European iVvestigation of SUrveillance po resekci pro karcinom jícnu (ENSURE)

Navzdory významnému zlepšení onkologických výsledků u pacientů s karcinomem jícnu, se zvýšenou včasnou detekcí a větším využíváním multimodálních protokolů, se přibližně u 50 % a 20 % pacientů s lokálně pokročilým a lokalizovaným onemocněním léčených s kurativním záměrem rozvine do 5 let recidiva onemocnění. Po dokončení léčby existuje jen málo důkazů, které by vedly ke strategiím sledování, a není známo, zda je rutinní klinické, biochemické, radiologické nebo endoskopické sledování spojeno se zlepšenými onkologickými výsledky nebo kvalitou života související se zdravím (HR-QL). To je na rozdíl od kolorektálního karcinomu, kde metaanalýzy prokazují významný přínos celkového přežití (OS) u pacientů podstupujících intenzivní sledování, pravděpodobně způsobený podílem pacientů, kteří dosáhli dlouhodobého přežití po záchranné léčbě oligometastatického onemocnění. Důležité je, že intenzivní sledování u kolorektálního karcinomu nemělo nepříznivý vliv na HR-QL v přežití.

U karcinomu jícnu nedostatečná kvalita, která by naznačovala, že agresivní léčba rekurentního onemocnění poskytuje přínos OS, dříve omezovala důvody pro intenzivní onkologický dohled v této kohortě. Stále častěji se však objevují zprávy o dlouhodobém přežití po záchranné operaci pro recidivující karcinom jícnu u pacientů léčených ezofagektomií jako složkou počáteční léčby. Například Depypere a kol. uvedli, že mezi 15 % pacientů s izolovanou lokální recidivou nebo metastázami v jediném solidním orgánu, kteří byli léčeni chirurgicky, bylo 5leté přežití od doby recidivy 50 % (medián 55 měsíců). To je v souladu s údaji od Schipper et al. kteří uvádějí 44 % a 35 % 3leté a 5leté přežití, v daném pořadí, u menšiny pacientů, u kterých byla možná R0 resekce lokální recidivy. Navíc, zatímco metaanalýza nyní potvrzuje přínos paliativní chemoterapie pro přežití (HR 0,81, 95% CI 0,71 až 0,92) a cílené terapie (HR 0,75, 95% CI 0,68 až 0,84), nezávislý dopad načasování intervence a objem onemocnění, na OS v podmínkách recidivujícího onemocnění je nejasný.

Ve skutečnosti žádná randomizovaná kontrolovaná studie neporovnávala onkologické výsledky mezi kohortami podstupujícími různé sledovací protokoly a pouze dvě retrospektivní observační studie se přímo zabývaly touto otázkou. Ve studii z Kanady Peixoto et al. porovnávali výsledky přežití mezi 292 pacienty s gastroezofageálními karcinomy (58 % jícnu a junkce, přičemž 23 % bylo léčeno pouze definitivní chemoradiací), kteří podstoupili čtyři různé sledovací modality (propuštění praktickému lékaři nebo sledování na lékařské onkologii s klinickým, klinickým a biochemickým vyšetřením). nebo klinický a radiologický/endoskopický dohled). Nebyl žádný rozdíl v bezrekurenci nebo OS podle strategie sledování na univariabilní nebo multivariabilní analýze. Nicméně nedávná data od Sisic et al. doporučuje opatrnost při interpretaci předchozí studie. Mezi 587 pacienty podstupujícími buď vysoce intenzivní radiologické nebo standardní klinické sledování po potenciálně kurativní léčbě žaludečního (47 %) nebo junkčního (53 %) adenokarcinomu, intenzivní sledování nezávisle předpovídalo OS na multivariabilní analýze a bylo spojeno s přibližně 5% zvýšením OS při 3 a 5 let. Je pozoruhodné, že mezi pacienty, u kterých došlo k recidivě onemocnění, byl OS významně vyšší (medián 40 oproti 19 měsícům) u pacientů s radiologicky zjištěnou recidivou oproti klinické recidivě au pacientů, kteří podstoupili metastektomii (n = 29, 5 % z celkové populace) ve srovnání s jinou léčbou (medián 66 versus 25 měsíců), podobně jako v předchozích sériích. Ačkoli to pravděpodobně odráží, alespoň částečně, přirozené rozdíly v biologii a objemu onemocnění mezi těmi, kteří se recidivují symptomaticky oproti radiologicky, pacienti podstupující vysoce intenzivní dohled měli s větší pravděpodobností léčbu pro recidivu, přičemž část z nich dosáhla dlouhodobého přežití ( n = 11, 2 % celkové populace). Ačkoli jsou tato data omezená, naznačují, že intenzivní sledování může být přínosem pro malou část pacientů, kteří mohou být léčeni s kurativním záměrem pro recidivu malého objemu.

Vzhledem k omezeným důkazům na podporu protokolů pooperačního sledování u karcinomu jícnu není překvapivé, že ani mezinárodní pokyny nedosahují konsensu na toto téma. Například National Comprehensive Cancer Network (NCCN) doporučuje pravidelné průřezové zobrazování pomocí počítačové tomografie (CT) pro všechny pacienty s lokálně pokročilým onemocněním (cT2-4 Nany) po multimodální léčbě a zvážení pravidelného sledování CT u pacientů s T1b Nany léčena frontální ezofagektomií, do 3 let po operaci, s endoskopickou kontrolou pouze v případě reziduálního Barrettova jícnu. Naproti tomu směrnice Evropské společnosti pro lékařskou onkologii (ESMO) zdůrazňují nedostatek důkazů, které by podpořily roli protokolů pooperačního sledování pro zlepšení onkologických výsledků, a určují, že sledování by se mělo soustředit na symptomy, výživu a psychologickou podporu, a nikoli na rutinní zobrazování. ani endoskopické sledování není obhajováno.

Jak je uvedeno v doporučeních ESMO a ASGBI pro dohled, existují potenciální další výhody pooperačních sledovacích protokolů. Rutinní klinický dohled může usnadnit identifikaci a léčbu pozdní morbidity po léčbě, jako je anastomotická striktura, bolest po torakotomii, malabsorpce, změněná chuť k jídlu a dumping syndrom. Údaje z Nizozemska dále naznačují, že pacienti po ezofagektomii silně preferují rutinní zobrazovací sledování, přičemž 67 % preferuje zobrazování, i když by tento přístup nezajistil přínos pro přežití.19 To je v souladu s údaji o kolorektálním karcinomu ve Spojeném království, které prokazují, že ačkoliv je sledování spojeno s přechodnou úzkostí, negativní výsledky testů poskytují pro většinu významné ujištění. Je zajímavé, že podobně jako v holandských datech většina pacientů (78 %) uvedla, že by ocenili zjištění přítomnosti recidivy, i když by nebyl přínos pro přežití. To by poskytlo důkazy proti obavám, že pooperační sledování může negativně ovlivnit HR-QL, buď prostřednictvím zvýšené úzkosti související se sledováním vyšetřování, nebo dřívější diagnózou jinak asymptomatických pacientů s recidivujícím onemocněním.

Při mezinárodním zkoumání postupů sledování existuje významná variabilita ve využívání biochemického, radiologického a endoskopického sledování. V Japonsku celostátní průzkum zjistil, že vysoce intenzivní sledování bylo běžné a zejména endoskopické sledování bylo často využíváno (85 %), na rozdíl od Austrálie a Nového Zélandu, kde se pouze 6 % chirurgů rozhodlo provádět rutinní endoskopické sledování asymptomatických pacientů po potenciálně kurativní ezofagektomie. Skupina European Registration of Cancer Care (EURECCA) pro horní část trávicího traktu zahrnula do nedávné publikace o klinických cestách stručné shrnutí protokolů pooperačního sledování adenokarcinomu jícnu mezi 10 zúčastněnými centry. Důležité je, že to prokázalo jasné rozdíly mezi evropskými centry v klíčových prvcích sledování, jako je rutinní používání CT (ve 40 %) a nádorových markerech (u 40 %), ale nepopisovalo protokoly endoskopického sledování nebo trvání sledování, zatímco onkologické výsledky podle intenzity dozoru nebyly hodnoceny.

Vzhledem k těmto velkým rozdílům v intenzitě a modalitě sledování v Evropě, s jinak podobnými demografickými údaji populace a léčebnými cestami, jsme my v Evropě jedinečně připraveni dále studovat dopad sledování s ohledem na onkologické výsledky a HR-QL po potenciálně kurativní operaci rakovina jícnu. Proto jsou hlavními cíli této evropské kolaborativní multicentrické studie:

1. Za prvé, charakterizovat rozdíly v protokolech pooperačního onkologického sledování napříč evropskými centry pro rakovinu jícnu a
2. Stanovit nezávislý dopad sledování vysoké intenzity (HIS) na specifické a celkové přežití onemocnění.