前筋切開術を受けた被験者は、POEM 手術後に麻酔薬を必要とする可能性が、後部筋切開術を受けた被験者よりも低く、それぞれ 35% 対 53% でした (p=0.007)。 .

今日まで、周術期の痛み、処置期間、粘膜切除術の発生率、カプノ腹膜、および胃腸逆流症 (GERD) の術後後遺症を分析する、POEM における前筋切開術と後筋切開術を比較する前向きランダム化比較研究は実施されていません。