Investigación europea de vigilancia después de la resección del cáncer de esófago (ENSURE)

A pesar de las mejoras significativas en el resultado oncológico de los pacientes con cáncer de esófago, con una mayor detección temprana y una mayor utilización de protocolos multimodales, aproximadamente el 50 % y el 20 % de los pacientes con enfermedad localmente avanzada y localizada tratados con intención curativa desarrollarán recurrencia de la enfermedad dentro de los 5 años. Después de completar el tratamiento, hay poca evidencia para guiar las estrategias de vigilancia, y se desconoce si el seguimiento clínico, bioquímico, radiológico o endoscópico de rutina se asocia con mejores resultados oncológicos o calidad de vida relacionada con la salud (HR-QL). Esto contrasta con el cáncer colorrectal, donde los metanálisis demuestran un beneficio significativo en la supervivencia general (SG) entre los pacientes sometidos a vigilancia intensiva, probablemente impulsado por una proporción de pacientes que lograron una supervivencia a largo plazo después de tratamientos de rescate para la enfermedad oligometastásica. Es importante destacar que la vigilancia intensiva en el cáncer colorrectal no tuvo un impacto adverso en la HR-QL en la supervivencia.

En el cáncer de esófago, la falta de calidad para indicar que el tratamiento agresivo de la enfermedad recurrente brindaba un beneficio en la SG había limitado previamente la justificación de la vigilancia oncológica intensiva en esta cohorte. Sin embargo, están surgiendo cada vez más informes de supervivencia a largo plazo después de la cirugía de rescate para el cáncer de esófago recurrente entre los pacientes tratados con esofagectomía como parte del tratamiento inicial. Por ejemplo, Depypere et al. informaron que entre el 15 % de los pacientes con recidiva local aislada o metástasis en un solo órgano sólido que fueron tratados quirúrgicamente, la supervivencia a los 5 años desde el momento de la recidiva fue del 50 % (mediana de 55 meses). Esto está de acuerdo con los datos de Schipper et al. quienes reportan 44% y 35% de supervivencia a los 3 y 5 años, respectivamente, en la minoría de pacientes en quienes fue posible la re-resección R0 de la recidiva local. Además, aunque el metanálisis ahora confirma el beneficio de supervivencia de la quimioterapia paliativa (HR 0,81, IC del 95 %: 0,71 a 0,92) y la terapia dirigida (HR 0,75, IC del 95 %: 0,68 a 0,84), el impacto independiente del momento de la intervención y el volumen de la enfermedad, sobre la SG en el contexto de la enfermedad recurrente no está claro.

De hecho, ningún ensayo controlado aleatorizado ha comparado los resultados oncológicos entre cohortes sometidas a diferentes protocolos de vigilancia, y solo dos estudios observacionales retrospectivos han abordado directamente esta cuestión. En un estudio de Canadá, Peixoto et al. comparó los resultados de supervivencia entre 292 pacientes con cánceres gastroesofágicos (58 % de esófago y de la unión, con 23 % tratados con quimiorradiación definitiva solamente), sometidos a cuatro modalidades de vigilancia diferentes (alta al médico general o seguimiento de oncología médica con seguimiento clínico, clínico y bioquímico). , o vigilancia clínica y radiológica/endoscópica). No hubo diferencia en la SG libre de recurrencia o según la estrategia de vigilancia en el análisis univariable o multivariable. Sin embargo, datos recientes de Sisic et al. aconsejan precaución en la interpretación del estudio anterior. Entre 587 pacientes sometidos a vigilancia radiológica o clínica estándar de alta intensidad después de un tratamiento potencialmente curativo para adenocarcinoma gástrico (47 %) o de la unión (53 %), la vigilancia intensiva predijo de forma independiente la SG en el análisis multivariable y se asoció con un aumento aproximado del 5 % en la SG al 3 y 5 años. En particular, entre los pacientes que desarrollaron recurrencia de la enfermedad, la SG fue significativamente mayor (mediana de 40 frente a 19 meses) para aquellos con recurrencia detectada radiológicamente versus clínica, y para aquellos que se sometieron a metastectomía (n = 29, 5 % de la población total) versus otros tratamientos (mediana 66 versus 25 meses), similar a series previas. Aunque esto probablemente refleje, al menos en parte, las diferencias inherentes en la biología y el volumen de la enfermedad entre aquellos que recurren sintomáticamente versus radiológicamente, los pacientes sometidos a vigilancia de alta intensidad tenían más probabilidades de recibir tratamiento para la recurrencia, con una proporción de estos logrando supervivencia a largo plazo. n = 11, 2% de la población total). Aunque limitados, estos datos indican que la vigilancia intensiva puede brindar beneficios para la pequeña proporción de pacientes que pueden ser tratados con intención curativa para la recurrencia de bajo volumen.

Dada la evidencia limitada para respaldar los protocolos de vigilancia posoperatoria en el cáncer de esófago, no sorprende que las guías internacionales tampoco logren llegar a un consenso sobre este tema. Por ejemplo, la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés) recomienda imágenes transversales regulares con tomografía computarizada (TC) para todos los pacientes con enfermedad localmente avanzada (cT2-4 Nany) después de la terapia multimodal, y la consideración de TC de vigilancia regular entre los pacientes con T1b Nany tratado con esofagectomía inicial, hasta 3 años después de la operación, con vigilancia endoscópica solo en el caso de esófago de Barrett residual. Por el contrario, las directrices de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) destacan la falta de evidencia para respaldar el papel de los protocolos de vigilancia posoperatoria para mejorar los resultados oncológicos y determinan que el seguimiento debe concentrarse en los síntomas, la nutrición y el apoyo psicológico, y no en las imágenes de rutina. ni se recomienda la vigilancia endoscópica.

Como se indica en las recomendaciones de vigilancia de ESMO y ASGBI, existen posibles beneficios adicionales para los protocolos de vigilancia posoperatoria. La vigilancia clínica de rutina puede facilitar la identificación y el manejo de la morbilidad tardía posterior al tratamiento, como la estenosis de la anastomosis, el dolor posterior a la toracotomía, la malabsorción, la alteración del apetito y el síndrome de dumping. Además, los datos de los Países Bajos indican que los pacientes muestran una fuerte preferencia por la vigilancia por imágenes de rutina después de la esofagectomía, con un 67 % que prefiere las imágenes incluso si este enfoque no proporciona un beneficio de supervivencia.19 Esto está de acuerdo con los datos de cáncer colorrectal del Reino Unido que demuestran que, aunque la vigilancia se asocia con ansiedad transitoria, los resultados negativos de las pruebas brindan una gran tranquilidad a la mayoría. Curiosamente, de manera similar a los datos holandeses, la mayoría de los pacientes (78 %) afirmaron que valorarían conocer la presencia de recurrencia, incluso si no hubiera un beneficio de supervivencia. Esto proporcionaría evidencia para contrarrestar la preocupación de que la vigilancia posoperatoria pueda influir negativamente en la CVRS, ya sea a través de una mayor ansiedad relacionada con las investigaciones de vigilancia o un diagnóstico más temprano de pacientes asintomáticos con enfermedad recurrente.

Al examinar las prácticas de vigilancia a nivel internacional, existe una variabilidad significativa en la utilización de la vigilancia bioquímica, radiológica y endoscópica. En Japón, una encuesta a nivel nacional encontró que la vigilancia de alta intensidad era común y, en particular, la vigilancia endoscópica se utilizaba con frecuencia (85 %), en contraste con Australia y Nueva Zelanda, donde solo el 6 % de los cirujanos optaron por llevar a cabo la vigilancia endoscópica de rutina de pacientes asintomáticos después de potencialmente esofaguectomía curativa. El grupo del Registro Europeo de Atención del Cáncer (EURECCA) del tracto gastrointestinal superior incluyó un breve resumen de los protocolos de vigilancia posoperatoria para el adenocarcinoma esofagogástrico entre los 10 centros participantes en una publicación reciente sobre vías clínicas. Es importante destacar que esto demostró diferencias claras entre los centros europeos en elementos clave de la vigilancia, como el uso rutinario de TC (en el 40 %) y marcadores tumorales (en el 40 %), pero no describió los protocolos de vigilancia endoscópica o la duración de la vigilancia, mientras que la vigilancia oncológica no se evaluaron los resultados según la intensidad de la vigilancia.

Dadas estas importantes diferencias en la intensidad y la modalidad de la vigilancia en toda Europa, con demografía de la población y vías de tratamiento similares, nosotros en Europa estamos en una posición única para estudiar más a fondo el impacto de la vigilancia con respecto al resultado oncológico y la CVRS, después de una cirugía potencialmente curativa para cáncer de esófago. Por tanto, los principales objetivos de este estudio multicéntrico colaborativo europeo son:

1. En primer lugar, caracterizar las diferencias en los protocolos de vigilancia oncológica posoperatoria en los centros europeos de cáncer de esófago, y
2. Determinar el impacto independiente de la vigilancia de alta intensidad (HIS) en la supervivencia global y específica de la enfermedad.