Europäische Untersuchung zur Überwachung nach Resektion bei Speiseröhrenkrebs (ENSURE)

Trotz signifikanter Verbesserungen des onkologischen Ergebnisses für Patienten mit Speiseröhrenkrebs, mit zunehmender Früherkennung und stärkerer Nutzung multimodaler Protokolle, entwickeln ungefähr 50 % und 20 % der Patienten mit lokal fortgeschrittener und lokalisierter Erkrankung, die mit kurativer Absicht behandelt werden, innerhalb von 5 Jahren ein Wiederauftreten der Erkrankung. Nach Abschluss der Behandlung gibt es wenig Hinweise auf Überwachungsstrategien, und ob routinemäßige klinische, biochemische, radiologische oder endoskopische Nachsorge mit verbesserten onkologischen Ergebnissen oder gesundheitsbezogener Lebensqualität (HR-QL) verbunden ist, ist unbekannt. Dies steht im Gegensatz zu Darmkrebs, wo Metaanalysen einen signifikanten Gesamtüberlebensvorteil (OS) bei Patienten zeigen, die sich einer intensiven Überwachung unterziehen, was wahrscheinlich darauf zurückzuführen ist, dass ein Teil der Patienten nach Salvage-Behandlungen für eine oligometastasierte Erkrankung ein Langzeitüberleben erreicht. Wichtig ist, dass eine intensive Überwachung bei Darmkrebs die HR-QL beim Überleben nicht negativ beeinflusste.

Bei Speiseröhrenkrebs hatte ein Mangel an Qualität, um darauf hinzuweisen, dass eine aggressive Behandlung der wiederkehrenden Erkrankung einen OS-Vorteil bietet, zuvor die Begründung für eine intensive onkologische Überwachung in dieser Kohorte eingeschränkt. Es gibt jedoch zunehmend Berichte über das Langzeitüberleben nach einer Salvage-Operation bei rezidivierendem Speiseröhrenkrebs bei Patienten, die mit Ösophagektomie als Bestandteil der Erstbehandlung behandelt wurden. Zum Beispiel Depypere et al. berichteten, dass bei den 15 % der Patienten mit isoliertem Lokalrezidiv oder einzelnen soliden Organmetastasen, die chirurgisch behandelt wurden, die 5-Jahres-Überlebensrate ab dem Zeitpunkt des Rezidivs 50 % betrug (Median 55 Monate). Dies steht im Einklang mit Daten von Schipper et al. die eine 3- bzw. 5-Jahres-Überlebensrate von 44 % bzw. 35 % bei der Minderheit der Patienten berichten, bei denen eine R0-Resektion eines Lokalrezidivs möglich war. Darüber hinaus bestätigt die Metaanalyse nun zwar den Überlebensvorteil einer palliativen Chemotherapie (HR 0,81, 95 % KI 0,71 bis 0,92) und einer zielgerichteten Therapie (HR 0,75, 95 % KI 0,68 bis 0,84), die unabhängige Auswirkung des Zeitpunkts der Intervention und Krankheitsvolumen, OS im Rahmen einer rezidivierenden Erkrankung ist unklar.

Tatsächlich hat keine randomisierte kontrollierte Studie onkologische Ergebnisse zwischen Kohorten verglichen, die sich unterschiedlichen Überwachungsprotokollen unterzogen haben, und nur zwei retrospektive Beobachtungsstudien haben sich direkt mit dieser Frage befasst. In einer Studie aus Kanada haben Peixoto et al. verglichen die Überlebensergebnisse von 292 Patienten mit gastroösophagealen Karzinomen (58 % Ösophagus- und Junctionalkarzinome, davon 23 % nur mit definitiver Radiochemotherapie), die sich vier verschiedenen Überwachungsmodalitäten unterzogen (Entlassung an den Hausarzt oder medizinische onkologische Nachsorge mit klinischer, klinischer und biochemischer Nachsorge). , oder klinische und radiologische/endoskopische Überwachung). Es gab keinen Unterschied in Rezidivfreiheit oder OS gemäß der Überwachungsstrategie bei univariabler oder multivariabler Analyse. Neuere Daten von Sisic et al. raten zur Vorsicht bei der Interpretation der früheren Studie. Bei 587 Patienten, die sich entweder einer hochintensiven radiologischen oder einer klinischen Standardüberwachung nach einer potenziell kurativen Behandlung eines Adenokarzinoms des Magens (47 %) oder des Saumknotens (53 %) unterzogen, prognostizierte die intensive Überwachung das OS bei einer multivariablen Analyse unabhängig und war mit einem Anstieg des OS um etwa 5 % verbunden 3 und 5 Jahre. Bemerkenswerterweise war das OS bei Patienten, die ein Rezidiv entwickelten, signifikant größer (Median 40 gegenüber 19 Monaten) bei Patienten mit radiologisch nachgewiesenem gegenüber klinischem Rezidiv und bei Patienten, die sich einer Metastaktomie unterzogen hatten (n = 29, 5 % der Gesamtpopulation) gegenüber anderen Behandlungen (Median 66 gegenüber 25 Monaten), ähnlich wie in früheren Serien. Obwohl dies wahrscheinlich zumindest teilweise die inhärenten Unterschiede in der Krankheitsbiologie und im Krankheitsumfang bei denjenigen widerspiegelt, die symptomatisch im Vergleich zu radiologisch rezidivieren, war es wahrscheinlicher, dass Patienten, die sich einer hochintensiven Überwachung unterzogen, wegen eines Rezidivs behandelt wurden, wobei ein Teil von ihnen ein Langzeitüberleben erreichte ( n = 11, 2 % der Gesamtbevölkerung). Obwohl begrenzt, weisen diese Daten darauf hin, dass eine intensive Überwachung für den kleinen Anteil der Patienten von Vorteil sein kann, die möglicherweise mit kurativer Absicht für ein Rezidiv mit geringem Volumen behandelt werden.

Angesichts der begrenzten Evidenz zur Unterstützung postoperativer Überwachungsprotokolle bei Speiseröhrenkrebs ist es nicht überraschend, dass auch internationale Leitlinien zu diesem Thema keinen Konsens erzielen. Beispielsweise empfiehlt das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) regelmäßige Schnittbildgebung mit Computertomographie (CT) für alle Patienten mit lokal fortgeschrittener Erkrankung (cT2-4 Nany) nach multimodaler Therapie und die Erwägung einer regelmäßigen CT-Überwachung bei Patienten mit T1b Nany wurde bis zu 3 Jahre postoperativ mit einer Upfront-Ösophagektomie behandelt, mit endoskopischer Überwachung nur im Falle eines Rest-Barrett-Ösophagus. Im Gegensatz dazu weisen die Leitlinien der European Society for Medical Oncology (ESMO) auf einen Mangel an Evidenz hin, um die Rolle postoperativer Überwachungsprotokolle zur Verbesserung der onkologischen Ergebnisse zu unterstützen, und legen fest, dass sich die Nachsorge auf Symptome, Ernährung und psychologische Unterstützung und nicht auf routinemäßige Bildgebung konzentrieren sollte noch wird eine endoskopische Überwachung empfohlen.

Wie in den ESMO- und ASGBI-Überwachungsempfehlungen angegeben, gibt es potenzielle zusätzliche Vorteile für postoperative Überwachungsprotokolle. Die routinemäßige klinische Überwachung kann die Identifizierung und Behandlung von Spätmorbiditäten nach der Behandlung wie Anastomosenstrikturen, Postthorakotomie-Schmerzen, Malabsorption, verändertem Appetit und Dumping-Syndrom erleichtern. Darüber hinaus weisen Daten aus den Niederlanden darauf hin, dass Patienten eine routinemäßige bildgebende Überwachung nach Ösophagektomie stark bevorzugen, wobei 67 % die Bildgebung bevorzugen, selbst wenn dieser Ansatz keinen Überlebensvorteil bieten würde.19 Dies steht im Einklang mit britischen Darmkrebsdaten, die zeigen, dass, obwohl die Überwachung mit vorübergehender Angst verbunden ist, negative Testergebnisse für die Mehrheit eine erhebliche Beruhigung darstellen. Interessanterweise gaben die meisten Patienten (78 %), ähnlich wie in den niederländischen Daten, an, dass es ihnen wichtig wäre, sich über das Vorliegen eines Rezidivs zu informieren, selbst wenn es keinen Überlebensvorteil gäbe. Dies würde Beweise liefern, um der Befürchtung entgegenzuwirken, dass die postoperative Überwachung die HR-QL negativ beeinflussen könnte, entweder durch erhöhte Angst im Zusammenhang mit Überwachungsuntersuchungen oder eine frühere Diagnose von ansonsten asymptomatischen Patienten mit rezidivierender Erkrankung.

Bei der Untersuchung internationaler Überwachungspraktiken gibt es erhebliche Unterschiede bei der Verwendung von biochemischer, radiologischer und endoskopischer Überwachung. In Japan ergab eine landesweite Umfrage, dass eine hochintensive Überwachung üblich war, und insbesondere die endoskopische Überwachung wurde häufig eingesetzt (85 %), im Gegensatz zu Australien und Neuseeland, wo sich nur 6 % der Chirurgen für eine routinemäßige endoskopische Überwachung asymptomatischer Patienten nach potenziell entschieden kurative Ösophagektomie. Die Upper Gastrointestinal-Gruppe der European Registration of Cancer Care (EURECCA) hat eine kurze Zusammenfassung der postoperativen Überwachungsprotokolle für das ösophagogastrische Adenokarzinom der 10 teilnehmenden Zentren in eine kürzlich erschienene Veröffentlichung zu klinischen Behandlungspfaden aufgenommen. Wichtig ist, dass dies deutliche Unterschiede zwischen den europäischen Zentren bei Schlüsselelementen der Überwachung zeigte, wie z. B. der routinemäßigen Verwendung von CT (bei 40 %) und Tumormarkern (bei 40 %), aber keine endoskopischen Überwachungsprotokolle oder Dauer der Überwachung beschrieb, während onkologische Ergebnisse nach Überwachungsintensität wurden nicht bewertet.

Angesichts dieser großen Unterschiede in der Überwachungsintensität und -modalität in Europa bei ansonsten ähnlichen Bevölkerungsdemographien und Behandlungspfaden sind wir in Europa in einzigartiger Weise bereit, die Auswirkungen der Überwachung in Bezug auf das onkologische Ergebnis und die HR-QL nach einer potenziell kurativen Operation weiter zu untersuchen für Speiseröhrenkrebs. Daher sind die Hauptziele dieser europäischen kollaborativen multizentrischen Studie:

1. Erstens, um die Unterschiede in den postoperativen onkologischen Überwachungsprotokollen in den europäischen Speiseröhrenkrebszentren zu charakterisieren, und
2. Bestimmung der unabhängigen Auswirkung von High Intensity Surveillance (HIS) auf das krankheitsspezifische Überleben und das Gesamtüberleben.