Europæisk undersøgelse af overvågning efter resektion for kræft i spiserøret (ENSURE)

På trods af betydelige forbedringer i onkologiske resultater for patienter med esophageal cancer, med øget tidlig påvisning og større udnyttelse af multimodale protokoller, vil cirka 50 % og 20 % patienter med lokalt fremskreden og lokaliseret sygdom behandlet med kurativ hensigt udvikle sygdomsgentagelse inden for 5 år. Efter afslutning af behandlingen er der kun lidt bevis for at vejlede overvågningsstrategier, og om rutinemæssig klinisk, biokemisk, radiologisk eller endoskopisk opfølgning er forbundet med forbedrede onkologiske resultater eller sundhedsrelateret livskvalitet (HR-QL), er ukendt. Dette er i modsætning til kolorektal cancer, hvor metaanalyser viser en signifikant overordnet overlevelse (OS) fordel blandt patienter, der gennemgår intensiv overvågning, sandsynligvis drevet af en andel af patienterne, der opnår langtidsoverlevelse efter redningsbehandlinger for oligometastatisk sygdom. Det er vigtigt, at intensiv overvågning i kolorektal cancer ikke påvirkede HR-QL negativt i overlevelse.

I esophageal cancer havde en mangel på kvalitet, der indikerer, at aggressiv behandling af tilbagevendende sygdom gav en OS-fordel, tidligere begrænset begrundelsen for intensiv onkologisk overvågning i denne kohorte. Imidlertid dukker der i stigende grad rapporter om langtidsoverlevelse efter redningsoperation for tilbagevendende esophageal cancer blandt patienter behandlet med esophagektomi som en del af den indledende behandling. For eksempel beskriver Depypere et al. rapporterede, at blandt de 15 % af patienterne med isoleret lokalt recidiv eller enkelt fast organmetastaser, som blev behandlet kirurgisk, var 5-års overlevelse fra tilbagefaldstidspunktet 50 % (median 55 måneder). Dette er i overensstemmelse med data fra Schipper et al. som rapporterer henholdsvis 44 % og 35 % 3- og 5-års overlevelse i minoriteten af ​​patienter, for hvem R0-re-resektion af lokalt recidiv var mulig. Mens metaanalyse nu bekræfter overlevelsesfordelen ved palliativ kemoterapi (HR 0,81, 95 % CI 0,71 til 0,92) og målrettet terapi (HR 0,75, 95 % CI 0,68 til 0,84), den uafhængige effekt af timing af intervention og sygdomsvolumen, på OS i indstillingen af ​​tilbagevendende sygdom er uklar.

Faktisk har ingen randomiseret kontrolleret undersøgelse sammenlignet onkologiske resultater blandt kohorter, der gennemgår forskellige overvågningsprotokoller, og kun to retrospektive observationsstudier har direkte adresseret dette spørgsmål. I en undersøgelse fra Canada har Peixoto et al. sammenlignede overlevelsesresultater blandt 292 patienter med gastroøsofageal kræft (58 % esophageal og junctional, med 23 % kun behandlet med definitiv kemoradiation), der undergik fire forskellige overvågningsmodaliteter (udskrivning til praktiserende læge eller medicinsk onkologisk opfølgning med enten klinisk, klinisk og biokemisk eller klinisk og radiologisk/endoskopisk overvågning). Der var ingen forskel i gentagelsesfri eller OS i henhold til overvågningsstrategi på univariabel eller multivariabel analyse. Men nyere data fra Sisic et al. rådgive om forsigtighed ved fortolkning af den tidligere undersøgelse. Blandt 587 patienter, der gennemgår enten højintensitetsradiologisk eller standard klinisk overvågning efter potentielt helbredende behandling for gastrisk (47 %) eller junctional (53 %) adenokarcinom, forudsagde intensiv overvågning uafhængigt OS på multivariabel analyse og var forbundet med en stigning på ca. 5 % i OS kl. 3 og 5 år. Blandt patienter, der udviklede sygdomsgenfald, var OS signifikant større (median 40 versus 19 måneder) for dem med radiologisk påvist versus klinisk tilbagefald og for dem, der gennemgik metatektomi (n = 29, 5 % af den samlede befolkning) sammenlignet med andre behandlinger (median 66 versus 25 måneder), svarende til tidligere serier. Selvom dette sandsynligvis afspejler, i det mindste delvist, iboende forskelle i sygdomsbiologi og volumen blandt dem, der gentager sig symptomatisk versus radiologisk, var patienter, der undergik højintensitetsovervågning, mere tilbøjelige til at få behandling for recidiv, hvor en del af disse opnåede langtidsoverlevelse ( n = 11, 2 % af den samlede befolkning). Selvom de er begrænsede, indikerer disse data, at intensiv overvågning kan give fordele for den lille del af patienter, der kan behandles med helbredende hensigter for tilbagefald i lavt volumen.

I betragtning af den begrænsede evidens til støtte for postoperative overvågningsprotokoller i esophageal cancer, er det ikke overraskende, at internationale retningslinjer heller ikke opnår konsensus om dette emne. For eksempel anbefaler National Comprehensive Cancer Network (NCCN) regelmæssig tværsnitsbilleddannelse med computertomografi (CT) for alle patienter med lokalt fremskreden sygdom (cT2-4 Nany) efter multimodal terapi og overvejelse af regelmæssig overvågnings-CT blandt patienter med T1b Nany behandlet med esophagectomi på forhånd, op til 3 år postoperativt, med endoskopisk overvågning kun i tilfælde af resterende Barretts esophagus. I modsætning hertil fremhæver retningslinjerne fra European Society for Medical Oncology (ESMO) mangel på evidens til at understøtte postoperative overvågningsprotokollers rolle for at forbedre onkologiske resultater og bestemmer, at opfølgningen skal koncentreres om symptomer, ernæring og psykologisk støtte og hverken rutinemæssig billeddannelse. heller ikke endoskopisk overvågning anbefales.

Som angivet i ESMO- og ASGBI-overvågningsanbefalingerne er der potentielle yderligere fordele ved postoperative overvågningsprotokoller. Rutinemæssig klinisk overvågning kan lette identifikation og håndtering af morbiditet efter behandling, såsom anastomotisk forsnævring, post-thorakotomi-smerter, malabsorption, ændret appetit og dumpingsyndrom. Desuden indikerer data fra Holland, at patienter udviser en stærk præference for rutinemæssig billeddannelsesovervågning efter esophagectomy, hvor 67 % foretrækker billeddiagnostik, selvom denne tilgang ikke ville give en overlevelsesfordel.19 Dette er i overensstemmelse med britiske kolorektal cancerdata, der viser, at selvom overvågning er forbundet med forbigående angst, giver negative testresultater en betydelig tryghed for flertallet. Interessant nok erklærede de fleste patienter (78%) i lighed med de hollandske data, at de ville værdsætte at finde ud af om tilstedeværelsen af ​​recidiv, selvom der ikke ville være nogen overlevelsesgevinst. Dette ville give bevis for at imødegå bekymringen om, at postoperativ overvågning kan påvirke HR-QL negativt, enten gennem øget angst relateret til overvågningsundersøgelser eller tidligere diagnosticering af ellers asymptomatiske patienter med tilbagevendende sygdom.

Ved at undersøge overvågningspraksis internationalt er der betydelig variation i anvendelsen af ​​biokemisk, radiologisk og endoskopisk overvågning. I Japan fandt en landsdækkende undersøgelse, at høj intensitetsovervågning var almindelig, og især endoskopisk overvågning blev hyppigt brugt (85 %), i modsætning til Australien og New Zealand, hvor kun 6 % af kirurgerne valgte at foretage rutinemæssig endoskopisk overvågning af asymptomatiske patienter efter potentielt kurativ esofagektomi. European Registration of Cancer Care (EURECCA) øvre gastrointestinale gruppe inkluderede et kort resumé af postoperative overvågningsprotokoller for esophagogastric adenocarcinom blandt de 10 deltagende centre i en nylig publikation om kliniske veje. Det er vigtigt, at dette viste klare forskelle på tværs af europæiske centre i nøgleelementer af overvågning, såsom rutinemæssig brug af CT (i 40 %) og tumormarkører (i 40 %), men beskrev ikke endoskopiske overvågningsprotokoller eller varighed af overvågning, mens onkologisk resultater i henhold til overvågningsintensitet blev ikke vurderet.

I betragtning af disse store forskelle i overvågningsintensitet og -modalitet på tværs af Europa, med ellers lignende befolkningsdemografi og behandlingsveje, er vi i Europa enestående klar til yderligere at studere virkningen af ​​overvågning med hensyn til onkologisk udfald og HR-QL efter potentielt helbredende kirurgi for kræft i spiserøret. Derfor er de primære mål for denne europæiske samarbejdende multicenterundersøgelse:

1. For det første at karakterisere forskelle i postoperative onkologiske overvågningsprotokoller på tværs af europæiske esophageal cancercentre, og
2. At bestemme den uafhængige indvirkning af højintensitetsovervågning (HIS) på sygdomsspecifik og overordnet overlevelse.