Investigazione europea sulla sorveglianza dopo la resezione per il cancro esofageo (ENSURE)

Nonostante i significativi miglioramenti nell'outcome oncologico per i pazienti con carcinoma esofageo, con una maggiore diagnosi precoce e un maggiore utilizzo di protocolli multimodali, circa il 50% e il 20% dei pazienti con malattia localmente avanzata e localizzata trattati con intento curativo svilupperanno una recidiva della malattia entro 5 anni. Dopo il completamento del trattamento, ci sono poche prove per guidare le strategie di sorveglianza e non è noto se il follow-up clinico, biochimico, radiologico o endoscopico di routine sia associato a migliori risultati oncologici o qualità della vita correlata alla salute (HR-QL). Ciò è in contrasto con il carcinoma del colon-retto, in cui le meta-analisi dimostrano un significativo vantaggio di sopravvivenza globale (OS) tra i pazienti sottoposti a sorveglianza intensiva, probabilmente guidato da una percentuale di pazienti che raggiungono la sopravvivenza a lungo termine dopo trattamenti di salvataggio per la malattia oligometastatica. È importante sottolineare che la sorveglianza intensiva nel cancro del colon-retto non ha avuto un impatto negativo sull'HR-QL nella sopravvivenza.

Nel carcinoma esofageo, la mancanza di qualità per indicare che il trattamento aggressivo della malattia ricorrente forniva un beneficio di OS aveva precedentemente limitato il razionale per un'intensa sorveglianza oncologica in questa coorte. Tuttavia, stanno emergendo sempre più segnalazioni di sopravvivenza a lungo termine dopo chirurgia di salvataggio per carcinoma esofageo ricorrente tra i pazienti trattati con esofagectomia come componente del trattamento iniziale. Ad esempio, Depypere et al. hanno riferito che tra il 15% dei pazienti con recidiva locale isolata o metastasi di un singolo organo solido che sono stati trattati chirurgicamente, la sopravvivenza a 5 anni dal momento della recidiva è stata del 50% (mediana 55 mesi). Ciò è in linea con i dati di Schipper et al. che riportano rispettivamente il 44% e il 35% di sopravvivenza a 3 e 5 anni nella minoranza di pazienti per i quali era possibile una nuova resezione R0 della recidiva locale. Inoltre, mentre la meta-analisi ora conferma il beneficio in termini di sopravvivenza della chemioterapia palliativa (HR 0,81, IC 95% da 0,71 a 0,92) e della terapia mirata (HR 0,75, IC 95% da 0,68 a 0,84), l'impatto indipendente dei tempi di intervento e il volume della malattia, sull'OS nel contesto della malattia ricorrente non è chiaro.

In effetti, nessuno studio controllato randomizzato ha confrontato gli esiti oncologici tra coorti sottoposte a diversi protocolli di sorveglianza e solo due studi osservazionali retrospettivi hanno affrontato direttamente questa domanda. In uno studio dal Canada, Peixoto et al. ha confrontato gli esiti di sopravvivenza tra 292 pazienti con tumori gastroesofagei (58% esofageo e giunzionale, con il 23% trattato solo con chemioradioterapia definitiva), sottoposti a quattro diverse modalità di sorveglianza (dimissione presso il medico di medicina generale o follow-up di oncologia medica con follow-up clinico, clinico e biochimico o sorveglianza clinica e radiologica/endoscopica). Non c'era alcuna differenza in assenza di recidiva o OS in base alla strategia di sorveglianza sull'analisi univariata o multivariata. Tuttavia, dati recenti di Sisic et al. raccomandare cautela nell'interpretazione del precedente studio. Tra i 587 pazienti sottoposti a sorveglianza radiologica ad alta intensità o clinica standard dopo trattamento potenzialmente curativo per adenocarcinoma gastrico (47%) o giunzionale (53%), la sorveglianza intensiva ha predetto in modo indipendente l'OS all'analisi multivariata ed è stata associata a un aumento di circa il 5% dell'OS a 3 e 5 anni. In particolare, tra i pazienti che hanno sviluppato una recidiva della malattia, l'OS è stata significativamente maggiore (mediana 40 mesi rispetto a 19 mesi) per quelli con recidiva rilevata radiologicamente rispetto a quella clinica e per coloro che sono stati sottoposti a metastectomia (n = 29, 5% della popolazione totale) rispetto ad altri trattamenti (mediana 66 contro 25 mesi), simile alle serie precedenti. Sebbene ciò probabilmente rifletta, almeno in parte, differenze intrinseche nella biologia della malattia e nel volume tra coloro che si ripresentano sintomaticamente rispetto a quelli radiologicamente, i pazienti sottoposti a sorveglianza ad alta intensità avevano maggiori probabilità di ricevere un trattamento per la recidiva, con una percentuale di questi che raggiungeva la sopravvivenza a lungo termine. n = 11,2% della popolazione totale). Sebbene limitati, questi dati indicano che la sorveglianza intensiva può fornire benefici per la piccola percentuale di pazienti che possono essere trattati con intento curativo per recidiva a basso volume.

Date le prove limitate a sostegno dei protocolli di sorveglianza postoperatoria nel cancro esofageo, non sorprende che anche le linee guida internazionali non riescano a raggiungere un consenso su questo argomento. Ad esempio, il National Comprehensive Cancer Network (NCCN) raccomanda l'imaging trasversale regolare con tomografia computerizzata (TC) per tutti i pazienti con malattia localmente avanzata (cT2-4 Nany) dopo la terapia multimodale e la considerazione della TC di sorveglianza regolare tra i pazienti con T1b Nany trattato con esofagectomia anticipata, fino a 3 anni dopo l'intervento, con sorveglianza endoscopica solo in caso di esofago di Barrett residuo. Al contrario, le linee guida della European Society for Medical Oncology (ESMO) evidenziano una mancanza di prove a sostegno del ruolo dei protocolli di sorveglianza postoperatoria per migliorare gli esiti oncologici e determinano che il follow-up dovrebbe concentrarsi sui sintomi, sulla nutrizione e sul supporto psicologico, e né sull'imaging di routine né è raccomandata la sorveglianza endoscopica.

Come indicato nelle raccomandazioni di sorveglianza dell'ESMO e dell'ASGBI, esistono potenziali vantaggi aggiuntivi per i protocolli di sorveglianza postoperatoria. La sorveglianza clinica di routine può facilitare l'identificazione e la gestione della morbilità tardiva post trattamento come stenosi anastomotica, dolore post toracotomia, malassorbimento, appetito alterato e sindrome da dumping. Inoltre, i dati provenienti dai Paesi Bassi indicano che i pazienti mostrano una forte preferenza per la sorveglianza di routine dell'imaging dopo l'esofagectomia, con il 67% che preferisce l'imaging anche se questo approccio non fornirebbe un vantaggio in termini di sopravvivenza.19 Ciò è in linea con i dati sul cancro del colon-retto nel Regno Unito che dimostrano che sebbene la sorveglianza sia associata ad ansia transitoria, i risultati negativi dei test forniscono una rassicurazione significativa per la maggioranza. È interessante notare che, analogamente ai dati olandesi, la maggior parte dei pazienti (78%) ha affermato che apprezzerebbe scoprire la presenza di recidiva, anche se non ci sarebbe alcun beneficio in termini di sopravvivenza. Ciò fornirebbe prove per contrastare la preoccupazione che la sorveglianza postoperatoria possa influenzare negativamente l'HR-QL, sia attraverso una maggiore ansia correlata alle indagini di sorveglianza, sia attraverso una diagnosi precoce di pazienti altrimenti asintomatici con malattia ricorrente.

Esaminando le pratiche di sorveglianza a livello internazionale, vi è una significativa variabilità nell'utilizzo della sorveglianza biochimica, radiologica ed endoscopica. In Giappone, un'indagine nazionale ha rilevato che la sorveglianza ad alta intensità era comune, e in particolare la sorveglianza endoscopica era frequentemente utilizzata (85%), a differenza di Australia e Nuova Zelanda, dove solo il 6% dei chirurghi ha scelto di intraprendere la sorveglianza endoscopica di routine di pazienti asintomatici dopo potenzialmente esofagectomia curativa. Il gruppo del tratto gastrointestinale superiore della registrazione europea della cura del cancro (EURECCA) ha incluso un breve riassunto dei protocolli di sorveglianza postoperatoria per l'adenocarcinoma esofagogastrico tra i 10 centri partecipanti in una recente pubblicazione sui percorsi clinici. È importante sottolineare che ciò ha dimostrato chiare differenze tra i centri europei in elementi chiave della sorveglianza, come l'uso routinario della TC (nel 40%) e dei marcatori tumorali (nel 40%), ma non ha descritto i protocolli di sorveglianza endoscopica o la durata della sorveglianza, mentre la sorveglianza oncologica i risultati in base all'intensità della sorveglianza non sono stati valutati.

Date queste grandi differenze nell'intensità e nella modalità di sorveglianza in tutta Europa, con dati demografici della popolazione e percorsi di trattamento altrimenti simili, noi in Europa siamo pronti a studiare ulteriormente l'impatto della sorveglianza rispetto all'esito oncologico e HR-QL, dopo un intervento chirurgico potenzialmente curativo per cancro esofageo. Pertanto, gli obiettivi primari di questo studio multicentrico collaborativo europeo sono:

1. In primo luogo, per caratterizzare le differenze nei protocolli di sorveglianza oncologica postoperatoria nei centri europei per il cancro esofageo e
2. Determinare l'impatto indipendente della sorveglianza ad alta intensità (HIS) sulla sopravvivenza specifica per malattia e globale.