食道癌切除後の監視に関するヨーロッパの調査 (ENSURE)

食道がん患者の腫瘍学的転帰は大幅に改善され、早期発見の増加とマルチモーダル プロトコルの利用の増加にもかかわらず、根治目的で治療された局所進行性および限局性疾患の患者の約 50% と 20% が 5 年以内に再発します。 治療完了後、監視戦略の指針となるエビデンスはほとんどなく、定期的な臨床的、生化学的、放射線学的、または内視鏡的フォローアップが腫瘍学的転帰または健康関連の生活の質 (HR-QL) の改善と関連しているかどうかは不明です。 これは結腸直腸癌とは対照的であり、メタアナリシスは集中的な監視を受けている患者の間で有意な全生存期間 (OS) の利益を示しています。 重要なことに、結腸直腸癌の集中的な監視は、生存者の HR-QL に悪影響を与えませんでした。

食道がんでは、再発性疾患の積極的な治療がOSの利益をもたらすことを示す質の欠如により、以前はこのコホートにおける集中的な腫瘍学的サーベイランスの理論的根拠が制限されていました。 しかし、初期治療の一部として食道切除術を受けた患者の再発食道癌に対するサルベージ手術後の長期生存の報告がますます増えています。 たとえば、Depypere et al。は、外科的に治療された孤立した局所再発または単一の固形臓器転移を有する患者の 15% のうち、再発時からの 5 年生存率が 50% (中央値 55 か月) であったと報告しました。 これは、Schipper らのデータと一致しています。局所再発の R0 再切除が可能であった少数の患者で、それぞれ 44% および 35% の 3 年生存率と 35% の 3 年生存率を報告しています。 さらに、メタアナリシスは現在、緩和的化学療法 (HR 0.81、95% CI 0.71 ～ 0.92) および標的療法 (HR 0.75、95% CI 0.68 ～ 0.84) の生存利益を確認していますが、介入のタイミングの独立した影響、および再発疾患の設定における OS の疾患量は不明です。

実際、異なるサーベイランスプロトコルを受けているコホート間で腫瘍学的転帰を比較した無作為対照試験はなく、この問題に直接取り組んだ遡及的観察研究は 2 つしかありません。 カナダからの研究では、Peixoto 等。胃食道がん患者 292 例（58% が食道がんおよび接合部がん、23% が根治的化学放射線療法のみで治療）の生存転帰を比較した。 、または臨床および放射線/内視鏡による監視）。 単変量解析または多変量解析の監視戦略によると、無再発または OS に差はありませんでした。 ただし、Sisic らからの最近のデータ。前者の研究の解釈には注意が必要です。 胃がん（47%）または接合部腺がん（53%）の根治治療の可能性がある治療後に高強度放射線検査または標準臨床サーベイランスを受けている 587 人の患者のうち、集中サーベイランスは多変量解析で OS を個別に予測し、OS の約 5% の増加と関連していた。 3年と5年。 特に、疾患が再発した患者の OS は、放射線学的に再発が検出された患者と臨床的再発の患者のほうが有意に長かった (中央値 40 か月対 19 か月)、および転移切除を受けた患者 (n = 29、総人口の 5%) と他の治療法(中央値 66 か月対 25 か月)、以前のシリーズと同様。 これは、少なくとも部分的には、症状が再発した患者と放射線学的に再発した患者の間の疾患の生物学的性質と量の固有の違いを反映している可能性がありますが、高強度の監視を受けている患者は再発の治療を受ける可能性が高く、これらの患者の一部は長期生存を達成しています（ n = 11、総人口の 2%)。 限定的ではあるが、これらのデータは、集中的な監視が、少量の再発に対して治癒目的で治療される可能性のある少数の患者に利益をもたらす可能性があることを示しています。

食道癌の術後サーベイランス プロトコルを支持する証拠が限られていることを考えると、国際的なガイドラインがこのトピックについてコンセンサスに達していないことは驚くべきことではありません。 たとえば、National Comprehensive Cancer Network (NCCN) は、マルチモーダル療法後の局所進行疾患 (cT2-4 Nany) のすべての患者に対して、コンピュータ断層撮影 (CT) を使用した定期的な断面画像検査を推奨し、T1b の患者では定期的なサーベイランス CT を考慮することを推奨しています。ナニーは、バレット食道が残存している場合にのみ内視鏡による監視を行い、術後 3 年以内に食道切除術で治療されました。 対照的に、欧州臨床腫瘍学会（ESMO）のガイドラインは、腫瘍の転帰を改善するための術後監視プロトコルの役割を支持するエビデンスの欠如を強調し、フォローアップは症状、栄養、および心理的サポートに集中すべきであり、ルーチンの画像診断には重点を置かないことを決定しています。内視鏡による監視も提唱されていません。

ESMO および ASGBI サーベイランスの推奨事項に示されているように、術後サーベイランス プロトコルには潜在的な追加の利点があります。 定期的な臨床監視は、吻合部狭窄、開胸術後の痛み、吸収不良、食欲の変化、ダンピング症候群などの治療後の合併症の特定と管理を容易にする可能性があります。 さらに、オランダのデータによると、患者は食道切除後の定期的な画像検査を強く好み、67% はこのアプローチが生存に有益でなくても画像検査を好む.19 これは英国の結腸直腸がんのデータと一致しており、サーベイランスは一過性の不安と関連しているが、陰性の検査結果は大多数に大きな安心感を与えることを示しています. 興味深いことに、オランダのデータと同様に、ほとんどの患者 (78%) は、たとえ生存上の利益がなくても、再発の存在について知ることに価値があると述べています。 これは、術後サーベイランスが、サーベイランス調査に関連する不安の増加、または再発性疾患を有する無症候性患者の早期診断を通じて、HR-QLに悪影響を与える可能性があるという懸念に対抗する証拠を提供します。

国際的なサーベイランスの実践を調べると、生化学的、放射線学的、および内視鏡によるサーベイランスの利用には大きなばらつきがあります。 日本では、全国規模の調査で、高強度のサーベイランスが一般的であり、特に内視鏡によるサーベイランスが頻繁に利用されていることが明らかになりました (85%)。対照的に、オーストラリアとニュージーランドでは、外科医の 6% のみが無症候性患者の定期的な内視鏡によるサーベイランスを実施することを選択しました。根治的食道切除術。 European Registration of Cancer Care (EURECCA) の上部消化管グループは、クリニカル パスに関する最近の出版物に、参加している 10 のセンターの食道胃腺癌の術後監視プロトコルの簡単な要約を含めました。 重要なことに、これは、CT (40%) や腫瘍マーカー (40%) の定期的な使用など、監視の重要な要素においてヨーロッパのセンター全体で明確な違いを示しましたが、内視鏡による監視プロトコルや監視期間については説明していませんでした。監視強度に応じた結果は評価されませんでした。

ヨーロッパ全体でのサーベイランスの強度とモダリティのこれらの大きな違いを考えると、他の点では同様の人口統計と治療経路を備えているため、ヨーロッパでは、治癒の可能性がある手術後の腫瘍学的転帰とHR-QLに関するサーベイランスの影響をさらに研究する独自の体制が整っています。食道がん。 したがって、このヨーロッパ共同多施設研究の主な目的は次のとおりです。

1. 第一に、ヨーロッパの食道がんセンターにおける術後腫瘍学的サーベイランス プロトコルの違いを特徴づけること、および
2. 高強度サーベイランス (HIS) が疾患特異的生存率および全生存率に及ぼす独立した影響を判断すること。