Orientación anterior vs Orientación posterior en POEM de miotomía endoscópica per oral para el tratamiento de la acalasia

La acalasia es uno de los trastornos de la motilidad esofágica más estudiados. La etiología de la Acalasia es autoinmune, neurodegenerativa o inmune viral. La acalasia es una consecuencia de la degeneración de las células ganglionares en el plexo mientérico del cuerpo esofágico y el esfínter esofágico inferior (EEI). El resultado final del proceso inflamatorio es la pérdida de los neurotransmisores inhibidores óxido nitroso y péptido intestinal vasoactivo que provoca el desequilibrio entre las neuronas excitatorias e inhibidoras. Esto da como resultado que el esfínter esofágico inferior (EEI) no se relaje y se asocia con aperistalsis del cuerpo esofágico, lo que provoca dificultad para tragar, estasis de alimentos y líquidos; regurgitación de alimentos, líquidos y saliva no digeridos; y pérdida de peso. La acalasia es una enfermedad incurable y los tratamientos solo se centran en la relajación del esfínter esofágico inferior para permitir el paso de los alimentos y la saliva al estómago. Tiene una prevalencia estimada de 10 casos por 100.000 habitantes y una incidencia de 1-3 casos por 100.000 habitantes por año en el mundo occidental.

El armamento del tratamiento de la acalasia incluye el manejo farmacológico con el uso de bloqueadores de los canales de calcio, nitritos, inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil), anticolinérgicos y agonistas beta-adrenérgicos; endoscopia con inyecciones de toxina botulínica justo por encima de la unión escamocolumnar o dilatación con globo neumático del esfínter esofágico inferior; miotomía de Heller abierta, miotomía de Heller laparoscópica y miotomía endoscópica por vía oral (POEM). La miotomía endoscópica per oral (POEM) es el tratamiento innovador más reciente en el arsenal del tratamiento de la acalasia. La miotomía endoscópica por vía oral (POEM) es un enfoque de cirugía endoscópica transluminal por orificio natural (NOTES) para una miotomía de Heller para el tratamiento de la acalasia. En 2008, Haruhiro Inoue realizó con éxito por primera vez POEM en un sujeto humano en Japón. El POEM se realizó en un paciente de 36 años sin complicaciones postoperatorias documentadas. En 2009, Stavros Stavropoulos en el Hospital de la Universidad de Winthrop (WUH) realizó el primer procedimiento de miotomía endoscópica por vía oral (POEM) fuera de Japón. El POEM se realizó en un hombre de 42 años sin complicaciones postoperatorias documentadas. El sujeto tuvo una marcada mejoría en los hallazgos manométricos objetivos y del esofagograma con bario; y mejora en la puntuación subjetiva de disfagia. En consecuencia, ha habido un volumen cada vez mayor de procedimientos POEM realizados en Japón, China y en todo Estados Unidos. Stavropoulos en el Hospital de la Universidad de Winthrop tiene el volumen más alto de un solo operador en los Estados Unidos. La interpretación de POEM todavía está en evolución con varios centros alrededor del mundo realizando variaciones en la técnica.

Stavropoulos y Savides realizaron la Encuesta internacional de miotomía endoscópica peroral (IPOEMS) durante la reunión anual de julio de 2012 del Consorcio de cirugía de orificios naturales para evaluación e investigación (NOSCAR). Esta encuesta se realizó para abordar la escasez de literatura POEM en ese momento. IPOEM proporcionó una "instantánea" del estado de POEM en todo el mundo. La encuesta incluyó 5 centros expertos asiáticos, 7 norteamericanos y 4 europeos con un total combinado de 841 procedimientos POEM realizados hasta julio de 2012. En ese momento, la mayoría de los centros (14) realizaban la miotomía anterior derecha (orientación de las 2 en punto) con solo unos pocos centros que realizaban la miotomía posterolateral (orientación de las 5 en punto) determinada usando la convención endoscópica habitual de las 12 en punto que representa la posición más anterior. aspecto del esófago en la vista endoluminal.

El esófago en humanos es una estructura compleja con múltiples componentes musculares, nerviosos, vasculares y linfáticos. Las ramas del nervio vago y las ramas viscerales del tronco simpático proporcionan fibras nerviosas al plexo esofágico. El nervio vago entrega dos tipos de fibras al plexo esofágico: fibras parasimpáticas preganglionares y fibras aferentes. Estas fibras vagales en el plexo esofágico se reforman para formar el tronco vagal anterior (vago izquierdo) y el tronco vagal posterior (vago derecho). Los términos anterior y posterior para los troncos vagales se utilizan en relación con el esófago. Las ramas viscerales del tronco simpático entregan dos tipos de fibras al plexo esofágico: fibras posganglionares simpáticas y fibras aferentes. Las fibras aferentes que se originan en el tronco simpático están principalmente implicadas en el dolor. El componente anatómico crítico del esófago en el tratamiento de la acalasia es el esfínter esofágico inferior. Por convención común, el punto más anterior del punto LES se asigna como la posición de las 12 en punto. El fuerte componente de fibra del cabestrillo oblicuo se centra en las 7 en punto en la pared posterolateral y envuelve las paredes anterior y posterior en las 11 en punto y las 5 en punto, respectivamente. La ubicación del componente de fibra de gancho circular más débil está centrada entre las 2 y las 3 en punto. La cuestión de investigar la orientación óptima para realizar la miotomía es exclusiva de POEM. La miotomía abierta de Heller y la miotomía laparoscópica de Heller se limitan a la cara anterior del esófago. La orientación de la miotomía está limitada por las ubicaciones anatómicas del bronquio izquierdo, la aurícula izquierda y la columna vertebral. La orientación anterior es forzada entre la posición de la 1 en punto y las 2 en punto secundaria a las ubicaciones del bronquio izquierdo y la aurícula izquierda entre las 10 y las 11 en punto y las 12 y la 1 en punto, respectivamente. La orientación posterior es forzada entre las posiciones de las 4 en punto y las 5 en punto secundarias a la ubicación de la columna vertebral ubicada entre las posiciones de las 8 en punto y las 9 en punto. Las fibras del cabestrillo mantienen el ángulo de His y son una barrera antirreflujo significativa. . Stavropoulos et al, informaron sobre una serie de un solo operador de 284 sujetos POEM en la Semana de Enfermedades Digestivas en mayo de 2016. Se encontró una diferencia estadística en el número de sujetos que requirieron narcóticos después del procedimiento POEM. Los sujetos que tenían una miotomía anterior tenían menos probabilidades de necesitar narcóticos después del procedimiento POEM que aquellos sujetos que tenían una miotomía posterior, 35% versus 53% respectivamente (p=0.007) .

Hasta la fecha, no se han realizado estudios controlados aleatorios prospectivos que comparen la técnica de miotomía anterior versus posterior en POEM que analicen el dolor perioperatorio, la duración del procedimiento, la incidencia de mucosotomía, el capnoperitoneo y las secuelas posoperatorias de la enfermedad por reflujo gastrointestinal (ERGE).