Etusuuntaus vs posteriorinen suuntaus suun endoskooppisessa myotomiassa POEM akalasian hoitoon

Akalasia on yksi tutkituimmista ruokatorven motiliteettihäiriöistä. Akhalasian etiologia on autoimmuuni-, neurodegeneratiivinen tai virusimmuuni. Akalasia on seuraus gangliosolujen rappeutumisesta ruokatorven rungon myenteerisessä plexuksessa ja alemman ruokatorven sulkijalihaksen (LES) sisällä. Tulehdusprosessin lopputuloksena on inhiboivien välittäjäaineiden, typpioksiduulioksidin ja vasoaktiivisten suolistopeptidien häviäminen, mikä aiheuttaa epätasapainon eksitatiivisten ja inhiboivien hermosolujen välillä. Tämä johtaa alemman ruokatorven sulkijalihaksen (LES) rentoutumisen epäonnistumiseen ja siihen liittyy ruokatorven rungon aperistaltiikka, mikä johtaa nielemisvaikeuksiin, ruoan ja nesteen pysähtymiseen; sulamattomien ruokien, nesteen ja syljen regurgitaatio; ja laihtuminen. Akalasia on parantumaton sairaus, ja hoidot keskittyvät vain ruokatorven alemman sulkijalihaksen rentoutumiseen, jotta ruokaneste ja sylki pääsisivät vatsaan. Sen arvioitu esiintyvyys on 10 tapausta 100 000 väestöä kohden ja ilmaantuvuus 1-3 tapausta 100 000 väestöä kohden länsimaissa.

Achalasia-hoidon armamentarium sisältää farmakologisen hoidon käyttämällä kalsiumkanavasalpaajia, nitriittejä, fosfodiesteraasi-inhibiittoria (sildenafiilia), antikolinergisiä aineita ja beeta-adrenergisiä agonisteja; endoskopia käyttäen botuliinitoksiini-injektioita juuri levyepiteeliliitoksen yläpuolella tai alemman ruokatorven sulkijalihaksen pneumaattista ilmapallolaajennusta; avoin Heller Myotomy, laparoskooppinen Heller Myotomy ja Per Oral Endoscopic myotomy (POEM). Peroraalinen endoskooppinen myotomia (POEM) on uusin innovatiivinen hoito Achalasia-hoidon armamentariumissa. Peroraalinen endoskooppinen myotomia (POEM) on luonnollisen aukon transluminaalinen endoskooppinen leikkaus (NOTES) lähestymistapa Heller-myotomiaan Akalasian hoitoon. Vuonna 2008 Haruhiro Inoue esitti POEMin ensimmäisen kerran menestyksekkäästi ihmisaiheessa Japanissa. POEM suoritettiin 36-vuotiaalle potilaalle ilman dokumentoituja postoperatiivisia komplikaatioita. Vuonna 2009 Stavros Stavropoulos Winthropin yliopistollisessa sairaalassa (WUH) suoritti ensimmäisen peroraalisen endoskooppisen myotomia (POEM) -toimenpiteen Japanin ulkopuolella. POEM suoritettiin 42-vuotiaalle miehelle ilman dokumentoituja postoperatiivisia komplikaatioita. Koehenkilöllä oli selvää parannusta objektiivisissa manometrisissa ja bariumesophagrammissa; ja subjektiivisen dysfagian pistemäärän paraneminen. Tämän seurauksena Japanissa, Kiinassa ja kaikkialla Yhdysvalloissa suoritettujen POEM-toimenpiteiden määrä on lisääntynyt nopeasti. Winthropin yliopistosairaalan Stavropoulosilla on Yhdysvaltojen suurin yksittäinen operaattori. POEM:n suorituskyky on edelleen kehitysvaiheessa, ja useat keskukset ympäri maailmaa esittävät muunnelmia tekniikasta.

Stavropoulos ja Savides suorittivat kansainvälisen per Oral Endoscopic Myotomy Surveyn (IPOEMS) Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Researchin (NOSCAR) vuosikokouksen aikana heinäkuussa 2012. Tämä kysely tehtiin POEM-kirjallisuuden silloisen niukkuuden käsittelemiseksi. IPOEM tarjosi "tilanteen" POEM:n tilasta maailmanlaajuisesti. Kyselyyn osallistui 5 aasialaista, 7 pohjoisamerikkalaista ja 4 eurooppalaista asiantuntijakeskusta, joissa oli yhteensä 841 POEM-menettelyä heinäkuuhun 2012 mennessä. Tuolloin useimmat keskukset (14) suorittivat oikean anteriorisen myotomia (kello 2-suuntaus) ja vain muutamat keskuksista suorittivat posterolateraalista myotomiaa (kello 5-suuntaus) määritettiin käyttämällä tavallista endoskooppista käytäntöä, jolloin kello 12 edustaa etummaisinta. ruokatorven osa endoluminaalisesti.

Ihmisten ruokatorvi on monimutkainen rakenne, jossa on useita lihaksia, hermoja, verisuonia ja imukudoksia. Vagushermon oksat ja sympaattisen vartalon viskeraaliset oksat tarjoavat hermosäikeitä ruokatorven plexukseen. Vagushermo toimittaa ruokatorven plexukseen kahta tyyppiä: preganglioniset parasympaattiset kuidut ja afferentit kuidut. Nämä ruokatorven plexuksen emättimen kuidut uudistuvat muodostamaan etummaisen vagusrungon (vasen vagus) ja takaosan emättimen rungon (oikea vagus). Vagaalisen rungon etu- ja takatermejä käytetään ruokatorven suhteen. Sympaattisen rungon viskeraaliset haarat kuljettavat ruokatorven plexukseen kahta tyyppiä: sympaattiset postganglioniset kuidut ja afferentit kuidut. Sympaattisesta rungosta peräisin olevat afferentit kuidut liittyvät ensisijaisesti kipuun. Ruokatorven kriittinen anatominen komponentti Akalasian hoidossa on ruokatorven alasulkijalihas. Yleisen sopimuksen mukaan LES-pisteen etummainen piste on määritetty kello 12-paikaksi. Vahva vino nostokuitukomponentti on keskitetty kello 7:ään posterolateraaliseen seinämään ja kietoutuu etu- ja takaseinien päälle kello 11:ssä ja 5:ssä. Heikompi pyöreä lukkokuitukomponentin sijainti on keskitetty kello 2:sta 3:een. Kysymys optimaalisen suuntauksen tutkimisesta myotomialle on ainutlaatuinen POEM:lle. Avoin Heller-myotomia ja laparoskooppinen Heller-myotomia rajoittuvat ruokatorven etuosaan. Myotomia-suuntausta rajoittavat vasemman keuhkoputken, vasemman eteisen ja selkärangan anatomiset sijainnit. Anteriorinen suuntaus pakotetaan kello 1 - 2 -asennon välillä toissijaisesti vasemman keuhkoputken ja vasemman eteisen välillä kello 10 - 11 ja 12 - 1 välillä, vastaavasti. Takasuuntaus pakotetaan kello 4 - 5 asentojen väliin, toissijaisesti kello 8 - 9 asemien välillä sijaitsevaan selkärangan sijaintiin nähden. Hihnakuidut ylläpitävät His-kulmaa ja ovat merkittävä antirefluksieste . Stavropoulos ym. raportoivat 284 POEM-kohteen yhden operaattorin sarjasta Ruoansulatussairauksien viikolla toukokuussa 2016. Tilastollinen ero havaittiin huumausaineita tarvitsevien koehenkilöiden määrässä POEM-toimenpiteen jälkeen Koehenkilöt, joilla oli anteriorinen myotomia, tarvitsivat vähemmän todennäköisesti huumeita POEM-toimenpiteen jälkeen kuin ne, joilla oli posteriorinen myotomia, vastaavasti 35 % vs. 53 % (p=0,007) .

Tähän mennessä ei ole suoritettu prospektiivisia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa on verrattu anterior- ja posterior-myotomiatekniikkaa POEM-tutkimuksessa, jossa analysoitiin perioperatiivista kipua, toimenpiteen kestoa, mukosotomian ilmaantuvuutta, kapnoperitoneumia ja maha-suolikanavan refluksitaudin (GERD) leikkauksen jälkeisiä seurauksia.