口腔内窥镜肌切开术 POEM 治疗贲门失弛缓症的前向与后向对比

贲门失弛缓症是研究最多的食管动力障碍之一。 贲门失弛缓症的病因是自身免疫、神经退行性或病毒免疫。 贲门失弛缓症是食管体肌间神经丛和下食管括约肌 (LES) 神经节细胞退化的结果。 炎症过程的最终结果是抑制性神经递质一氧化二氮和血管活性肠肽的丢失，导致兴奋性和抑制性神经元之间的失衡。 这导致下食管括约肌 (LES) 无法松弛并与食管体蠕动相关，导致吞咽困难、食物和液体淤滞；未消化的食物、液体和唾液反流；和减肥。 贲门失弛缓症是一种无法治愈的疾病，治疗仅集中于松弛食管下端括约肌，以允许食物液体和唾液进入胃部。 在西方世界，其估计患病率为每 100,000 人中有 10 例，发病率为每年每 100,000 人中有 1-3 例。

贲门失弛缓症治疗的药物治疗包括使用钙通道阻滞剂、亚硝酸盐、磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）、抗胆碱能药和 β-肾上腺素能激动剂的药物管理；在食管下括约肌的鳞柱状交界处上方使用肉毒杆菌毒素注射或气囊扩张进行内窥镜检查；开式 Heller 肌切开术、腹腔镜 Heller 肌切开术和经口内窥镜肌切开术 (POEM)。 经口内窥镜肌切开术 (POEM) 是贲门失弛缓症治疗设备中最新的创新疗法。 经口内窥镜肌切开术 (POEM) 是一种用于治疗贲门失弛缓症的 Heller 肌切开术的自然孔腔内窥镜手术 (NOTES) 方法。 2008 年，POEM 首次在日本由井上晴博在人体中成功完成。 POEM 是在一名 36 岁的患者身上进行的，没有任何术后并发症的记录。 2009 年，温思罗普大学医院 (WUH) 的 Stavros Stavropoulos 在日本以外进行了首例口腔内窥镜肌切开术 (POEM) 手术。 POEM 是在一名 42 岁男性身上进行的，没有记录到术后并发症。 该受试者在客观测压和食管钡剂检查结果方面有显着改善；和主观吞咽困难评分的改善。 因此，在日本、中国和整个美国执行的 POEM 手术量迅速增加。 温思罗普大学医院的 Stavropoulos 拥有美国最高的单人手术量。 POEM 的表演仍在不断发展，世界各地的各个中心都在表演技术上的变化。

国际口腔内窥镜肌切开术调查 (IPOEMS) 由 Stavropoulos 和 Savides 在 2012 年 7 月自然孔道手术评估与研究联合会 (NOSCAR) 年会期间进行。 进行这项调查是为了解决当时 POEM 文献的稀缺问题。 IPOEM 提供了全球 POEM 状态的“快照”。 该调查包括 5 个亚洲、7 个北美和 4 个欧洲专家中心，截至 2012 年 7 月共进行了 841 次 POEM 手术。 当时大多数中心 (14) 进行右前肌切开术（2 点钟方向），只有少数中心进行后外侧肌切开术（5 点钟方向），使用通常的内窥镜惯例确定 12 点钟代表最前方腔内观食管的侧面。

人类的食道是一个复杂的结构，具有多种肌肉、神经、血管和淋巴成分。 迷走神经的分支和交感神经干的内脏分支为食管丛提供神经纤维。 迷走神经向食管丛输送两种纤维类型：节前副交感神经纤维和传入纤维。 食管丛中的这些迷走神经纤维重新形成前迷走神经干（左迷走神经）和后迷走神经干（右迷走神经）。 迷走神经干的前部和后部术语与食道有关。 交感神经干的内脏分支将两种纤维类型输送到食管丛：交感神经节后纤维和传入纤维。 来自交感神经干的传入纤维主要与疼痛有关。 在贲门失弛缓症治疗中，食管的关键解剖结构是下食管括约肌。 按照惯例，LES 点的最前点指定为 12 点钟位置。 强斜吊索纤维成分位于后外侧壁 7 点钟位置的中心，分别在 11 点钟方向和 5 点钟方向包裹前壁和后壁。 较弱的圆形卡扣纤维成分位置集中在2点到3点。 调查执行肌切开术的最佳方向的问题是 POEM 所独有的。 开放式 Heller 肌切开术和腹腔镜 Heller 肌切开术仅限于食道的前部。 肌切开方向受左支气管、左心房和脊柱的解剖位置限制。 在 1 点钟 - 2 点钟位置之间强制向前定向，分别位于 10 点钟 -11 点钟和 12 点钟 - 1 点钟之间的左支气管和左心房的位置。 在 4 点钟至 5 点钟位置之间被迫向后定向，次于位于 8 点钟至 9 点钟位置之间的脊柱位置。吊带纤维保持 His 角，是重要的抗反流屏障. Stavropoulos 等人在 2016 年 5 月的消化疾病周上报告了一个由 284 名 POEM 受试者组成的单一操作员系列。 POEM 手术后需要麻醉剂的受试者数量存在统计学差异 与接受后肌切开术的受试者相比，进行前肌切开术的受试者在 POEM 手术后需要麻醉剂的可能性较小，分别为 35% 和 53% (p=0.007) .

迄今为止，还没有前瞻性随机对照研究在 POEM 分析围手术期疼痛、手术持续时间、粘膜切开术、二氧化碳腹膜和胃肠道反流病 (GERD) 的术后后遗症中比较前部和后部肌切开术技术。