다발성 경화증에서 Fingolimod 대 Dimethyl-fumarate (PRAG-MS)

배경 및 의의

1. MS에서 치료 환경의 확장은 치료 결정의 복잡성을 증가시켰습니다. 권장 사항 및 알고리즘은 사용 가능한 각 치료법의 이점을 극대화하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 현재 사용 가능한 합의 알고리즘이 없으며 최근에 발표된 권장 사항의 대부분은 지역적이며 현재 임상 실습에서 사용되는 대부분의 지침은 치료법의 레이블에 의해 구동됩니다. 승인된 약물에 대한 직접 비교 임상 시험의 부족은 직접 비교 임상 시험이 효능 비교의 황금 표준을 구성하기 때문에 매우 중요합니다. 이러한 종류의 정보는 정보에 입각한 객관적인 건강 결정을 위해 필수적입니다. 현재 제안은 증거의 이러한 중요한 간극을 채우는 것을 목표로 합니다. 무작위 직접 비교 시험은 다양한 치료법의 효능을 평가하고 임상의와 환자의 건강 의사 결정을 돕는 가장 좋은 방법입니다. 내적 타당도가 높은 실험으로 설계된 무작위 대조 시험은 인과 관계를 결정할 수 있는 능력이 있습니다. 이러한 실험은 무작위화, 눈가림, 할당 은닉 등을 통해 편향의 원인 대부분을 제어하기 위해 포괄적인 디자인을 사용합니다. 조사중인 개입에서. 위의 실험 설계가 올바르게 적용되면 통계적으로 신뢰할 수 있는 결과를 가진 잘 통제된 실험으로 이어지지만 이러한 결과를 실생활에 적용할 수 있는지에 대해서는 의문의 여지가 있습니다.

여기에서 연구자들은 실용적 설계로 인한 무작위화 및 일반화로 인한 내적 타당성을 보존하는 공개 라벨 비교 시험을 수행하는 것을 목표로 합니다. 실용적인 용어는 광범위하고 일상적인 임상 실습에서 개입의 효과를 테스트하기 위해 고안된 시험에 사용됩니다. 설명적 시험은 개입의 효과가 최대화되도록 알려진 모든 편향과 교란 요인을 통제하도록 설계되었습니다. 반면 실용 시험은 적용 가능성과 일반화 가능성을 극대화하기 위해 일상적인 임상 환경의 전체 범위에서 개입을 테스트하도록 설계되었습니다.1 이것은 다발성경화증에 대해 승인된 새로운 경구 제제의 효과를 직접 평가하기 위한 최초의 실용적인 다기관 무작위 통제 시험이 될 것입니다(FTY/gilenya 대 DMF/tecfidera). FTY(0.5 mg/day) 및 DMF(240 mg 1일 2회)는 둘 다 MS 치료에 효과적이며 둘 다 경구 투여의 편리성을 제공합니다. 따라서 그들은 MS 환자를 위한 유사하게 가치 있는 대체 치료법이며 실제로 MS 환자에게 가능한 대체 치료 옵션으로 자주 제안됩니다. FTY에 대한 적응증은 유럽에서 1차 치료 비반응자 또는 활성 나이브 환자의 2차 치료로 제한됩니다. DMF는 활성 나이브 환자 및 FTY와 같은 자가 주사 가능한 DMT에 적절하게 반응하지 않는 환자의 전환 전략으로도 많이 처방됩니다.

승인된 약물을 사용한 무작위 시험의 필요성은 특정 환자 그룹에 대해 한 약물이 우월하다는 증거가 부족하여 임상 실습에서 치료 결정에 어려움을 겪을 때 존재합니다.

두 가지 경구 약물의 효능 프로파일은 대규모 임상 개발 프로그램에서 특성화되었습니다. 경구 요법은 3상 시험에서 위약과 비교할 때 이러한 임상 및 MRI 결과와 관련하여 이점을 제공하는 것으로 나타났습니다.2-5 RRMS(TRANSFORMS)에서 주사 가능한 인터페론 대 경구용 FTY720을 평가하는 시험에서 FTY에 대해 기존의 주사 ​​가능한 DMT에 대한 이러한 요법의 임상적 효능이 입증되었습니다.6 이러한 3상 시험의 결과는 구강 요법이 기존의 주사 ​​가능한 DMT보다 종종 더 잘 견디고 더 편리한 효과적인 치료 옵션을 제공하기 때문에 MS 치료의 발전을 나타낼 수 있음을 나타냅니다. 서로 다른 경구용 DMT의 효능을 비교하는 일대일 대조 시험은 없습니다. 이것은 신경과 전문의와 의료 의사 결정자들에게 많은 관심을 받는 분야입니다. 따라서 간접 치료 비교가 최근에 수행되었습니다. 이 중 최근 연구에서는 네트워크 메타 분석 접근법을 사용하여 FTY와 DMF를 비교한 결과 재발률이나 장애 진행 환자 비율에서 유의미한 차이를 발견하지 못했습니다.7 표준 네트워크 메타 분석 방법은 시험 모집단과 방법론의 차이로 인해 편향되기 쉽습니다. DMT의 3상 시험에 대한 하위 그룹 및 사후 분석은 환자 기준선 특성의 차이가 재발률 및 장애 진행에 대한 DMT의 관찰된 효과에 영향을 미치고6,8 장애 진행에 대한 다른 정의를 적용하는 것이 큰 영향을 미친다는 것을 보여주었습니다. 장애 결과에 대해.9 따라서 이러한 경구 DMT의 비교 효능을 평가할 때 이러한 잠재적 교란 요인을 조정하는 것이 중요합니다. 3상 임상시험 데이터를 간접적으로 비교하고 임상시험 간의 차이를 조정했을 때 FTY 요법이 DMF 요법보다 질병 활동 증거 없음(NEDA)의 확률이 더 높은 것으로 보고되었습니다.10 그러나 이러한 결과는 모든 모델링 접근 방식에 내재된 가정으로 인해 주의해서 해석해야 합니다.

고품질의 광범위하게 적용 가능한 증거에 대한 필요성은 특히 의료 정책 입안자들 사이에서 추진력을 얻고 있습니다. 자원이 제한된 환경에서 중재 및 건강 관리 비용이 증가함에 따라 임상적으로 효과적이고 적용 가능한 증거에 대한 수요가 증가했습니다. 여기에서 연구자들은 실용적 설계로 인한 무작위화 및 일반화로 인한 내적 타당성을 보존하는 공개 라벨 비교 시험을 수행하는 것을 목표로 합니다. 그것은 MS에서 최초의 무작위 실용 시험이 될 것입니다. 정책 입안자들은 의사 결정자의 의제와 가장 관련성이 높은 질문에 답하도록 설계되었기 때문에 실용적인 실험에 적극적인 관심을 가지고 있습니다. 일상적인 진료에서 얻은 비교 데이터의 가용성은 정책 입안자가 자원과 인력을 효율적으로 할당하는 데 도움이 될 것이며 환자와 임상의가 공유되고 정보에 입각한 건강 결정을 내리도록 유도할 것입니다. 각각 고유한 이점과 위험이 있는 수많은 새로운 치료법이 등장하는 진화하는 다발성 경화증 환경에서는 환자와 의사 사이의 상호 작용 특성의 변화가 필요하며 환자를 강조하는 임상 의사 결정에 대한 공유 접근 방식이 필요합니다. 관련 목표. 이와 함께 MS 관리의 이러한 혁신은 치료 결과를 최적화할 수 있는 흥미롭고 새로운 기회를 제공합니다. 이를 위해서는 재발 및 장애와 같은 전통적인 임상 종점, 질병 활동의 객관적인 방사선학적 대용물, 뇌 위축, 인지 및 환자가 보고한 결과와 같은 새로운 결과 측정에 모두 주의를 기울여야 합니다. 이에 따라 본 제안은 환자의 전반적인 질병 경험에 대한 두 가지 경구 MS 제제의 효과를 비교하는 것을 목표로 합니다. 전통적으로 임상 시험과 일상적인 의료가 모두 의료 전문가가 평가한 결과에 의존했다면 여기에서 조사관은 건강에 대한 자기 평가의 중요성에 초점을 맞추고 따라서 개인이 자신의 치료에 더 많이 참여하기를 원합니다. 조사관은 환자 권한 부여가 자신의 건강 관리를 개선하는 데 기여하는 동시에 향후 치료 개발을 위해 의료계에서 귀중한 의료 데이터에 액세스할 수 있도록 하는 연속체를 예측할 수 있습니다.

적용 가능하고 일반화 가능한 연구에 대한 전체 아이디어는 매우 매력적이며 보건 과학 커뮤니티에 유익합니다.