Orientamento anteriore vs orientamento posteriore nella miotomia endoscopica perorale POEM per il trattamento dell'acalasia

L'acalasia è uno dei disturbi della motilità esofagea più studiati. L'eziologia dell'acalasia è autoimmune, neurodegenerativa o virale. L'acalasia è una conseguenza della degenerazione delle cellule gangliari nel plesso mioenterico del corpo esofageo e dello sfintere esofageo inferiore (LES). Il risultato finale del processo infiammatorio è la perdita di neurotrasmettitori inibitori protossido di azoto e peptide intestinale vasoattivo causando lo squilibrio tra neuroni eccitatori e inibitori. Ciò si traduce in un mancato rilassamento dello sfintere esofageo inferiore (LES) ed è associato ad aperistalsi del corpo esofageo, che porta a difficoltà di deglutizione, stasi di cibo e liquidi; rigurgito di cibo non digerito, liquidi e saliva; e perdita di peso. L'acalasia è una malattia incurabile e i trattamenti si concentrano solo sul rilassamento dello sfintere esofageo inferiore per consentire il passaggio di liquidi alimentari e saliva nello stomaco. Ha una prevalenza stimata di 10 casi ogni 100.000 abitanti e un'incidenza di 1-3 casi ogni 100.000 abitanti all'anno nel mondo occidentale.

L'armamentario del trattamento dell'acalasia comprende la gestione farmacologica con l'uso di bloccanti dei canali del calcio, nitriti, inibitore della fosfodiesterasi (sildenafil), anticolinergici e agonisti beta-adrenergici; endoscopia mediante iniezioni di tossina botulinica appena sopra la giunzione squamocolonnare o dilatazione pneumatica con palloncino dello sfintere esofageo inferiore; miotomia di Heller aperta, miotomia di Heller laparoscopica e miotomia endoscopica per via orale (POEM). La miotomia endoscopica per via orale (POEM) è il trattamento innovativo più recente nell'armamentario del trattamento dell'acalasia. La miotomia endoscopica per via orale (POEM) è un approccio di chirurgia endoscopica transluminale dell'orifizio naturale (NOTE) a una miotomia di Heller per il trattamento dell'acalasia. Nel 2008, POEM è stato eseguito per la prima volta con successo in un soggetto umano da Haruhiro Inoue in Giappone. Il POEM è stato eseguito su un paziente di 36 anni senza complicanze postoperatorie documentate. Nel 2009, Stavros Stavropoulos presso il Winthrop University Hospital (WUH) ha eseguito la prima procedura di miotomia endoscopica orale (POEM) al di fuori del Giappone. Il POEM è stato eseguito su un uomo di 42 anni senza complicanze postoperatorie documentate. Il soggetto ha avuto un netto miglioramento nei risultati oggettivi della manometria e dell'esofagogramma del bario; e miglioramento del punteggio di disfagia soggettiva. Di conseguenza c'è stato un volume in rapida crescita di procedure POEM eseguite in Giappone, Cina e in tutti gli Stati Uniti. Stavropoulos al Winthrop University Hospital ha il più alto volume di operatori singoli negli Stati Uniti. La performance di POEM è ancora in evoluzione con vari centri in tutto il mondo che eseguono variazioni sulla tecnica.

L'International Per Oral Endoscopic Myotomy Survey (IPOEMS) è stato condotto da Stavropoulos e Savides durante la riunione annuale di luglio 2012 del Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research (NOSCAR). Questa indagine è stata condotta per affrontare la scarsità di letteratura POEM all'epoca. IPOEM ha fornito una "istantanea" dello stato di POEM in tutto il mondo. L'indagine ha incluso 5 centri esperti asiatici, 7 nordamericani e 4 europei con un totale combinato di 841 procedure POEM eseguite entro luglio 2012. All'epoca la maggior parte dei centri (14) eseguiva la miotomia anteriore destra (orientamento alle 2) con solo pochi centri che eseguivano la miotomia posterolaterale (orientamento alle 5) determinata utilizzando la consueta convenzione endoscopica delle 12 che rappresentano il punto più anteriore aspetto dell'esofago sulla vista endoluminale.

L'esofago nell'uomo è una struttura complessa con più muscoli, nervi, componenti vascolari e linfatiche. I rami del nervo vago e i rami viscerali del tronco simpatico forniscono fibre nervose al plesso esofageo. Il nervo vago fornisce due tipi di fibre al plesso esofageo: fibre parasimpatiche pregangliari e fibre afferenti. Queste fibre vagali nel plesso esofageo si riformano per formare il tronco vagale anteriore (vago sinistro) e il tronco vagale posteriore (vago destro). I termini anteriore e posteriore per i tronchi vagali sono usati in relazione all'esofago. I rami viscerali del tronco simpatico forniscono due tipi di fibre al plesso esofageo: le fibre simpatiche postgangliari e le fibre afferenti. Le fibre afferenti che originano dal tronco simpatico sono principalmente coinvolte nel dolore. La componente anatomica critica dell'esofago nel trattamento dell'acalasia è lo sfintere esofageo inferiore. Per convenzione comune, il punto più anteriore del punto LES è assegnato come posizione a ore 12. Il forte componente obliquo della fibra dell'imbracatura è centrato a ore 7 sulla parete posterolaterale e avvolge le pareti anteriore e posteriore rispettivamente a ore 11 e 5. La posizione del componente in fibra di fibbia circolare più debole è centrata tra le 2 e le 3. La questione di indagare l'orientamento ottimale per eseguire la miotomia è unica per POEM. La miotomia di Heller a cielo aperto e la miotomia di Heller laparoscopica sono limitate all'aspetto anteriore dell'esofago. L'orientamento della miotomia è vincolato dalle posizioni anatomiche del bronco sinistro, dell'atrio sinistro e della colonna vertebrale. L'orientamento anteriore è forzato tra la posizione 1 - 2 secondaria alle posizioni del bronco sinistro e dell'atrio sinistro tra 10 - 11 e 12 - 1, rispettivamente. L'orientamento posteriore è forzato tra le posizioni ore 4 - ore 5 secondarie alla posizione della colonna vertebrale situata tra le posizioni ore 8-9. Le fibre della fionda mantengono l'angolo di His e costituiscono una significativa barriera antireflusso . Stavropoulos et al, hanno riferito di una serie di singoli operatori di 284 soggetti POEM alla Digestive Disease Week di maggio 2016. È stata riscontrata una differenza statistica nel numero di soggetti che richiedevano stupefacenti dopo la procedura POEM I soggetti che avevano una miotomia anteriore avevano meno probabilità di richiedere stupefacenti dopo la procedura POEM rispetto ai soggetti che avevano una miotomia posteriore, rispettivamente 35% contro 53% (p=0,007) .

Ad oggi, non sono stati condotti studi prospettici randomizzati controllati che confrontino la tecnica di miotomia anteriore rispetto a quella posteriore in POEM analizzando il dolore perioperatorio, la durata della procedura, l'incidenza di mucosotomia, capnoperitoneo e le sequele postoperatorie della malattia da reflusso gastrointestinale (GERD).