Европейское исследование наблюдения после резекции рака пищевода (ENSURE)

Несмотря на значительное улучшение онкологических исходов у пациентов с раком пищевода, с более ранним выявлением и более широким использованием мультимодальных протоколов, примерно у 50% и 20% пациентов с местнораспространенным и локализованным заболеванием, леченных с лечебной целью, разовьется рецидив заболевания в течение 5 лет. После завершения лечения имеется мало данных для руководства стратегиями наблюдения, и неизвестно, связано ли обычное клиническое, биохимическое, рентгенологическое или эндоскопическое наблюдение с улучшением онкологических исходов или качеством жизни, связанным со здоровьем (HR-QL). Это контрастирует с колоректальным раком, где мета-анализы демонстрируют значительное улучшение общей выживаемости (ОВ) среди пациентов, находящихся под интенсивным наблюдением, вероятно, за счет доли пациентов, достигших долгосрочной выживаемости после спасительного лечения олигометастатического заболевания. Важно отметить, что интенсивное наблюдение за колоректальным раком не оказало неблагоприятного влияния на HR-QL в отношении выживаемости.

При раке пищевода недостаток качества, указывающий на то, что агрессивное лечение рецидивирующего заболевания приводит к улучшению ОВ, ранее ограничивал обоснование интенсивного онкологического наблюдения в этой когорте. Тем не менее, появляется все больше сообщений о долгосрочной выживаемости после спасительной операции по поводу рецидива рака пищевода среди пациентов, получавших эзофагэктомию в качестве компонента начального лечения. Например, Depypere et al. сообщили, что среди 15% пациентов с изолированным локальным рецидивом или единичным метастазированием в паренхиматозный орган, которые лечились хирургическим путем, 5-летняя выживаемость с момента возникновения рецидива составила 50% (медиана 55 месяцев). Это согласуется с данными Schipper et al. которые сообщают о 44% и 35% 3- и 5-летней выживаемости, соответственно, у меньшинства пациентов, у которых была возможна повторная резекция R0 местного рецидива. Кроме того, хотя метаанализ в настоящее время подтверждает преимущество паллиативной химиотерапии в отношении выживаемости (ОР 0,81, 95% ДИ от 0,71 до 0,92) и таргетной терапии (ОР 0,75, 95% ДИ от 0,68 до 0,84), независимое влияние сроков вмешательства и объем заболевания, ОВ на фоне рецидива заболевания неясны.

Действительно, ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не сравнивались онкологические исходы среди когорт, получающих различные протоколы наблюдения, и только два ретроспективных обсервационных исследования непосредственно рассматривали этот вопрос. В исследовании, проведенном в Канаде, Peixoto et al. сравнили результаты выживаемости среди 292 пациентов с раком желудочно-пищеводного тракта (58% — с раком пищевода и переходного отдела, 23% — только с радикальной химиолучевой терапией), подвергавшихся четырем различным методам наблюдения (выписка к врачу общей практики или диспансерное наблюдение в онкологии с клиническими, клиническими и биохимическими исследованиями). или клиническое и рентгенологическое/эндоскопическое наблюдение). Не было различий в безрецидивности или ОВ в зависимости от стратегии наблюдения при однофакторном или многофакторном анализе. Однако последние данные Sisic et al. советуем с осторожностью интерпретировать результаты предыдущего исследования. Среди 587 пациентов, прошедших либо высокоинтенсивное рентгенологическое, либо стандартное клиническое наблюдение после потенциально излечивающего лечения аденокарциномы желудка (47%) или пограничной (53%) аденокарциномы, интенсивное наблюдение независимо предсказывало ОВ при многопараметрическом анализе и было связано с увеличением ОВ примерно на 5% в 3 и 5 лет. Примечательно, что среди пациентов, у которых развился рецидив заболевания, общая выживаемость была значительно выше (медиана 40 по сравнению с 19 месяцами) у пациентов с рентгенологически выявленным рецидивом по сравнению с клиническим, а также у пациентов, перенесших метастэктомию (n = 29, 5% от общей популяции) по сравнению с другими видами лечения. (медиана 66 месяцев против 25 месяцев), аналогично предыдущей серии. Хотя это, вероятно, отражает, по крайней мере частично, врожденные различия в биологии и объеме заболевания среди тех, у кого рецидив симптоматический по сравнению с рентгенологическим, пациенты, проходящие высокоинтенсивное наблюдение, с большей вероятностью получали лечение рецидива, и часть из них достигла долгосрочной выживаемости. n = 11, 2% от общей численности населения). Эти данные, хотя и ограниченные, указывают на то, что интенсивное наблюдение может принести пользу небольшой части пациентов, которых можно лечить с лечебной целью по поводу рецидива небольшого объема.

Учитывая ограниченные данные в поддержку протоколов послеоперационного наблюдения при раке пищевода, неудивительно, что международные рекомендации также не могут прийти к консенсусу по этой теме. Например, Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) рекомендует регулярную визуализацию поперечного сечения с помощью компьютерной томографии (КТ) для всех пациентов с местнораспространенным заболеванием (cT2-4 Nany) после мультимодальной терапии, а также рассмотрение вопроса о регулярном контрольном КТ у пациентов с T1b. Нани лечили передней эзофагэктомией до 3 лет после операции, с эндоскопическим наблюдением только в случае остаточного пищевода Барретта. Напротив, рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) подчеркивают отсутствие доказательств, подтверждающих роль протоколов послеоперационного наблюдения в улучшении онкологических исходов, и определяют, что последующее наблюдение должно быть сосредоточено на симптомах, питании и психологической поддержке, а не на рутинной визуализации. эндоскопическое наблюдение не рекомендуется.

Как указано в рекомендациях по наблюдению ESMO и ASGBI, протоколы послеоперационного наблюдения могут иметь дополнительные преимущества. Рутинное клиническое наблюдение может облегчить выявление и лечение поздних послеоперационных осложнений, таких как стриктура анастомоза, боль после торакотомии, нарушение всасывания, изменение аппетита и демпинг-синдром. Кроме того, данные из Нидерландов показывают, что пациенты сильно предпочитают рутинное визуализирующее наблюдение после эзофагэктомии, при этом 67% предпочитают визуализацию, даже если этот подход не обеспечивает улучшения выживаемости.19 Это согласуется с данными Великобритании по колоректальному раку, демонстрирующими, что, хотя наблюдение связано с преходящим беспокойством, отрицательные результаты тестов обеспечивают значительную уверенность для большинства. Интересно, что, как и в голландских данных, большинство пациентов (78%) заявили, что им было бы полезно узнать о наличии рецидива, даже если это не принесет пользы для выживания. Это предоставило бы доказательства, опровергающие опасения, что послеоперационное наблюдение может негативно повлиять на HR-QL либо из-за повышенной тревожности, связанной с наблюдениями, либо из-за более ранней диагностики у бессимптомных пациентов с рецидивом заболевания.

Изучая практику эпиднадзора на международном уровне, можно отметить значительные различия в использовании биохимического, радиологического и эндоскопического наблюдения. В Японии общенациональное исследование показало, что высокоинтенсивное наблюдение было обычным явлением, особенно часто применялось эндоскопическое наблюдение (85%), в отличие от Австралии и Новой Зеландии, где только 6% хирургов решили проводить рутинное эндоскопическое наблюдение за бессимптомными пациентами после потенциально лечебная эзофагэктомия. Группа Европейской регистрации онкологической помощи (EURECCA) верхних отделов желудочно-кишечного тракта включила краткое изложение протоколов послеоперационного наблюдения за аденокарциномой пищевода среди 10 участвующих центров в недавней публикации о клинических путях. Важно отметить, что это продемонстрировало четкие различия между европейскими центрами в ключевых элементах наблюдения, таких как рутинное использование КТ (в 40 %) и онкомаркеров (в 40 %), но не описывало протоколы эндоскопического наблюдения или продолжительность наблюдения, в то время как онкологические исходы в зависимости от интенсивности наблюдения не оценивались.

Учитывая эти значительные различия в интенсивности и модальности наблюдения в Европе, а также схожие демографические характеристики населения и пути лечения, мы в Европе располагаем уникальными возможностями для дальнейшего изучения влияния наблюдения на онкологические исходы и HR-QL после потенциально излечивающих хирургических вмешательств. рак пищевода. Таким образом, основными целями этого европейского совместного многоцентрового исследования являются:

1. Во-первых, чтобы охарактеризовать различия в протоколах послеоперационного онкологического наблюдения в европейских центрах рака пищевода и
2. Определить независимое влияние высокоинтенсивного эпиднадзора (HIS) на специфическую для заболевания и общую выживаемость.