Elülső orientáció vs hátsó tájékozódás az orális endoszkópos myotomiás költeményben az achalasia kezelésére

Az achalasia az egyik legtöbbet vizsgált nyelőcső-motilitási rendellenesség. Az Achalasia etiológiája autoimmun, neurodegeneratív vagy vírusos immunrendszer. Az achalasia a nyelőcsőtest myentericus plexusában és az alsó nyelőcső-záróizomban (LES) a ganglionsejtek degenerációjának következménye. A gyulladásos folyamat végeredménye a gátló neurotranszmitterek, a dinitrogén-oxid és a vazoaktív intestinalis peptid elvesztése, ami egyensúlyhiányt okoz a serkentő és gátló neuronok között. Ez azt eredményezi, hogy az alsó nyelőcső-záróizom (LES) nem ellazul, és a nyelőcső testének aperisztalzisával jár, ami nyelési nehézséghez, táplálék- és folyadékpangáshoz vezet; az emésztetlen táplálék, a folyadék és a nyál regurgitációja; és fogyás. Az achalasia egy gyógyíthatatlan betegség, és a kezelések csak az alsó nyelőcső záróizom ellazítására irányulnak, hogy lehetővé tegyék a táplálékfolyadék és a nyál bejutását a gyomorba. A becsült prevalenciája 10 eset/100 000 populáció, incidenciája 1-3 eset/100 000 populáció évente a nyugati világban.

Az Achalasia kezelés fegyverzete magában foglalja a farmakológiai kezelést kalciumcsatorna-blokkolók, nitritek, foszfodiészteráz-gátló (szildenafil), antikolinerg szerek és béta-adrenerg agonisták alkalmazásával; endoszkópia botulinum toxin injekcióval közvetlenül a laphámcsomópont felett vagy az alsó nyelőcső záróizom pneumatikus ballonos tágítása; nyitott Heller myotomia, laparoszkópos Heller myotomia és Per Oral Endoscopic myotomia (POEM). A perorális endoszkópos myotomia (POEM) a legújabb innovatív kezelés az Achalasia kezelés fegyverzetében. A perorális endoszkópos myotomia (POEM) egy természetes szájnyílású transzluminális endoszkópos műtét (JEGYZETEK) a Heller-miotómiához az Achalasia kezelésére. A POEM-et 2008-ban Haruhiro Inoue adta elő először sikeresen humán témában Japánban. A POEM-et egy 36 éves betegen végezték, dokumentált posztoperatív szövődmények nélkül. 2009-ben Stavros Stavropoulos a Winthrop Egyetemi Kórházban (WUH) végrehajtotta az első orális endoszkópos myotomia (POEM) eljárást Japánon kívül. A POEM-et egy 42 éves férfin végezték, dokumentált posztoperatív szövődmények nélkül. Az alany jelentős javulást mutatott az objektív manometriás és bárium nyelőcsőleletekben; és a szubjektív dysphagia pontszámának javulása. Következésképpen Japánban, Kínában és az Egyesült Államokban egyre több POEM-eljárást hajtanak végre. A Winthrop Egyetemi Kórházban lévő Stavropoulos rendelkezik a legmagasabb egyoperátoros létszámmal az Egyesült Államokban. A POEM előadása még mindig fejlődésben van, a világ különböző központjaiban a technika variációit adják elő.

A Nemzetközi Orális Endoszkópos Myotomia Felmérést (IPOEMS) Stavropoulos és Savides végezte a Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research (NOSCAR) 2012. júliusi éves találkozóján. Ez a felmérés a POEM-irodalom akkori szűkösségére készült. Az IPOEM „pillanatképet” adott a POEM világméretű helyzetéről. A felmérésben 5 ázsiai, 7 észak-amerikai és 4 európai szakértői központ vett részt, összesen 841 POEM eljárással 2012 júliusáig. Abban az időben a legtöbb centrum (14) jobb elülső myotomiát (2 órás orientáció) hajtott végre, és csak néhány centrum végzett posterolaterális myotomiát (5 órás orientáció), amelyet a szokásos endoszkópos konvenció szerint határoztak meg, a 12 óra, ami a legelülsőbb. a nyelőcső aspektusa endoluminális nézetben.

Az emberi nyelőcső egy összetett szerkezet, amely több izomból, idegből, érrendszerből és nyirokrendszerből áll. A vagus ideg ágai és a szimpatikus törzs zsigeri ágai idegrostokkal látják el a nyelőcsőfonatot. A vagus ideg kétféle rostot szállít a nyelőcsőfonatba: preganglionális paraszimpatikus rostokat és afferens rostokat. Ezek a vagus rostok a nyelőcső plexusban átalakítják az elülső vagus törzset (bal vagus) és a hátsó vagus törzset (jobb vagus). A vagus törzsek elülső és hátsó kifejezéseit a nyelőcsővel kapcsolatban használjuk. A szimpatikus törzs zsigeri ágai kétféle rostot juttatnak a nyelőcsőfonatba: a szimpatikus posztganglionáris rostokat és az afferens rostokat. A fájdalommal elsősorban a szimpatikus törzsből származó afferens rostok érintettek. A nyelőcső kritikus anatómiai összetevője az Achalasia kezelésében az alsó nyelőcső záróizom. Az általános megegyezés szerint a LES pont legelülső pontja a 12 órás pozíció. Az erős ferde hevederszálas komponens 7 órakor a posterolaterális falon helyezkedik el, és 11 órakor az elülső és a hátsó falakra teker, 5 órakor. A gyengébb kör alakú kapcsos szálkomponens helye 2 és 3 óra között van középen. A myotómia elvégzéséhez szükséges optimális orientáció vizsgálatának kérdése a POEM egyedi jellemzője. A nyitott Heller myotomia és a laparoszkópos Heller myotomia a nyelőcső elülső oldalára korlátozódik. A myotomia orientációját korlátozza a bal hörgő, a bal pitvar és a gerinc anatómiai elhelyezkedése. Az elülső orientáció a bal hörgő és a bal pitvar helyeihez képest másodlagosan 10-11, illetve 12-1 óra között kényszerítve van az 1-2 óra pozíció között. A hátsó orientáció a 4 és 5 óra közötti pozíciók közé kényszerül, másodlagosan a 8 óra és 9 óra között elhelyezkedő gerinc elhelyezkedéséhez képest. A hevederszálak megtartják a His szögét, és jelentős antireflux gátat képeznek. . Stavropoulos és munkatársai egy 284 POEM alanyból álló egyetlen operátor sorozatról számoltak be az Emésztőrendszeri Betegségek hetén 2016 májusában. Statisztikai különbséget találtak a POEM-eljárás után kábítószert igénylő alanyok számában Az elülső myotomián átesett alanyoknál kisebb valószínűséggel volt szükség kábítószerre a POEM-eljárást követően, mint azoknál, akiknél hátsó myotomia volt, 35% versus 53% (p=0,007). .

A mai napig nem végeztek olyan prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatokat, amelyek az anterior és a posterior myotomia technikáját hasonlították volna össze a POEM-ben, amely a perioperatív fájdalmat, az eljárás időtartamát, a mucosotomia előfordulását, a capnoperitoneumot és a gastrointestinalis reflux betegség (GERD) posztoperatív következményeit elemezte volna.