Anterior orientering vs posterior orientering i per oral endoskopisk myotomi DIKT for behandling av akalasi

Achalasia er en av de mest undersøkte øsofagusmotilitetsforstyrrelsene. Etiologien til Achalasia er autoimmun, nevrodegenerativ eller viral immun. Achalasia er en konsekvens av degenerasjonen av ganglionceller i myenteric plexus i esophageal kroppen og den nedre esophageal sphincter (LES). Sluttresultatet av den inflammatoriske prosessen er tap av hemmende nevrotransmittere lystgass og vasoaktivt intestinalt peptid som forårsaker ubalansen mellom eksitatoriske og hemmende nevroner. Dette resulterer i at den nedre esophageal sphincter (LES) ikke slapper av og er assosiert med aperistalsis av esophageal kroppen, noe som fører til problemer med å svelge, mat og væskestase; oppstøt av ufordøyd mat, væske og spytt; og vekttap. Achalasia er en uhelbredelig sykdom og behandlinger er kun fokusert på avslapning av den nedre esophageal sphincter for å tillate passasje av matvæske og spytt inn i magen. Det har en estimert prevalens på 10 tilfeller per 100 000 populasjoner og en forekomst på 1-3 tilfeller per 100 000 populasjoner per år i den vestlige verden.

Armamentarium for Achalasia-behandling inkluderer farmakologisk behandling med bruk av kalsiumkanalblokkere, nitritter, fosfodiesterasehemmere (sildenafil), antikolinergika og beta-adrenerge agonister; endoskopi ved bruk av botulinumtoksininjeksjoner like over squamocolumnar junction eller pneumatisk ballongdilatasjon av den nedre esophageal sphincter; åpen Heller Myotomi, laparoskopisk Heller Myotomi og Per Oral Endoskopisk myotomi (DIGT). Per oral endoskopisk myotomi (POEM) er den nyeste innovative behandlingen i armamentarium for Achalasia-behandling. Per oral endoskopisk myotomi (POEM) er en naturlig transluminal endoskopisk kirurgi (NOTES) tilnærming til en Heller-myotomi for behandling av akalasi. I 2008 ble POEM først fremført med suksess i et menneskelig emne av Haruhiro Inoue i Japan. POEM ble utført på en 36 år gammel pasient uten dokumenterte postoperative komplikasjoner. I 2009 utførte Stavros Stavropoulos ved Winthrop University Hospital (WUH) den første prosedyren per oral endoskopisk myotomi (POEM) utenfor Japan. Diktet ble utført på en 42 år gammel mann uten dokumenterte postoperative komplikasjoner. Forsøkspersonen hadde en markant forbedring i objektive manometriske og bariumøsofagramfunn; og forbedring i subjektiv dysfagi-score. Følgelig har det vært et raskt økende volum av POEM-prosedyrer utført i Japan, Kina og over hele USA. Stavropoulos ved Winthrop Universitetssykehus har det høyeste volumet for enkeltoperatører i USA. Fremførelsen av POEM er fortsatt i utvikling med forskjellige sentre rundt om i verden som utfører variasjoner av teknikk.

International Per Oral Endoscopic Myotomy Survey (IPOEMS) ble utført av Stavropoulos og Savides under det årlige møtet i juli 2012 i Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research (NOSCAR). Denne undersøkelsen ble utført for å adressere mangelen på POEM-litteratur på den tiden. IPOEM ga et "øyeblikksbilde" av statusen til POEM over hele verden. Undersøkelsen inkluderte 5 asiatiske, 7 nordamerikanske og 4 europeiske ekspertsentre med til sammen 841 POEM-prosedyrer utført innen juli 2012. På det tidspunktet utførte de fleste sentrene (14) høyre fremre myotomi (orientering klokken 2) med bare noen få sentre som utførte posterolateral myotomi (orientering klokken 5) bestemt ved bruk av den vanlige endoskopiske konvensjonen klokken 12 som representerte den anteriore aspekt av spiserøret på endoluminal visning.

Spiserøret hos mennesker er en kompleks struktur med flere muskler, nerver, vaskulære og lymfatiske komponenter. Grener av vagusnerven og viscerale grener av den sympatiske stammen gir nervefibre til esophageal plexus. Vagusnerven leverer to fibertyper til esophageal plexus: preganglioniske parasympatiske fibre og afferente fibre. Disse vagale fibrene i esophageal plexus reformeres for å lage den fremre vagusstammen (venstre vagus) og den bakre vagusstammen (høyre vagus). De fremre og bakre termene for vagale stammer brukes i forhold til spiserøret. De viscerale grenene av den sympatiske stammen leverer to fibertyper til esophageal plexus: sympatiske postganglioniske fibre og de afferente fibrene. De afferente fibrene som stammer fra den sympatiske stammen er først og fremst involvert i smerte. Den kritiske anatomiske komponenten i spiserøret i behandlingen av akalasi er den nedre esophageal sphincter. I henhold til vanlig konvensjon er det mest fremre punktet av LES-punktet tildelt som klokken 12-posisjon. Den sterke skrå slyngefiberkomponenten er sentrert ved 7-tiden på den posterolaterale veggen og vikler seg over den fremre og bakre veggen ved henholdsvis 11-tiden og 5-tiden. Plasseringen av den svakere sirkulære låsen fiberkomponenten er sentrert fra klokken 2 til 3. Spørsmålet om å undersøke den optimale orienteringen for å utføre myotomien er unikt for POEM. Åpen Heller-myotomi og laparoskopisk Heller-myotomi er begrenset til det fremre aspektet av spiserøret. Myotomi-orientering er begrenset av de anatomiske plasseringene til venstre bronkus, venstre atrium og ryggraden. Fremre orientering tvinges mellom klokken 1 - 2 posisjon sekundært til plasseringene til venstre bronkus og venstre atrium mellom henholdsvis klokken 10 -11 og klokken 12 - 1. Posterior orientering tvinges mellom klokken 4-5 posisjonene sekundært til plasseringen av ryggraden som ligger mellom klokken 8-9 posisjoner. Slyngefibrene opprettholder vinkelen til His og er en betydelig antirefluksbarriere . Stavropoulos et al, rapporterte om en enkelt operatørserie med 284 DIKT-emner på Digestive Disease Week i mai 2016. En statistisk forskjell ble funnet i antall forsøkspersoner som trengte narkotika etter POEM-prosedyren. Forsøkspersoner som hadde en fremre myotomi hadde mindre sannsynlighet for å trenge narkotika etter POEM-prosedyren enn de som hadde en bakre myotomi, henholdsvis 35 % versus 53 % (p=0,007) .

Til dags dato har det ikke vært noen prospektive randomiserte kontrollerte studier som sammenligner anterior versus posterior myotomiteknikk i POEM som analyserer perioperativ smerte, prosedyrevarighet, forekomst av mucosotomy, capnoperitoneum og postoperative følgetilstander av gastrointestinal reflukssykdom (GERD).