Oriëntatie naar voren versus oriëntatie naar achteren in per-orale endoscopische myotomie GEDICHT voor de behandeling van achalasie

Achalasie is een van de meest bestudeerde slokdarmmotiliteitsstoornissen. De etiologie van achalasie is auto-immuun, neurodegeneratief of viraal immuun. Achalasie is een gevolg van de degeneratie van ganglioncellen in de myenterische plexus van het slokdarmlichaam en de onderste slokdarmsfincter (LES). Het eindresultaat van het ontstekingsproces is het verlies van remmende neurotransmitters lachgas en vasoactief intestinaal peptide, waardoor de onbalans tussen prikkelende en remmende neuronen ontstaat. Dit resulteert in het falen van de onderste slokdarmsfincter (LES) om te ontspannen en wordt geassocieerd met aperistaltiek van het slokdarmlichaam, wat leidt tot slikproblemen, voedsel- en vochtstasis; oprispingen van onverteerd voedsel, vocht en speeksel; en gewichtsverlies. Achalasie is een ongeneeslijke ziekte en behandelingen zijn alleen gericht op de ontspanning van de onderste slokdarmsfincter om de doorgang van voedselvloeistof en speeksel naar de maag mogelijk te maken. Het heeft een geschatte prevalentie van 10 gevallen per 100.000 inwoners en een incidentie van 1-3 gevallen per 100.000 inwoners per jaar in de westerse wereld.

Het armamentarium van de behandeling van Achalasie omvat farmacologische behandeling met het gebruik van calciumantagonisten, nitrieten, fosfodiësteraseremmer (sildenafil), anticholinergica en bèta-adrenerge agonisten; endoscopie met botulinumtoxine-injecties net boven de squamocolumnaire overgang of pneumatische ballondilatatie van de onderste slokdarmsfincter; open Heller-myotomie, laparoscopische Heller-myotomie en per-orale endoscopische myotomie (POEM). Per orale endoscopische myotomie (POEM) is de meest recente innovatieve behandeling in het armamentarium van de behandeling van achalasie. Per orale endoscopische myotomie (POEM) is een natuurlijke orifice transluminale endoscopische chirurgie (NOTES) benadering van een Heller myotomie voor de behandeling van achalasie. In 2008 werd POEM voor het eerst met succes uitgevoerd bij een mens door Haruhiro Inoue in Japan. Het POEM werd uitgevoerd op een 36-jarige patiënt zonder gedocumenteerde postoperatieve complicaties. In 2009 voerde Stavros Stavropoulos van het Winthrop University Hospital (WUH) de eerste per orale endoscopische myotomie (POEM)-procedure uit buiten Japan. Het GEDICHT werd uitgevoerd op een 42-jarige man zonder gedocumenteerde postoperatieve complicaties. De proefpersoon had een duidelijke verbetering in objectieve manometrische en barium-oesofagrambevindingen; en verbetering van de subjectieve dysfagiescore. Bijgevolg is er een snel toenemend aantal POEM-procedures uitgevoerd in Japan, China en de hele Verenigde Staten. Stavropoulos in het Winthrop University Hospital heeft het hoogste aantal single-operators in de Verenigde Staten. De uitvoering van POEM is nog steeds in ontwikkeling met verschillende centra over de hele wereld die variaties op techniek uitvoeren.

De International Per Oral Endoscopic Myotomy Survey (IPOEMS) werd uitgevoerd door Stavropoulos en Savides tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van het Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research (NOSCAR) in juli 2012. Dit onderzoek werd uitgevoerd om de schaarste aan POEM-literatuur in die tijd aan te pakken. IPOEM leverde een "momentopname" op van de status van POEM wereldwijd. Het onderzoek omvatte 5 Aziatische, 7 Noord-Amerikaanse en 4 Europese expertisecentra met in totaal 841 POEM-procedures uitgevoerd in juli 2012. Destijds voerden de meeste centra (14) myotomie rechts anterieur uit (oriëntatie op 2 uur), terwijl slechts een paar centra een posterolaterale myotomie (oriëntatie 5 uur) uitvoerden, bepaald met behulp van de gebruikelijke endoscopische conventie van 12 uur die de meest anterieure weergave vertegenwoordigt. aspect van de slokdarm op endoluminale weergave.

De slokdarm bij mensen is een complexe structuur met meerdere spieren, zenuwen, vasculaire en lymfatische componenten. Takken van de nervus vagus en viscerale takken van de sympathische stam leveren zenuwvezels aan de slokdarmplexus. De nervus vagus levert twee soorten vezels aan de slokdarmplexus: preganglionaire parasympathische vezels en afferente vezels. Deze vagale vezels in de slokdarmplexus hervormen om de voorste vagale romp (linker vagus) en de achterste vagale romp (rechter vagus) te maken. De anterieure en posterieure termen voor de vagale stammen worden gebruikt in relatie tot de slokdarm. De viscerale takken van de sympathische stam leveren twee soorten vezels aan de slokdarmplexus: sympathische postganglionaire vezels en de afferente vezels. De afferente vezels afkomstig van de sympathische stam zijn voornamelijk betrokken bij pijn. De kritische anatomische component van de slokdarm bij de behandeling van achalasie is de onderste slokdarmsfincter. Volgens de algemene afspraak wordt het meest voorste punt van het LES-punt toegewezen als de 12 uur-positie. De sterke schuine slingvezelcomponent is gecentreerd om 7 uur op de posterolaterale wand en wikkelt zich om respectievelijk 11 uur en 5 uur over de voorste en achterste wanden. De locatie van de zwakkere cirkelvormige vezelcomponent is gecentreerd op 2 uur tot 3 uur. De kwestie van het onderzoeken van de optimale oriëntatie om de myotomie uit te voeren is uniek voor POEM. Open Heller-myotomie en laparoscopische Heller-myotomie zijn beperkt tot het anterieure aspect van de slokdarm. Myotomie-oriëntatie wordt beperkt door de anatomische locaties van de linker bronchus, het linker atrium en de wervelkolom. Oriëntatie naar voren wordt geforceerd tussen de 1 uur - 2 uur positie secundair aan de locaties van de linker bronchus en het linker atrium tussen respectievelijk 10 uur - 11 uur en 12 uur - 1 uur. Posterior oriëntatie wordt geforceerd tussen de 4 uur - 5 uur posities secundair aan de locatie van de wervelkolom tussen 8 uur - 9 uur posities. De slingvezels behouden de hoek van His en zijn een belangrijke antirefluxbarrière . Stavropoulos et al rapporteerden over een enkele operatorreeks van 284 POEM-onderwerpen tijdens de Digestive Disease Week in mei 2016. Er werd een statistisch verschil gevonden in het aantal proefpersonen dat verdovende middelen nodig had na de POEM-procedure. Proefpersonen met een anterieure myotomie hadden minder kans op verdovende middelen na de POEM-procedure dan proefpersonen die een posterieure myotomie hadden ondergaan, respectievelijk 35% versus 53% (p=0,007) .

Tot op heden zijn er geen prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd waarin de anterieure versus posterieure myotomietechniek werd vergeleken in POEM waarin peri-operatieve pijn, procedureduur, incidentie van mucosotomie, capnoperitoneum en de postoperatieve gevolgen van gastro-intestinale refluxziekte (GERD) werden geanalyseerd.