Передняя ориентация по сравнению с задней ориентацией при пероральной эндоскопической миотомии POEM для лечения ахалазии

Ахалазия является одним из наиболее изученных нарушений моторики пищевода. Этиология ахалазии может быть аутоиммунной, нейродегенеративной или вирусной. Ахалазия является следствием дегенерации ганглиозных клеток мышечно-кишечного сплетения тела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Конечным результатом воспалительного процесса является потеря тормозных нейротрансмиттеров закиси азота и вазоактивного интестинального пептида, вызывающая дисбаланс между возбуждающими и тормозными нейронами. Это приводит к неспособности нижнего пищеводного сфинктера (НПС) расслабиться и связано с аперистальтикой тела пищевода, что приводит к затруднению глотания, застою пищи и жидкости; срыгивание непереваренной пищи, жидкости и слюны; и потеря веса. Ахалазия является неизлечимым заболеванием, и лечение направлено только на расслабление нижнего пищеводного сфинктера, чтобы обеспечить прохождение пищевой жидкости и слюны в желудок. По оценкам, распространенность составляет 10 случаев на 100 000 населения, а заболеваемость составляет 1-3 случая на 100 000 населения в год в западном мире.

Арсенал лечения ахалазии включает медикаментозное лечение с использованием блокаторов кальциевых каналов, нитритов, ингибиторов фосфодиэстеразы (силденафил), антихолинергических средств и агонистов бета-адренорецепторов; эндоскопия с использованием инъекций ботулинического токсина чуть выше чешуйчато-столбчатого перехода или пневматической баллонной дилатации нижнего пищеводного сфинктера; открытая миотомия по Геллеру, лапароскопическая миотомия по Геллеру и пероральная эндоскопическая миотомия (POEM). Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) является самым последним инновационным методом лечения ахалазии. Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) представляет собой транслюминальную эндоскопическую хирургию через естественные отверстия (NOTES) подход к миотомии по Геллеру для лечения ахалазии. В 2008 году Харухиро Иноуэ в Японии впервые успешно провел POEM на человеке. ПОЭМ выполнена пациенту 36 лет без документально подтвержденных послеоперационных осложнений. В 2009 году Ставрос Ставропулос из Университетской больницы Уинтропа (WUH) провел первую процедуру пероральной эндоскопической миотомии (POEM) за пределами Японии. ПОЭМ была выполнена 42-летнему мужчине без задокументированных послеоперационных осложнений. У субъекта было заметное улучшение объективных показателей манометрии и бариевой эзофаграмы; и улучшение субъективной оценки дисфагии. Следовательно, быстро растет объем процедур POEM, выполняемых в Японии, Китае и по всей территории Соединенных Штатов. Ставропулос в Университетской больнице Уинтропа имеет самый высокий объем операций с одним оператором в Соединенных Штатах. Исполнение POEM все еще находится в стадии развития, и различные центры по всему миру исполняют вариации техники.

Международное исследование пероральной эндоскопической миотомии (IPOEMS) было проведено Ставропулосом и Савидисом во время ежегодного собрания Консорциума хирургии естественных отверстий для оценки и исследований (NOSCAR) в июле 2012 года. Этот опрос был проведен для решения проблемы нехватки литературы по ПОЭМ в то время. IPOEM предоставил «моментальный снимок» статуса POEM во всем мире. В опросе приняли участие 5 азиатских, 7 североамериканских и 4 европейских экспертных центра, в которых к июлю 2012 года было проведено в общей сложности 841 процедура POEM. В то время в большинстве центров (14) выполнялась правая передняя миотомия (ориентация на 2 часа), и лишь в нескольких центрах выполнялась заднебоковая миотомия (ориентация на 5 часов), определяемая с использованием обычного эндоскопического соглашения о 12 часах, представляющих самую переднюю миотомию. вид пищевода в эндолюминальной проекции.

Пищевод у человека представляет собой сложную структуру с многочисленными мышцами, нервами, сосудистыми и лимфатическими компонентами. Ветви блуждающего нерва и висцеральные ветви симпатического ствола обеспечивают нервные волокна к пищеводному сплетению. Блуждающий нерв доставляет к пищеводному сплетению два типа волокон: преганглионарные парасимпатические волокна и афферентные волокна. Эти волокна блуждающего нерва в пищеводном сплетении формируют передний ствол блуждающего нерва (левый блуждающий нерв) и задний ствол блуждающего нерва (правый блуждающий нерв). Передний и задний термины для стволов блуждающего нерва используются в отношении пищевода. Висцеральные ветви симпатического ствола доставляют к пищеводному сплетению два типа волокон: симпатические постганглионарные волокна и афферентные волокна. Афферентные волокна, идущие от симпатического ствола, в первую очередь связаны с болью. Важнейшим анатомическим компонентом пищевода при лечении ахалазии является нижний пищеводный сфинктер. Согласно общепринятому соглашению, самая передняя точка точки LES назначается как положение на 12 часов. Компонент сильного косого волокна слинга центрируется на 7 часов на заднебоковой стенке и охватывает переднюю и заднюю стенки на 11 и 5 часов соответственно. Расположение более слабого компонента волокна круглого зажима находится в центре от 2 до 3 часов. Вопрос исследования оптимальной ориентации для выполнения миотомии уникален для POEM. Открытая миотомия по Геллеру и лапароскопическая миотомия по Геллеру ограничиваются передней частью пищевода. Ориентация миотомии ограничена анатомическим расположением левого бронха, левого предсердия и позвоночника. Передняя ориентация вынуждена между положением 1-2 часа, вторичным по отношению к расположению левого бронха и левого предсердия между 10-11 часами и 12-12 часами соответственно. Задняя ориентация вынуждена между положениями 4-5 часов, вторичной по отношению к расположению позвоночника, расположенного между 8-9 часами. Волокна перемычки поддерживают угол Гиса и являются значительным антирефлюксным барьером. . Stavropoulos et al. сообщили о серии исследований одного оператора из 284 субъектов POEM на Неделе болезней пищеварительного тракта в мае 2016 года. Статистическая разница была обнаружена в количестве субъектов, нуждающихся в наркотических средствах после процедуры POEM. Субъекты, у которых была передняя миотомия, реже нуждались в наркотических средствах после процедуры POEM, чем те, у которых была задняя миотомия, 35% против 53% соответственно (p = 0,007) .

На сегодняшний день не проводилось проспективных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих технику передней и задней миотомии при ПОЭМ, анализирующих периоперационную боль, продолжительность процедуры, частоту мукозотомии, капноперитонеума и послеоперационные последствия гастроинтестинальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).