Europeisk undersøkelse av overvåking etter reseksjon for spiserørskreft (ENSURE)

Til tross for betydelige forbedringer i onkologisk utfall for pasienter med esophageal cancer, med økt tidlig oppdagelse og større bruk av multimodale protokoller, vil omtrent 50 % og 20 % pasienter med lokalt avansert og lokalisert sykdom behandlet med kurativ hensikt utvikle tilbakefall av sykdommen innen 5 år. Etter fullført behandling er det lite bevis for å veilede overvåkingsstrategier, og om rutinemessig klinisk, biokjemisk, radiologisk eller endoskopisk oppfølging er assosiert med forbedrede onkologiske utfall, eller helserelatert livskvalitet (HR-QL), er ukjent. Dette er i motsetning til tykktarmskreft, der metaanalyser viser en betydelig total overlevelse (OS) fordel blant pasienter som gjennomgår intensiv overvåking, sannsynligvis drevet av en andel av pasientene som oppnår langtidsoverlevelse etter bergingsbehandlinger for oligometastatisk sykdom. Viktigere er at intensiv overvåking av tykktarmskreft ikke påvirket HR-QL negativt i overlevelse.

Ved kreft i spiserøret hadde mangel på kvalitet som indikerer at aggressiv behandling av tilbakevendende sykdom ga en OS-fordel tidligere begrenset begrunnelsen for intensiv onkologisk overvåking i denne kohorten. Imidlertid dukker det opp stadig flere rapporter om langtidsoverlevelse etter bergingsoperasjon for tilbakevendende spiserørskreft blant pasienter behandlet med esophagektomi som en del av den første behandlingen. For eksempel, Depypere et al. rapporterte at blant de 15 % av pasientene med isolert lokalt residiv eller enkelt solid organmetastase som ble behandlet kirurgisk, var 5-års overlevelse fra tilbakefallstidspunktet 50 % (median 55 måneder). Dette er i tråd med data fra Schipper et al. som rapporterer henholdsvis 44 % og 35 % 3- og 5-års overlevelse i minoriteten av pasientene hvor R0-reseksjon av lokalt residiv var mulig. Videre, mens metaanalyse nå bekrefter overlevelsesfordelen ved palliativ kjemoterapi (HR 0,81, 95 % KI 0,71 til 0,92), og målrettet terapi (HR 0,75, 95 % KI 0,68 til 0,84), den uavhengige virkningen av tidspunktet for intervensjon, og sykdomsvolum, på OS i innstillingen av tilbakevendende sykdom er uklart.

Faktisk har ingen randomisert kontrollert studie sammenlignet onkologiske utfall blant kohorter som gjennomgår forskjellige overvåkingsprotokoller, og bare to retrospektive observasjonsstudier har direkte adressert dette spørsmålet. I en studie fra Canada har Peixoto et al. sammenlignet overlevelsesresultater blant 292 pasienter med gastroøsofageal kreft (58 % esophageal og junctional, med 23 % behandlet kun med definitiv kjemoradiasjon), som gjennomgikk fire forskjellige overvåkingsmodaliteter (utskrivning til allmennlege eller medisinsk onkologisk oppfølging med enten klinisk, klinisk og biokjemisk eller klinisk og radiologisk/endoskopisk overvåking). Det var ingen forskjell i residivfri eller OS i henhold til overvåkingsstrategi på univariabel eller multivariabel analyse. Nyere data fra Sisic et al. råde til forsiktighet ved tolkning av den tidligere studien. Blant 587 pasienter som gjennomgikk enten høyintensitetsradiologisk eller standard klinisk overvåking etter potensielt kurativ behandling for gastrisk (47 %) eller junctional (53 %) adenokarsinom, predikerte intensiv overvåking uavhengig OS på multivariabel analyse og var assosiert med en tilnærmet 5 % økning i OS kl. 3 og 5 år. Spesielt blant pasienter som utviklet tilbakefall av sykdommen, var OS signifikant høyere (median 40 versus 19 måneder) for de med radiologisk oppdaget versus klinisk residiv, og for de som gjennomgikk metatektomi (n = 29, 5 % av den totale befolkningen) sammenlignet med andre behandlinger (median 66 versus 25 måneder), lik tidligere serier. Selv om dette sannsynligvis reflekterer, i det minste delvis, iboende forskjeller i sykdomsbiologi og volum blant de som gjentar seg symptomatisk versus radiologisk, var det mer sannsynlig at pasienter som gjennomgikk høyintensitetsovervåking fikk behandling for tilbakefall, med en andel av disse som oppnådde langtidsoverlevelse ( n = 11, 2 % av den totale befolkningen). Selv om disse dataene er begrenset, indikerer disse dataene at intensiv overvåking kan gi fordeler for den lille andelen pasienter som kan behandles med kurativ hensikt for tilbakefall i lavt volum.

Gitt den begrensede evidensen for å støtte postoperative overvåkingsprotokoller i esophageal cancer, er det ikke overraskende at internasjonale retningslinjer heller ikke oppnår konsensus om dette emnet. For eksempel anbefaler National Comprehensive Cancer Network (NCCN) regelmessig tverrsnittsavbildning med computertomografi (CT) for alle pasienter med lokalt avansert sykdom (cT2-4 Nany) etter multimodal terapi, og vurdering av regelmessig overvåking CT blant pasienter med T1b Barnepike behandlet med øsofagektomi på forhånd, opptil 3 år postoperativt, med endoskopisk overvåking kun ved gjenværende Barretts øsofagus. Derimot fremhever retningslinjer fra European Society for Medical Oncology (ESMO) mangel på bevis for å støtte rollen til postoperative overvåkingsprotokoller for å forbedre onkologiske utfall, og bestemmer at oppfølging bør konsentreres om symptomer, ernæring og psykologisk støtte, og verken rutinemessig avbildning. Det anbefales heller ikke endoskopisk overvåking.

Som angitt i ESMO- og ASGBI-overvåkingsanbefalingene, er det potensielle tilleggsfordeler med postoperative overvåkingsprotokoller. Rutinemessig klinisk overvåking kan lette identifisering og håndtering av morbiditet etter behandling som anastomotisk striktur, smerter etter torakotomi, malabsorpsjon, endret appetitt og dumpingsyndrom. Videre indikerer data fra Nederland at pasienter utviser en sterk preferanse for rutinemessig bildeovervåking etter esophagectomy, med 67 % foretrekker bildediagnostikk selv om denne tilnærmingen ikke ville gi en overlevelsesfordel.19 Dette er i tråd med britiske kolorektalkreftdata som viser at selv om overvåking er assosiert med forbigående angst, gir negative testresultater betydelig trygghet for flertallet. Interessant nok, i likhet med de nederlandske dataene, sa de fleste pasienter (78%) at de ville verdsette å finne ut om tilstedeværelsen av tilbakefall, selv om det ikke ville være noen overlevelsesgevinst. Dette vil gi bevis for å motvirke bekymringen om at postoperativ overvåking kan påvirke HR-QL negativt, enten gjennom økt angst knyttet til overvåkingsundersøkelser, eller tidligere diagnostisering av ellers asymptomatiske pasienter med tilbakevendende sykdom.

Ved å undersøke overvåkingspraksis internasjonalt, er det betydelig variasjon i bruken av biokjemisk, radiologisk og endoskopisk overvåking. I Japan fant en landsomfattende undersøkelse at høyintensitetsovervåking var vanlig, og særlig endoskopisk overvåking ble ofte brukt (85%), i motsetning til Australia og New Zealand hvor bare 6% av kirurgene valgte å gjennomføre rutinemessig endoskopisk overvåking av asymptomatiske pasienter etter potensielt kurativ esofagektomi. European Registration of Cancer Care (EURECCA) øvre gastrointestinale gruppe inkluderte et kort sammendrag av postoperative overvåkingsprotokoller for esophagogastric adenokarsinom blant de 10 deltakende sentrene i en nylig publikasjon om kliniske veier. Det er viktig at dette viste klare forskjeller på tvers av europeiske sentre i nøkkelelementer av overvåking, som rutinemessig bruk av CT (i 40 %) og tumormarkører (i 40 %), men beskrev ikke endoskopiske overvåkingsprotokoller eller varighet av overvåking, mens onkologisk utfall i henhold til overvåkingsintensitet ble ikke vurdert.

Gitt disse store forskjellene i overvåkingsintensitet og -modalitet over hele Europa, med ellers lignende befolkningsdemografi og behandlingsveier, er vi i Europa unikt klar til å videre studere virkningen av overvåking med hensyn til onkologisk utfall, og HR-QL, etter potensielt kurativ kirurgi for kreft i spiserøret. Derfor er hovedmålene med denne europeiske samarbeidende multisenterstudien:

1. For det første, for å karakterisere forskjeller i postoperative onkologiske overvåkingsprotokoller på tvers av europeiske spiserørskreftsentre, og
2. For å bestemme den uavhengige effekten av høyintensitetsovervåking (HIS) på sykdomsspesifikk og total overlevelse.