Eurooppalainen SU-tutkimus ruokatorven syövän leikkauksen jälkeen (ENSURE)

Huolimatta merkittävistä parannuksista ruokatorven syöpää sairastavien potilaiden onkologisissa tuloksissa, varhaisen havaitsemisen lisääntyessä ja multimodaalisten protokollien käytön lisääntyessä, noin 50 % ja 20 % potilaista, joilla on paikallisesti edennyt ja paikallinen sairaus ja joita hoidetaan parantavalla tarkoituksella, uusiutuu viiden vuoden kuluessa. Hoidon päätyttyä on vain vähän näyttöä seurantastrategioiden ohjaamisesta, ja ei tiedetä, liittyykö rutiininomaiseen kliiniseen, biokemialliseen, radiologiseen tai endoskooppiseen seurantaan onkologisten tulosten tai terveyteen liittyvän elämänlaadun (HR-QL) parantumista. Tämä on toisin kuin paksusuolen syöpä, jossa meta-analyysit osoittavat merkittävän kokonaiseloonjäämishyödyn (OS) intensiivisessä seurannassa olevilla potilailla, mikä johtuu todennäköisesti siitä, että osa potilaista saavuttaa pitkän aikavälin eloonjäämisen oligometastaattisen sairauden pelastushoitojen jälkeen. Tärkeää on, että paksusuolensyövän intensiivinen seuranta ei vaikuttanut haitallisesti HR-QL:ään selviytymisessä.

Ruokatorven syövän osalta laadun puute osoittaa, että uusiutuvien sairauksien aggressiivinen hoito tuotti OS-hyötyä, oli aiemmin rajoittanut perusteita intensiiviselle onkologiselle seurannalle tässä kohortissa. Kuitenkin yhä enemmän raportteja pitkäaikaisesta eloonjäämisestä toistuvan ruokatorven syövän pelastusleikkauksen jälkeen potilailla, joita hoidetaan esofagectomialla alkuhoidon osana. Esimerkiksi Depypere et ai. raportoi, että niistä 15 %:sta potilaista, joilla oli eristetty paikallinen uusiutuminen tai yksittäisen kiinteän elimen etäpesäke, joita hoidettiin kirurgisesti, 5 vuoden eloonjäämisaika uusiutumisesta oli 50 % (mediaani 55 kuukautta). Tämä on sopusoinnussa Schipperin et al. jotka raportoivat 44 %:sta ja 35 %:sta 3- ja 5-vuoden elossaolosta, vastaavasti, vähemmistössä potilaista, joille paikallisen uusiutumisen R0-uudelleenresektio oli mahdollista. Lisäksi vaikka meta-analyysi vahvistaa nyt palliatiivisen kemoterapian (HR 0,81, 95 % CI 0,71 - 0,92) ja kohdennetun hoidon (HR 0,75, 95 % CI 0,68 - 0,84) eloonjäämisedun, toimenpiteen ajoituksen riippumaton vaikutus ja taudin määrä, käyttöjärjestelmä toistuvan taudin taustalla on epäselvä.

Yhdessäkään satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa ei ole verrattu onkologisia tuloksia kohortteissa, jotka käyvät läpi erilaisia ​​valvontaprotokollia, ja vain kaksi retrospektiivistä havainnointitutkimusta on käsitellyt tätä kysymystä suoraan. Kanadalaisessa tutkimuksessa Peixoto et al. verrattiin eloonjäämistuloksia 292 potilaalla, joilla oli ruokatorven syöpää (58 % ruokatorven syöpää ja nivelsyöpää, joista 23 % hoidettiin vain lopullisella kemosäteilyhoidolla), ja he joutuivat neljään eri seurantamenetelmään (lähetys yleislääkärille tai lääketieteellisen onkologian seuranta joko kliinisen, kliinisen ja biokemiallisen tai kliininen ja radiologinen/endoskooppinen seuranta). Yksimuuttuja- tai monimuuttujaanalyysissä ei ollut eroa uusiutumisvapaassa tai käyttöjärjestelmässä valvontastrategian mukaan. Kuitenkin tuoreet tiedot Sisicin et al. varoa edellisen tutkimuksen tulkinnassa. 587 potilaalla, joille tehtiin joko korkean intensiteetin radiologinen tai tavallinen kliininen seuranta mahalaukun (47 %) tai risteysalueen (53 %) adenokarsinooman mahdollisesti parantavan hoidon jälkeen, intensiivinen seuranta ennusti itsenäisesti OS:n monimuuttuja-analyysissä, ja se liittyi noin 5 %:n nousuun OS:ssa 3 ja 5 vuotta. Erityisesti potilailla, joille sairaus uusiutui, OS oli merkittävästi suurempi (mediaani 40 vs. 19 kuukautta) potilailla, joilla oli radiologisesti todettu uusiutuminen verrattuna kliiniseen uusiutumiseen, ja niillä, joille tehtiin metastektomia (n = 29, 5 % koko väestöstä) verrattuna muihin hoitoihin. (mediaani 66 vs. 25 kuukautta), samanlainen kuin edellisissä sarjoissa. Vaikka tämä todennäköisesti heijastaa ainakin osittain luontaisia ​​eroja sairauden biologiassa ja tilavuudessa niiden välillä, jotka uusiutuvat oireenmukaisesti verrattuna radiologisiin potilaisiin, korkean intensiteetin seurannan saaneet potilaat saivat todennäköisemmin hoitoa uusiutumiseen, ja osa heistä saavutti pitkän aikavälin eloonjäämisen ( n = 11, 2 % koko väestöstä). Vaikka nämä tiedot ovat rajallisia, ne osoittavat, että intensiivinen seuranta voi olla hyödyllinen pienelle osalle potilaista, joita voidaan hoitaa parantavasti vähäisen uusiutumisen vuoksi.

Kun otetaan huomioon rajalliset todisteet, jotka tukevat ruokatorven syövän leikkauksen jälkeisiä seurantaprotokollia, ei ole yllättävää, että kansainväliset suuntaviivat eivät myöskään pääse yksimielisyyteen tästä aiheesta. Esimerkiksi National Comprehensive Cancer Network (NCCN) suosittelee säännöllistä poikkileikkauskuvausta tietokonetomografialla (CT) kaikille potilaille, joilla on paikallisesti edennyt sairaus (cT2-4 Nany) multimodaalisen hoidon jälkeen, ja harkitsemaan säännöllistä seuranta-TT:tä potilailla, joilla on T1b. Nany hoidettiin etukäteisesophagectomialla, enintään 3 vuotta leikkauksen jälkeen, endoskooppisella seurannalla vain jäännös Barrettin ruokatorven tapauksessa. Sitä vastoin Euroopan lääketieteellisen onkologian yhdistyksen (ESMO) ohjeissa korostetaan todisteiden puutetta, jotka tukevat postoperatiivisten seurantaprotokollan roolia onkologisten tulosten parantamisessa, ja päättävät, että seurannassa tulisi keskittyä oireisiin, ravitsemukseen ja psykologiseen tukeen eikä rutiininomaiseen kuvantamiseen. eikä endoskooppista valvontaa suositella.

Kuten ESMO- ja ASGBI-valvontasuosituksissa todetaan, postoperatiivisilla valvontaprotokollalla on mahdollisia lisäetuja. Rutiininomainen kliininen seuranta voi helpottaa myöhään hoidon jälkeisten sairastuneiden tunnistamista ja hoitoa, kuten anastomoottista ahtaumaa, torakotomiaa jälkeistä kipua, imeytymishäiriötä, ruokahalun muutosta ja polttooireyhtymää. Lisäksi Alankomaista saadut tiedot osoittavat, että potilaat suosivat voimakkaasti rutiininomaista kuvantamista ruokatorven poiston jälkeen, ja 67 % suosii kuvantamista, vaikka tämä lähestymistapa ei tarjoaisi eloonjäämisetua.19 Tämä on sopusoinnussa Yhdistyneen kuningaskunnan kolorektaalisyöpätietojen kanssa, jotka osoittavat, että vaikka seuranta liittyy ohimenevään ahdistukseen, negatiiviset testitulokset tarjoavat merkittävän varmuuden enemmistölle. Mielenkiintoista on, että kuten Alankomaissa, useimmat potilaat (78 %) ilmoittivat arvostavansa uusiutumisen olemassaoloa, vaikka siitä ei olisikaan mitään eloonjäämishyötyä. Tämä antaisi todisteita vastustaa huolta siitä, että leikkauksen jälkeinen seuranta voi vaikuttaa negatiivisesti HR-QL:ään joko valvontatutkimuksiin liittyvän lisääntyneen ahdistuksen tai toistuvan sairauden muutoin oireettoman potilaiden aikaisemman diagnoosin kautta.

Valvontakäytäntöjä kansainvälisesti tarkasteltuna biokemiallisen, radiologisen ja endoskooppisen seurannan hyödyntämisessä on merkittävää vaihtelua. Japanissa tehdyssä valtakunnallisessa tutkimuksessa havaittiin, että korkean intensiteetin seuranta oli yleistä, ja erityisesti endoskooppista seurantaa käytettiin usein (85 %), toisin kuin Australiassa ja Uudessa-Seelannissa, joissa vain 6 % kirurgeista valitsi rutiininomaisen endoskopisen valvonnan oireettomille potilaille mahdollisesti parantava esophagectomia. European Registration of Cancer Care (EURECCA) Upper Gastrointestinal -ryhmä sisälsi lyhyen yhteenvedon esophagogastrisen adenokarsinooman leikkauksen jälkeisistä seurantaprotokollasta 10 osallistuvan keskuksen joukossa hiljattain julkaistussa kliinisiä reittejä käsittelevässä julkaisussa. Tärkeää on, että tämä osoitti selkeitä eroja Euroopan keskusten välillä valvonnan avainelementeissä, kuten TT:n rutiininomaisessa käytössä (40 %) ja kasvainmarkkereissa (40 %), mutta siinä ei kuvattu endoskooppisia seurantaprotokollia tai valvonnan kestoa, vaikka onkologiset sairaat. seurannan intensiteetin mukaisia ​​tuloksia ei arvioitu.

Ottaen huomioon nämä suuret erot valvonnan intensiteetissä ja menetelmissä eri puolilla Eurooppaa ja muutoin samanlaiset väestödemografia ja hoitoreitit, olemme Euroopassa ainutlaatuisen valmiita tutkimaan edelleen valvonnan vaikutusta onkologisiin tuloksiin ja HR-QL:iin mahdollisesti parantavan leikkauksen jälkeen. ruokatorven syöpä. Siksi tämän eurooppalaisen monikeskustutkimuksen ensisijaiset tavoitteet ovat:

1. Ensinnäkin, karakterisoida eroja leikkauksen jälkeisissä onkologisissa seurantaprotokollassa Euroopan ruokatorven syöpäkeskuksissa, ja
2. Selvittää korkean intensiteetin seurannan (HIS) riippumaton vaikutus sairauskohtaiseen ja kokonaiseloonjäämiseen.