Orientacja do przodu a orientacja do tyłu w miotomii endoskopowej jamy ustnej POEM w leczeniu achalazji

Achalazja jest jednym z najczęściej badanych zaburzeń motoryki przełyku. Etiologia achalazji jest autoimmunologiczna, neurodegeneracyjna lub wirusoodporna. Achalazja jest konsekwencją degeneracji komórek zwojowych splotu mięśniowego trzonu przełyku i dolnego zwieracza przełyku (LES). Końcowym skutkiem procesu zapalnego jest utrata hamujących neuroprzekaźników podtlenku azotu i wazoaktywnego peptydu jelitowego, co powoduje zachwianie równowagi między neuronami pobudzającymi i hamującymi. Skutkuje to brakiem rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku (LES) i jest związane z aperystaltyką trzonu przełyku, co prowadzi do trudności w połykaniu, zastoju pokarmu i płynów; zarzucanie niestrawionego pokarmu, płynów i śliny; i utrata masy ciała. Achalazja jest chorobą nieuleczalną, a leczenie koncentruje się jedynie na rozluźnieniu dolnego zwieracza przełyku, aby umożliwić przedostanie się płynu pokarmowego i śliny do żołądka. Szacuje się, że częstość występowania wynosi 10 przypadków na 100 000 populacji, a częstość występowania 1-3 przypadków na 100 000 populacji rocznie w świecie zachodnim.

Armamentarium leczenia Achalazji obejmuje postępowanie farmakologiczne z zastosowaniem blokerów kanału wapniowego, azotynów, inhibitora fosfodiesterazy (sildenafil), leków antycholinergicznych i agonistów beta-adrenergicznych; endoskopia z zastosowaniem iniekcji toksyny botulinowej tuż nad połączeniem płaskonabłonkowo-kolumnowym lub balonem pneumatycznym rozszerzającym dolny zwieracz przełyku; otwarta miotomia Hellera, laparoskopowa miotomia Hellera i miotomia endoskopowa jamy ustnej (POEM). Doustna endoskopowa miotomia (POEM) to najnowsza innowacyjna metoda leczenia achalazji. Doustna endoskopowa miotomia (POEM) jest naturalną transluminalną chirurgią endoskopową (NOTES) dostępną do miotomii Hellera w leczeniu achalazji. W 2008 roku Haruhiro Inoue w Japonii po raz pierwszy z powodzeniem wykonał POEM na człowieku. POEM wykonano u 36-letniej pacjentki bez udokumentowanych powikłań pooperacyjnych. W 2009 roku Stavros Stavropoulos ze Szpitala Uniwersyteckiego Winthrop (WUH) wykonał pierwszą procedurę miotomii endoskopowej jamy ustnej (POEM) poza Japonią. POEM wykonano u 42-letniego mężczyzny bez udokumentowanych powikłań pooperacyjnych. Pacjent miał wyraźną poprawę w obiektywnych wynikach manometrycznych i przełyku baru; oraz poprawa subiektywnej oceny dysfagii. W rezultacie nastąpił gwałtowny wzrost liczby procedur POEM wykonywanych w Japonii, Chinach i całych Stanach Zjednoczonych. Stavropoulos w Szpitalu Uniwersyteckim Winthrop ma największą liczbę pojedynczych operatorów w Stanach Zjednoczonych. Wykonanie POEM wciąż ewoluuje, a różne ośrodki na całym świecie wykonują wariacje na temat techniki.

International Per Oral Endoscopic Myotomy Survey (IPOEMS) zostało przeprowadzone przez Stavropoulosa i Savidesa podczas dorocznego spotkania konsorcjum Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research (NOSCAR) w lipcu 2012 r. Ankieta ta została przeprowadzona w celu rozwiązania problemu niedoboru literatury POEM w tamtym czasie. IPOEM zapewnił „migawkę” stanu POEM na całym świecie. Ankieta obejmowała 5 azjatyckich, 7 północnoamerykańskich i 4 europejskie ośrodki eksperckie z łączną liczbą 841 procedur POEM wykonanych do lipca 2012 r. W tym czasie większość ośrodków (14) wykonywała prawostronną miotomię przednią (orientacja na godzinie 2), a tylko kilka ośrodków wykonywało miotomię tylno-boczną (orientacja na godzinie 5) określoną przy użyciu zwykłej konwencji endoskopowej o godzinie 12, reprezentującej najbardziej przednią aspekt przełyku w projekcji wewnątrznaczyniowej.

Przełyk u ludzi jest złożoną strukturą z wieloma mięśniami, nerwami, elementami naczyniowymi i limfatycznymi. Gałęzie nerwu błędnego i gałęzie trzewne pnia współczulnego dostarczają włókien nerwowych do splotu przełykowego. Nerw błędny dostarcza dwa rodzaje włókien do splotu przełykowego: przedzwojowe włókna przywspółczulne i włókna doprowadzające. Te włókna nerwu błędnego w splocie przełykowym przekształcają się, tworząc przedni pień nerwu błędnego (lewy nerw błędny) i tylny pień nerwu błędnego (prawy nerw błędny). Terminy przednie i tylne dla pni nerwu błędnego są używane w odniesieniu do przełyku. Gałęzie trzewne pnia współczulnego dostarczają do splotu przełykowego dwa rodzaje włókien: współczulne włókna pozazwojowe i włókna doprowadzające. Włókna doprowadzające pochodzące z pnia współczulnego są głównie zaangażowane w ból. Krytycznym elementem anatomicznym przełyku w leczeniu achalazji jest dolny zwieracz przełyku. Zgodnie z powszechną konwencją najbardziej wysunięty do przodu punkt punktu LES jest przypisany jako pozycja na godzinie 12. Silny, skośny element zawiesia jest wyśrodkowany na godzinie 7 na tylno-bocznej ścianie i zawija się na przedniej i tylnej ścianie, odpowiednio, na godzinie 11 i 5. Lokalizacja słabszego okrągłego włókna zapięcia jest wyśrodkowana między godziną 2 a 3. Kwestia zbadania optymalnej orientacji do wykonania miotomii jest unikalna dla POEM. Otwarta miotomia Hellera i laparoskopowa miotomia Hellera są ograniczone do przedniej części przełyku. Orientacja miotomii jest ograniczona anatomicznymi lokalizacjami lewego oskrzela, lewego przedsionka i kręgosłupa. Orientacja przednia jest wymuszana między godziną 1 a 2, wtórnie do lokalizacji lewego oskrzela i lewego przedsionka, odpowiednio między godziną 10 a 11 i 12 a 1. Tylna orientacja jest wymuszana pomiędzy pozycjami na godzinie 4-5, drugorzędnymi w stosunku do położenia kręgosłupa znajdującego się pomiędzy pozycjami na godzinie 8-9. Włókna temblaka utrzymują kąt Hisa i stanowią istotną barierę antyrefluksową . Stavropoulos i wsp. opisali serię jednego operatora 284 pacjentów POEM podczas Tygodnia Chorób Pokarmowych w maju 2016 r. Stwierdzono statystyczną różnicę w liczbie pacjentów wymagających podania narkotyków po zabiegu POEM. Osoby, które przeszły przednią miotomię, rzadziej wymagały podania narkotyków po zabiegu POEM niż osoby, które przeszły tylną miotomię, odpowiednio 35% i 53% (p=0,007). .

Do tej pory nie przeprowadzono prospektywnych randomizowanych badań kontrolowanych porównujących technikę miotomii przedniej i tylnej w POEM, analizujących ból okołooperacyjny, czas trwania zabiegu, częstość występowania mukozotomii, capnoperitoneum i pooperacyjne następstwa choroby refluksowej przewodu pokarmowego (GERD).