Europeisk undersökning av övervakning efter resektion för matstrupscancer (ENSURE)

Trots betydande förbättringar av onkologiskt resultat för patienter med matstrupscancer, med ökad tidig upptäckt och större användning av multimodala protokoll, kommer cirka 50 % och 20 % av patienterna med lokalt avancerad och lokaliserad sjukdom som behandlas med kurativ avsikt att utveckla sjukdomsåterfall inom 5 år. Efter avslutad behandling finns det få bevis för att vägleda övervakningsstrategier, och om rutinmässig klinisk, biokemisk, radiologisk eller endoskopisk uppföljning är associerad med förbättrade onkologiska resultat eller hälsorelaterad livskvalitet (HR-QL), är okänt. Detta i motsats till kolorektal cancer, där metaanalyser visar en betydande överlevnadsfördel (OS) bland patienter som genomgår intensiv övervakning, troligen driven av en andel patienter som uppnår långtidsöverlevnad efter räddningsbehandlingar för oligometastatisk sjukdom. Viktigt är att intensiv övervakning av kolorektal cancer inte påverkade HR-QL negativt vid överlevnad.

I esofaguscancer hade en brist på kvalitet som indikerar att aggressiv behandling av återkommande sjukdom gav en OS-fördel tidigare begränsat skälen till intensiv onkologisk övervakning i denna kohort. Det dyker dock upp allt fler rapporter om långtidsöverlevnad efter räddningsoperation för återkommande matstrupscancer bland patienter som behandlats med matstrupe som en del av den initiala behandlingen. Till exempel, Depypere et al. rapporterade att bland de 15 % av patienterna med isolerat lokalt återfall eller enstaka fasta organmetastaser som behandlades kirurgiskt, var 5-årsöverlevnaden från tidpunkten för återfall 50 % (median 55 månader). Detta är i linje med data från Schipper et al. som rapporterar 44 % respektive 35 % 3- respektive 5-årsöverlevnad hos den minoritet av patienter för vilka R0-re-resektion av lokalt återfall var möjligt. Medan metaanalys nu bekräftar överlevnadsvinsten av palliativ kemoterapi (HR 0,81, 95 % KI 0,71 till 0,92) och riktad terapi (HR 0,75, 95 % KI 0,68 till 0,84), den oberoende effekten av tidpunkten för intervention, och sjukdomsvolym, på OS i inställningen av återkommande sjukdom är oklart.

Faktum är att ingen randomiserad kontrollerad studie har jämfört onkologiska resultat bland kohorter som genomgår olika övervakningsprotokoll, och endast två retrospektiva observationsstudier har direkt behandlat denna fråga. I en studie från Kanada har Peixoto et al. jämförde överlevnadsresultat bland 292 patienter med gastroesofageal cancer (58 % esofagus och junctional, varav 23 % endast behandlades med definitiv chemoradiation), som genomgick fyra olika övervakningsmodaliteter (utskrivning till allmänläkare eller medicinsk onkologisk uppföljning med antingen klinisk, klinisk och biokemisk eller klinisk och radiologisk/endoskopisk övervakning). Det fanns ingen skillnad i återfallsfri eller OS enligt övervakningsstrategi på univariabel eller multivariabel analys. Men nya data från Sisic et al. råda försiktighet vid tolkning av den tidigare studien. Bland 587 patienter som genomgick antingen högintensiv röntgenövervakning eller standard klinisk övervakning efter potentiellt kurativ behandling för gastriskt (47 %) eller junctional (53 %) adenokarcinom, förutspådde intensiv övervakning oberoende OS på multivariabel analys och var associerad med en ungefärlig 5 % ökning av OS vid 3 och 5 år. Bland patienter som utvecklade sjukdomsåterfall var OS signifikant högre (median 40 jämfört med 19 månader) för de med radiologiskt upptäckt jämfört med kliniskt återfall och för de som genomgick metatektomi (n = 29, 5 % av den totala befolkningen) jämfört med andra behandlingar (median 66 mot 25 månader), liknande tidigare serier. Även om detta sannolikt återspeglar, åtminstone delvis, inneboende skillnader i sjukdomsbiologi och volym bland dem som återkommer symtomatiskt jämfört med radiologiskt, var patienter som genomgick högintensiv övervakning mer benägna att få behandling för återfall, med en andel av dessa som uppnådde långtidsöverlevnad ( n = 11, 2 % av den totala befolkningen). Även om de är begränsade indikerar dessa data att intensiv övervakning kan ge fördelar för den lilla andel patienter som kan behandlas med kurativ avsikt för återfall i låg volym.

Med tanke på den begränsade evidensen för att stödja postoperativa övervakningsprotokoll vid matstrupscancer är det föga förvånande att internationella riktlinjer inte heller lyckas nå konsensus i detta ämne. Till exempel rekommenderar National Comprehensive Cancer Network (NCCN) regelbunden tvärsnittsavbildning med datortomografi (CT) för alla patienter med lokalt avancerad sjukdom (cT2-4 Nany) efter multimodal terapi, och övervägande av regelbunden övervaknings-CT bland patienter med T1b Nany behandlad med esofagektomi i förväg, upp till 3 år postoperativt, med endoskopisk övervakning endast i fallet med kvarvarande Barretts esofagus. Däremot belyser European Society for Medical Oncology (ESMO) riktlinjer bristen på bevis för att stödja postoperativa övervakningsprotokolls roll för att förbättra onkologiska resultat, och fastställer att uppföljningen bör koncentreras på symtom, näring och psykologiskt stöd, och inte heller rutinmässig avbildning. inte heller endoskopisk övervakning förordas.

Som anges i ESMO- och ASGBI-övervakningsrekommendationerna finns det potentiella ytterligare fördelar med postoperativa övervakningsprotokoll. Rutinmässig klinisk övervakning kan underlätta identifiering och hantering av morbiditet efter behandling som anastomotisk striktur, smärta efter torakotomi, malabsorption, förändrad aptit och dumpningssyndrom. Dessutom indikerar data från Nederländerna att patienter uppvisar en stark preferens för rutinmässig bildövervakning efter esofagektomi, med 67 % föredrar bildbehandling även om detta tillvägagångssätt inte skulle ge en överlevnadsfördel.19 Detta är i linje med brittiska kolorektalcancerdata som visar att även om övervakning är förknippad med övergående ångest, ger negativa testresultat en betydande trygghet för majoriteten. Intressant nog, i likhet med de nederländska uppgifterna, uppgav de flesta patienter (78%) att de skulle värdesätta att ta reda på förekomsten av återfall, även om det inte skulle finnas någon överlevnadsvinst. Detta skulle ge bevis för att motverka oron att postoperativ övervakning kan påverka HR-QL negativt, antingen genom ökad ångest relaterad till övervakningsundersökningar, eller tidigare diagnos av annars asymtomatiska patienter med återkommande sjukdom.

När man granskar övervakningspraxis internationellt, finns det betydande variationer i användningen av biokemisk, radiologisk och endoskopisk övervakning. I Japan fann en rikstäckande undersökning att högintensiv övervakning var vanligt, och särskilt endoskopisk övervakning användes ofta (85 %), till skillnad från Australien och Nya Zeeland där endast 6 % av kirurgerna valde att utföra rutinmässig endoskopisk övervakning av asymtomatiska patienter efter potentiellt botande esofagektomi. European Registration of Cancer Care (EURECCA) övre gastrointestinala gruppen inkluderade en kort sammanfattning av postoperativa övervakningsprotokoll för esophagogastriskt adenokarcinom bland de 10 deltagande centra i en nyligen publicerad publikation om kliniska vägar. Viktigt är att detta visade tydliga skillnader mellan europeiska centra i viktiga delar av övervakningen, såsom rutinmässig användning av CT (i 40 %) och tumörmarkörer (i 40 %), men beskrev inte endoskopiska övervakningsprotokoll eller varaktighet av övervakning, medan onkologisk utfall enligt övervakningsintensitet bedömdes inte.

Med tanke på dessa stora skillnader i övervakningsintensitet och modalitet över hela Europa, med i övrigt liknande befolkningsdemografi och behandlingsvägar, är vi i Europa unikt redo att ytterligare studera effekten av övervakning med avseende på onkologiskt resultat och HR-QL, efter potentiellt botande kirurgi för cancer i matstrupen. Därför är de primära syftena med denna europeiska multicenterstudie:

1. För det första, att karakterisera skillnader i postoperativa onkologiska övervakningsprotokoll över europeiska matstrupscancercenter, och
2. Att bestämma den oberoende effekten av högintensiv övervakning (HIS) på sjukdomsspecifik och total överlevnad.