Investigação europeia de vigilância após ressecção para câncer de esôfago (ENSURE)

Apesar das melhorias significativas no resultado oncológico para pacientes com câncer de esôfago, com maior detecção precoce e maior utilização de protocolos multimodais, aproximadamente 50% e 20% dos pacientes com doença localmente avançada e localizada tratados com intenção curativa desenvolverão recorrência da doença em 5 anos. Após a conclusão do tratamento, há pouca evidência para orientar as estratégias de vigilância, e se o acompanhamento clínico, bioquímico, radiológico ou endoscópico de rotina está associado a melhores resultados oncológicos ou qualidade de vida relacionada à saúde (HR-QL), é desconhecido. Isso contrasta com o câncer colorretal, em que metanálises demonstram um benefício significativo de sobrevida global (OS) entre pacientes submetidos a vigilância intensiva, provavelmente impulsionado por uma proporção de pacientes que alcançam sobrevida de longo prazo após tratamentos de resgate para doença oligometastática. É importante ressaltar que a vigilância intensiva no câncer colorretal não afetou adversamente a HR-QL na sobrevivência.

No câncer de esôfago, a falta de qualidade para indicar que o tratamento agressivo da doença recorrente fornecia um benefício OS havia limitado anteriormente a justificativa para vigilância oncológica intensiva nessa coorte. No entanto, estão surgindo cada vez mais relatos de sobrevida em longo prazo após cirurgia de resgate para câncer de esôfago recorrente entre pacientes tratados com esofagectomia como um componente do tratamento inicial. Por exemplo, Depypere et al. relataram que entre os 15% dos pacientes com recorrência local isolada ou metástase em órgão sólido único tratados cirurgicamente, a sobrevida em 5 anos a partir do momento da recorrência foi de 50% (mediana de 55 meses). Isso está de acordo com os dados de Schipper et al. que relatam 44% e 35% de sobrevida em 3 e 5 anos, respectivamente, na minoria de pacientes para os quais a ressecção R0 da recorrência local foi possível. Além disso, embora a meta-análise agora confirme o benefício de sobrevida da quimioterapia paliativa (HR 0,81, IC 95% 0,71 a 0,92) e terapia direcionada (HR 0,75, IC 95% 0,68 a 0,84), o impacto independente do momento da intervenção e volume da doença, em OS no cenário de doença recorrente não é clara.

De fato, nenhum estudo controlado randomizado comparou os resultados oncológicos entre coortes submetidas a diferentes protocolos de vigilância, e apenas dois estudos observacionais retrospectivos abordaram diretamente essa questão. Em um estudo do Canadá, Peixoto et al. compararam os resultados de sobrevida entre 292 pacientes com câncer gastroesofágico (58% esofágico e juncional, com 23% tratados apenas com quimiorradiação definitiva), submetidos a quatro modalidades de vigilância diferentes (alta para clínico geral ou acompanhamento médico oncológico com acompanhamento clínico, clínico e bioquímico , ou vigilância clínica e radiológica/endoscópica). Não houve diferença em livre de recorrência ou OS de acordo com a estratégia de vigilância na análise univariada ou multivariada. No entanto, dados recentes de Sisic et al. aconselham cautela na interpretação do estudo anterior. Entre 587 pacientes submetidos a vigilância radiológica de alta intensidade ou clínica padrão após tratamento potencialmente curativo para adenocarcinoma gástrico (47%) ou juncional (53%), a vigilância intensiva previu independentemente a OS na análise multivariada e foi associada a um aumento aproximado de 5% na OS em 3 e 5 anos. Notavelmente, entre os pacientes que desenvolveram recorrência da doença, a SG foi significativamente maior (mediana de 40 versus 19 meses) para aqueles com detecção radiológica versus recorrência clínica e para aqueles submetidos à metastectomia (n = 29, 5% da população total) versus outros tratamentos (mediana 66 versus 25 meses), semelhante à série anterior. Embora isso provavelmente reflita, pelo menos em parte, diferenças inerentes na biologia e no volume da doença entre aqueles que recorrem sintomaticamente versus radiologicamente, os pacientes submetidos a vigilância de alta intensidade eram mais propensos a receber tratamento para recorrência, com uma proporção destes alcançando sobrevida a longo prazo. n = 11, 2% da população total). Embora limitados, esses dados indicam que a vigilância intensiva pode fornecer benefícios para a pequena proporção de pacientes que podem ser tratados com intenção curativa para recorrência de baixo volume.

Dadas as evidências limitadas para apoiar os protocolos de vigilância pós-operatória no câncer de esôfago, não é surpreendente que as diretrizes internacionais também não cheguem a um consenso sobre esse tópico. Por exemplo, a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomenda imagens transversais regulares com tomografia computadorizada (TC) para todos os pacientes com doença localmente avançada (cT2-4 Nany) após terapia multimodal e consideração de TC de vigilância regular entre pacientes com T1b Nany tratou com esofagectomia inicial, até 3 anos de pós-operatório, com vigilância endoscópica apenas no caso de esôfago de Barrett residual. Em contraste, as diretrizes da European Society for Medical Oncology (ESMO) destacam a falta de evidências para apoiar o papel dos protocolos de vigilância pós-operatória para melhorar os resultados oncológicos e determinam que o acompanhamento deve se concentrar nos sintomas, nutrição e suporte psicológico, e nem exames de imagem de rotina nem vigilância endoscópica é defendida.

Conforme indicado nas recomendações de vigilância ESMO e ASGBI, existem potenciais benefícios adicionais para os protocolos de vigilância pós-operatória. A vigilância clínica de rotina pode facilitar a identificação e o manejo da morbidade pós-tratamento tardio, como estenose anastomótica, dor pós-toracotomia, má absorção, apetite alterado e síndrome de dumping. Além disso, dados da Holanda indicam que os pacientes apresentam uma forte preferência pela vigilância por imagem de rotina após a esofagectomia, com 67% preferindo a imagem, mesmo que essa abordagem não proporcione um benefício de sobrevida.19 Isso está de acordo com os dados do câncer colorretal do Reino Unido, que demonstram que, embora a vigilância esteja associada à ansiedade transitória, os resultados negativos dos testes fornecem segurança significativa para a maioria. Curiosamente, semelhante aos dados holandeses, a maioria dos pacientes (78%) afirmou que valorizaria saber sobre a presença de recorrência, mesmo que não houvesse benefício na sobrevida. Isso forneceria evidências para contrariar a preocupação de que a vigilância pós-operatória pode influenciar negativamente a HR-QL, seja por meio do aumento da ansiedade relacionada às investigações de vigilância ou do diagnóstico precoce de pacientes assintomáticos com doença recorrente.

Examinando as práticas de vigilância internacionalmente, há uma variabilidade significativa na utilização da vigilância bioquímica, radiológica e endoscópica. No Japão, uma pesquisa nacional constatou que a vigilância de alta intensidade era comum e, notavelmente, a vigilância endoscópica era frequentemente utilizada (85%), em contraste com a Austrália e a Nova Zelândia, onde apenas 6% dos cirurgiões optaram por realizar vigilância endoscópica de rotina de pacientes assintomáticos após esofagectomia curativa. O grupo European Registration of Cancer Care (EURECCA) Upper Gastrointestinal incluiu um breve resumo dos protocolos de vigilância pós-operatória para adenocarcinoma esofagogástrico entre os 10 centros participantes em uma publicação recente sobre vias clínicas. É importante ressaltar que isso demonstrou diferenças claras entre os centros europeus em elementos-chave de vigilância, como o uso rotineiro de TC (em 40%) e marcadores tumorais (em 40%), mas não descreveu protocolos de vigilância endoscópica ou duração da vigilância, enquanto oncológicos os desfechos de acordo com a intensidade da vigilância não foram avaliados.

Dadas essas grandes diferenças na intensidade e modalidade de vigilância em toda a Europa, com demografia populacional e vias de tratamento semelhantes, nós na Europa estamos preparados para estudar mais o impacto da vigilância em relação ao resultado oncológico e HR-QL, após cirurgia potencialmente curativa para câncer de esôfago. Portanto, os principais objetivos deste estudo multicêntrico colaborativo europeu são:

1. Em primeiro lugar, caracterizar as diferenças nos protocolos de vigilância oncológica pós-operatória nos centros europeus de câncer de esôfago e
2. Determinar o impacto independente da vigilância de alta intensidade (HIS) na sobrevida global e específica da doença.