多発性硬化症におけるフィンゴリモド対フマル酸ジメチル (PRAG-MS)

背景と意義

1. MS の治療風景の拡大により、治療決定の複雑さが増しています。 推奨事項とアルゴリズムは、利用可能な各治療法の利点を最大化するのに役立ちます。ただし、現在利用可能なコンセンサスアルゴリズムはありません。最近公開された推奨事項のほとんどは地域であり、現在臨床で使用されているガイドラインのほとんどは治療法のラベルによって推進されています。 承認された薬の直接の臨床試験の欠如は、有効性比較のゴールド スタンダードを構成するため、非常に重要です。 この種の情報は、情報に基づいた客観的な健康上の決定に必須です。 現在の提案は、証拠のこの重大なギャップを埋めることを目的としています。 ランダム化された一対一の試験は、さまざまな治療の有効性を評価し、臨床医と患者の健康に関する意思決定を支援するための最良の方法です。 内部妥当性の高い実験として設計されたランダム化比較試験は、因果関係を決定する能力を持っています。 これらの実験では、ランダム化、盲検化、割り当ての隠蔽などによって、すべてではないにしてもほとんどの偏りの原因を制御するための包括的な設計が採用されています。調査中の介入から。 上記の実験計画を正しく適用すれば、統計的に信頼できる結果が得られる十分に管理された試験につながりますが、これらの結果を実際の生活に適用できるかどうかは疑わしいかもしれません。

ここで研究者は、無作為化による内部妥当性と実用的なデザインによる一般化可能性を維持する比較非盲検試験を実施することを目指しています。 実用的という用語は、幅広い日常的な臨床診療における介入の有効性をテストするために設計された試験に使用されます。 説明的試行は、介入の効果が最大化されるように、すべての既知のバイアスと交絡因子を制御するように設計されています。 一方、実用的な試験は、適用可能性と一般化可能性を最大化するために、日常の臨床設定の全範囲で介入をテストするように設計されています.1 これは、MS に対して承認された新しい経口薬の有効性を直接評価する最初の実用的な多施設無作為化比較試験 (FTY/ジレニア対 DMF/テクフィデラ) となることを目的としています。 FTY (0.5 mg/日) と DMF (240 mg 1 日 2 回) はどちらも MS の治療に有効であり、どちらも経口投与の利便性を提供します。 そのため、それらはMS患者にとって同様に価値のある代替治療であり、MS患者に対する可能な代替治療オプションとして実際に頻繁に提案されています. 欧州では、FTY の適応は、一次治療で効果が得られなかった患者または治療歴のない患者の二次治療に制限されています。 DMF は活動的なナイーブ患者にも処方され、FTY などの自己注射可能な DMT に十分に反応しない患者の切り替え戦略として処方されます。

特定の患者グループに対する 1 つの薬剤の優位性を示すエビデンスの欠如により、臨床診療における治療の決定に疑問が呈される場合、承認された薬剤を使用したランダム化試験の必要性が存在します。

2 つの経口薬の有効性プロファイルは、大規模な臨床開発プログラムで特徴付けられています。 経口療法は、第 3 相試験でプラセボと比較した場合、これらの臨床および MRI アウトカムに関して利点を提供することが示されています.2-5 従来の注射可能な DMT を超えるこれらの治療法の臨床的有効性は、RRMS で注射可能なインターフェロンと FTY720 経口を評価する試験 (TRANSFORMS) で、FTY について実証されています。 これらの第 3 相試験の結果は、経口療法が従来の注射可能な DMT よりも忍容性が高く、便利であることが多い効果的な治療オプションを提供するため、MS の治療に進歩をもたらす可能性があることを示しています。 さまざまな経口 DMT の有効性を比較した直接比較試験はありません。 これは、神経科医やヘルスケアの意思決定者にとって非常に興味深い領域です。したがって、間接的な治療の比較が最近行われました。 これらのうち、最近の研究では、ネットワーク メタ分析アプローチを使用して FTY と DMF を比較したところ、再発率や障害が進行した患者の割合に有意差は見られませんでした.7 標準的なネットワーク メタ分析方法は、試験集団と方法論の違いにより、バイアスの影響を受けやすい可能性があります。 DMT の第 3 相試験のサブグループ分析および事後分析では、患者のベースライン特性の違いが、再発率と障害の進​​行に対する DMT の観察された効果に影響を与え、6,8 障害の進行の異なる定義の適用が大きな影響を与えることが実証されました。障害のアウトカムについて.9 したがって、これらの経口 DMT の有効性の比較を評価する際には、これらの潜在的な交絡因子を調整することが重要です。 第 3 相試験のデータを間接的に比較し、試験間の差異を調整した場合、FTY 療法は DMF 療法よりも疾患活動性の証拠がない確率 (NEDA) が高くなることが報告されています.10 ただし、これらの調査結果は、モデリング アプローチに固有の仮定があるため、注意して解釈する必要があります。

高品質で広く適用可能なエビデンスの必要性は、特に医療政策立案者の間で勢いを増しています。 リソースが限られた環境での介入とヘルスケアのコストの増加により、臨床的に効果的で適用可能な証拠に対する需要が高まっています。 ここで研究者は、無作為化による内部妥当性と実用的なデザインによる一般化可能性を維持する比較非盲検試験を実施することを目指しています。 これは、MS における最初の無作為化された実用的な試験になります。 政策立案者は、意思決定者の議題に最も関連する質問に答えるように設計されているため、実用的な試験に積極的な関心を持っています:日常の実践における介入の比較効果. 日常的な診療から得られる比較データを利用できることは、政策立案者がリソースと人員を効率的に割り当てるのに役立ち、患者と臨床医が共有され情報に基づいた健康に関する意思決定を行えるようになります。 進化する多発性硬化症の状況では、それぞれに利点とリスクを伴う多くの新しい治療法が登場していますが、患者とその医師との間の相互作用の性質を変える必要があり、患者を強調する臨床的意思決定への共有アプローチが必要になります。関連する目標。 同時に、MS 管理におけるこれらのイノベーションは、治療結果を最適化するエキサイティングな新しい機会を提供します。 これには、再発や障害などの従来の臨床的エンドポイント、疾患活動性の客観的な放射線学的サロゲート、および脳萎縮、認知、患者報告アウトカムなどの新しいアウトカム指標の両方に注意を払う必要があります。 これに沿って、現在の提案は、患者の全体的な疾患経験に対する 2 つの経口 MS 薬剤の有効性を比較することを目的としています。 伝統的に、臨床試験と日常的な医療の両方が医療専門家によって評価された結果に依存していた場合、ここで研究者は健康の自己評価の重要性にも焦点を当てたいと考えており、したがって、自分のケアへの個人の参加を増やしています. 研究者は、患者のエンパワーメントが彼/彼女のヘルスケアの改善に貢献すると同時に、将来の治療開発のために医学界が貴重な医療データにアクセスできるようになる連続体を予見できます。

適用可能で一般化可能な研究の全体的なアイデアは、健康科学コミュニティにとって非常に魅力的で有益です。