Europees onderzoek naar surveillance na resectie van slokdarmkanker (ENSURE)

Ondanks significante verbeteringen in de oncologische uitkomst voor patiënten met slokdarmkanker, met verhoogde vroege detectie en meer gebruik van multimodale protocollen, zullen ongeveer 50% en 20% van de patiënten met lokaal gevorderde en gelokaliseerde ziekte die met curatieve bedoelingen worden behandeld, binnen 5 jaar een terugkeer van de ziekte ontwikkelen. Na voltooiing van de behandeling is er weinig bewijs om surveillancestrategieën te sturen, en of routinematige klinische, biochemische, radiologische of endoscopische follow-up geassocieerd is met verbeterde oncologische uitkomsten, of gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HR-QL), is onbekend. Dit is in tegenstelling tot colorectale kanker, waar meta-analyses een significant algemeen overlevingsvoordeel (OS) aantonen bij patiënten die intensief worden gecontroleerd, waarschijnlijk veroorzaakt door een deel van de patiënten die langdurige overleving bereiken na bergingsbehandelingen voor oligometastatische ziekte. Belangrijk is dat intensieve surveillance bij colorectale kanker geen nadelige invloed had op HR-QL bij overleving.

Bij slokdarmkanker had een gebrek aan kwaliteit om aan te geven dat agressieve behandeling van recidiverende ziekte een OS-voordeel opleverde, eerder de grondgedachte voor intensieve oncologische surveillance in dit cohort beperkt. Er zijn echter steeds meer meldingen van overleving op lange termijn na een bergingsoperatie voor recidiverende slokdarmkanker bij patiënten die worden behandeld met slokdarmresectie als onderdeel van de initiële behandeling. Depypere et al. rapporteerden dat van de 15% van de patiënten met een geïsoleerd lokaal recidief of metastase van een enkel vast orgaan die chirurgisch werden behandeld, de 5-jaarsoverleving vanaf het moment van recidief 50% was (mediaan 55 maanden). Dit komt overeen met gegevens van Schipper et al. die respectievelijk 44% en 35% 3- en 5-jaarsoverleving melden bij de minderheid van de patiënten bij wie R0-resectie van een lokaal recidief mogelijk was. Bovendien, hoewel meta-analyse nu het overlevingsvoordeel bevestigt van palliatieve chemotherapie (HR 0,81, 95% BI 0,71 tot 0,92) en gerichte therapie (HR 0,75, 95% BI 0,68 tot 0,84), de onafhankelijke impact van timing van interventie, en ziektevolume, op OS in de setting van recidiverende ziekte is onduidelijk.

Geen enkele gerandomiseerde gecontroleerde studie heeft de oncologische uitkomsten vergeleken tussen cohorten die verschillende surveillanceprotocollen ondergingen, en slechts twee retrospectieve observationele studies hebben deze vraag rechtstreeks behandeld. In een studie uit Canada, Peixoto et al. vergeleek de overlevingsresultaten van 292 patiënten met gastro-oesofageale kankers (58% slokdarmkanker en junctionele kanker, waarvan 23% alleen met definitieve chemoradiatie werd behandeld), die vier verschillende surveillancemodaliteiten ondergingen (ontslag naar de huisarts of medische oncologische follow-up met ofwel klinische, klinische en biochemische of klinische en radiologische/endoscopische surveillance). Er was geen verschil in recidiefvrij of OS volgens de surveillancestrategie op univariabele of multivariabele analyse. Recente gegevens van Sisic et al. adviseren voorzichtigheid bij de interpretatie van de vorige studie. Van de 587 patiënten die radiologisch of standaard klinisch toezicht met hoge intensiteit ondergingen na mogelijk curatieve behandeling van maag- (47%) of junctionele (53%) adenocarcinoom, voorspelde intensief toezicht onafhankelijk OS op multivariabele analyse en werd geassocieerd met een toename van ongeveer 5% in OS bij 3 en 5 jaar. Met name bij patiënten bij wie de ziekte terugkeerde, was OS significant groter (mediaan 40 versus 19 maanden) voor degenen met radiologisch gedetecteerd versus klinisch recidief, en voor degenen die metastectomie ondergingen (n = 29, 5% van de totale bevolking) versus andere behandelingen (mediaan 66 versus 25 maanden), vergelijkbaar met eerdere reeksen. Hoewel dit waarschijnlijk, althans gedeeltelijk, inherente verschillen in ziektebiologie en -volume weergeeft tussen degenen die symptomatisch versus radiologisch recidiveren, hadden patiënten die intensieve surveillance ondergingen meer kans om behandeld te worden voor recidief, waarbij een deel van hen op lange termijn overleefde ( n = 11, 2% van de totale bevolking). Hoewel beperkt, geven deze gegevens aan dat intensieve surveillance voordelen kan opleveren voor het kleine deel van de patiënten dat mogelijk curatief wordt behandeld voor een laag volumerecidief.

Gezien het beperkte bewijs ter ondersteuning van postoperatieve surveillanceprotocollen bij slokdarmkanker, is het niet verwonderlijk dat ook internationale richtlijnen geen consensus bereiken over dit onderwerp. Het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) beveelt bijvoorbeeld regelmatige cross-sectionele beeldvorming met computertomografie (CT) aan voor alle patiënten met lokaal gevorderde ziekte (cT2-4 Nany) na multimodale therapie, en overweging van regelmatige surveillance CT bij patiënten met T1b Nany behandeld met voorafgaande slokdarmresectie, tot 3 jaar postoperatief, met alleen endoscopische bewaking in het geval van resterende Barrett-slokdarm. De richtlijnen van de European Society for Medical Oncology (ESMO) wijzen daarentegen op een gebrek aan bewijs ter ondersteuning van de rol van postoperatieve surveillanceprotocollen om de oncologische uitkomsten te verbeteren, en bepalen dat de follow-up zich moet concentreren op symptomen, voeding en psychologische ondersteuning, en noch op routinematige beeldvorming. noch wordt endoscopisch toezicht bepleit.

Zoals aangegeven in de ESMO- en ASGBI-surveillanceaanbevelingen, zijn er potentiële aanvullende voordelen verbonden aan postoperatieve surveillanceprotocollen. Routinematig klinisch toezicht kan de identificatie en behandeling van morbiditeit na de behandeling, zoals anastomosestrictuur, pijn na thoracotomie, malabsorptie, veranderde eetlust en dumpingsyndroom, vergemakkelijken. Bovendien geven gegevens uit Nederland aan dat patiënten een sterke voorkeur vertonen voor routinematige beeldvorming na slokdarmresectie, waarbij 67% de voorkeur geeft aan beeldvorming, zelfs als deze aanpak geen overlevingsvoordeel zou opleveren.19 Dit is in overeenstemming met gegevens over darmkanker in het VK die aantonen dat, hoewel surveillance gepaard gaat met voorbijgaande angst, negatieve testresultaten de meerderheid aanzienlijk geruststellen. Interessant is dat, vergelijkbaar met de Nederlandse gegevens, de meeste patiënten (78%) verklaarden dat ze het op prijs zouden stellen om meer te weten te komen over de aanwezigheid van een recidief, zelfs als er geen overlevingsvoordeel zou zijn. Dit zou bewijs leveren om de bezorgdheid weg te nemen dat postoperatieve surveillance de HR-QL negatief kan beïnvloeden, hetzij door verhoogde angst in verband met surveillance-onderzoeken, hetzij door een eerdere diagnose van overigens asymptomatische patiënten met recidiverende ziekte.

Als we surveillancepraktijken internationaal onderzoeken, zijn er aanzienlijke verschillen in het gebruik van biochemische, radiologische en endoscopische surveillance. In Japan bleek uit een landelijke enquête dat surveillance met hoge intensiteit gebruikelijk was, en met name endoscopische surveillance werd vaak gebruikt (85%), in tegenstelling tot Australië en Nieuw-Zeeland, waar slechts 6% van de chirurgen ervoor koos om routinematige endoscopische surveillance uit te voeren van asymptomatische patiënten na mogelijk curatieve slokdarmresectie. De European Registration of Cancer Care (EURECCA) Upper Gastrointestinal-groep nam een ​​korte samenvatting op van postoperatieve surveillanceprotocollen voor oesofagogastrische adenocarcinoom van de 10 deelnemende centra in een recente publicatie over klinische trajecten. Belangrijk is dat dit duidelijke verschillen aantoonde tussen de Europese centra wat betreft belangrijke elementen van surveillance, zoals het routinematige gebruik van CT (in 40%) en tumormarkers (in 40%), maar er werden geen endoscopische surveillanceprotocollen of duur van surveillance beschreven, terwijl oncologische uitkomsten volgens surveillance-intensiteit werden niet beoordeeld.

Gezien deze grote verschillen in surveillance-intensiteit en -modaliteit in heel Europa, met verder vergelijkbare demografische gegevens van de bevolking en behandeltrajecten, bevinden wij ons in Europa als een unieke positie om de impact van surveillance met betrekking tot de oncologische uitkomst en HR-QL verder te bestuderen na potentieel curatieve chirurgie voor slokdarmkanker. Daarom zijn de primaire doelstellingen van deze Europese collaboratieve multicenter studie:

1. Ten eerste om verschillen in postoperatieve oncologische surveillanceprotocollen tussen Europese slokdarmkankercentra te karakteriseren, en
2. Om de onafhankelijke impact van hoge intensiteit surveillance (HIS) op ziektespecifieke en algehele overleving te bepalen.