Anterior orientering vs posterior orientering i per oral endoskopisk myotomi DIKT för behandling av akalasi

Achalasia är en av de mest studerade esofagusmotilitetsstörningarna. Etiologin för Achalasia är autoimmun, neurodegenerativ eller viral immun. Achalasia är en konsekvens av degenerationen av ganglieceller i plexus myentericus i matstrupskroppen och den nedre matstrupssfinktern (LES). Slutresultatet av den inflammatoriska processen är förlusten av hämmande neurotransmittorer dikväveoxid och vasoaktiv intestinal peptid som orsakar obalansen mellan excitatoriska och hämmande neuroner. Detta resulterar i att den nedre esofagusfinktern (LES) inte slappnar av och är associerad med aperistaltik av matstrupskroppen, vilket leder till svårigheter att svälja, mat och vätskestopp; uppstötningar av osmält mat, vätska och saliv; och viktminskning. Achalasia är en obotlig sjukdom och behandlingar är endast inriktade på avslappning av den nedre esofagusfinktern för att möjliggöra passage av matvätska och saliv in i magen. Det har en uppskattad prevalens på 10 fall per 100 000 populationer och en incidens på 1-3 fall per 100 000 populationer per år i västvärlden.

Armamentarium för Achalasia-behandling inkluderar farmakologisk behandling med användning av kalciumkanalblockerare, nitriter, fosfodiesterashämmare (sildenafil), antikolinergika och beta-adrenerga agonister; endoskopi med injektioner av botulinumtoxin precis ovanför squamocolumnar junction eller pneumatisk ballongvidgning av den nedre esofagussfinktern; öppen Heller Myotomi, laparoskopisk Heller Myotomi och Per Oral Endoskopisk myotomi (POEM). Per oral endoskopisk myotomi (POEM) är den senaste innovativa behandlingen i armamentarium för Achalasia-behandling. Per oral endoskopisk myotomi (POEM) är en naturlig öppningstransluminal endoskopisk kirurgi (NOTERS) tillvägagångssätt för en Heller-myotomi för behandling av akalasi. 2008 framfördes POEM först framgångsrikt i ett mänskligt ämne av Haruhiro Inoue i Japan. POEM utfördes på en 36-årig patient utan några dokumenterade postoperativa komplikationer. 2009 utförde Stavros Stavropoulos vid Winthrop University Hospital (WUH) det första per oral endoskopisk myotomi (POEM) proceduren utanför Japan. Dikten utfördes på en 42-årig man utan dokumenterade postoperativa komplikationer. Försökspersonen hade en markant förbättring av objektiva manometriska och bariumesofagramfynd; och förbättring av subjektiv dysfagipoäng. Följaktligen har det skett en snabbt ökande volym av POEM-procedurer utförda i Japan, Kina och i hela USA. Stavropoulos vid Winthrop University Hospital har den högsta volymen för en operatör i USA. Föreställningen av POEM är fortfarande under utveckling med olika centra runt om i världen som utför variationer av teknik.

International Per Oral Endoscopic Myotomy Survey (IPOEMS) genomfördes av Stavropoulos och Savides under juli 2012 års möte för Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research (NOSCAR). Denna undersökning genomfördes för att ta itu med bristen på POEM-litteratur vid den tiden. IPOEM gav en "ögonblicksbild" av statusen för POEM över hela världen. Undersökningen inkluderade 5 asiatiska, 7 nordamerikanska och 4 europeiska expertcenter med sammanlagt 841 POEM-procedurer utförda i juli 2012. Vid den tidpunkten utförde de flesta centra (14) höger främre myotomi (orientering klockan 2) med endast ett fåtal av centra som utförde posterolateral myotomi (orientering klockan 5) bestämd med hjälp av den vanliga endoskopiska konventionen om klockan 12 som representerar den mest främre aspekt av matstrupen på endoluminal vy.

Matstrupen hos människor är en komplex struktur med flera muskler, nerver, vaskulära och lymfatiska komponenter. Grenar av vagusnerven och viscerala grenar av den sympatiska stammen ger nervfibrer till esophageal plexus. Vagusnerven levererar två fibertyper till esophageal plexus: preganglioniska parasympatiska fibrer och afferenta fibrer. Dessa vagala fibrer i esophageal plexus reformeras för att göra den främre vagala bålen (vänster vagus) och den bakre vagala bålen (höger vagus). De främre och bakre termerna för vagala stammar används i förhållande till matstrupen. De viscerala grenarna av den sympatiska stammen levererar två fibertyper till esophageal plexus: sympatiska postganglionfibrer och de afferenta fibrerna. De afferenta fibrerna som kommer från den sympatiska stammen är främst involverade i smärta. Den kritiska anatomiska komponenten i matstrupen vid behandling av akalasi är den nedre esofagussfinktern. Enligt vanlig konvention tilldelas den främre punkten av LES-punkten som klockan 12. Den kraftiga sneda slingfiberkomponenten är centrerad vid 7-tiden på den posterolaterala väggen och lindas över den främre och bakre väggen vid 11-tiden respektive 5-tiden. Den svagare cirkulära låsfiberkomponentens placering är centrerad klockan 2 till 3. Frågan om att undersöka den optimala orienteringen för att utföra myotomi är unik för POEM. Öppen Heller-myotomi och laparoskopisk Heller-myotomi är begränsade till den främre delen av matstrupen. Myotomiorienteringen begränsas av de anatomiska placeringarna av vänster bronkus, vänster förmak och ryggrad. Den främre orienteringen tvingas mellan klockan 1-2-positionen sekundärt till positionerna för vänster bronkus och vänster förmak mellan klockan 10 -11 respektive klockan 12 - 1. Posterior orientering tvingas mellan klockan 4-5 positionerna sekundärt till platsen för ryggraden som ligger mellan klockan 8-9 positioner. Slingfibrerna bibehåller vinkeln på His och är en betydande antirefluxbarriär . Stavropoulos et al, rapporterade om en enskild operatörsserie med 284 POEM-ämnen vid Digestive Disease Week i maj 2016. En statistisk skillnad upptäcktes i antalet försökspersoner som behövde narkotika efter POEM-proceduren. Försökspersoner som hade en främre myotomi var mindre benägna att behöva narkotika efter POEM-proceduren än de försökspersoner som hade en posterior myotomi, 35 % respektive 53 % (p=0,007) .

Hittills har det inte gjorts några prospektiva randomiserade kontrollerade studier som jämför anterior kontra posterior myotomiteknik i POEM som analyserar perioperativ smärta, ingreppslängd, incidens av mukosotomi, kapnoperitoneum och de postoperativa följderna av gastrointestinal refluxsjukdom (GERD).