偽剥脱緑内障患者における水晶体摘出の有効性と安全性

前書き

Pseudoexfoliation (PXF) は、前眼部における細胞外微小繊維物質の蓄積を特徴とする病状です。 それは 1917 年にフィンランドのリンドバーグによって最初に記述され、緑内障の最も一般的な識別可能な原因です。 主に水晶体の前面だけでなく、瞳孔縁または他の眼組織、および血管、皮膚、腎臓、心臓、とりわけ、肺または髄膜。 これは、遺伝的および非遺伝的要因が関与する多因子疾患と考えられており、その病因は微小線維弾性症の理論に基づいており、過剰な量の疑似剥脱性物質を生成し、小柱網に凝集、堆積、および抵抗を増加させ、その結果、眼圧（IOP）。

世界保健機関によると、緑内障は世界の不可逆的失明の主な原因です。 偽剥離性緑内障 (PXFG) は、原発性開放隅角緑内障 (POAG) に次いで 2 番目に頻度の高い緑内障のサブタイプです。 その発生率は年齢とともに徐々に増加し、有病率は国によって異なり、調査中の地域では約 6.5% と推定され、80 歳以上の患者では 28.3% に増加します。 その予後は POAG よりも深刻であり、緑内障を発症するリスクは PXF の眼の 5 倍から 10 倍の頻度です。

PXFG の現在の医学的管理は POAG に似ており、薬物療法から始まります。 場合によっては、短期間でのみ有効なレーザー治療、線維柱帯形成術に関連することもあります。 最後のステップとして、緑内障手術、線維柱帯切除術、またはその他のフィルター手術に頼りますが、成功率はさまざまです。有効性は POAG と同様ですが、このタイプの患者では合併症がより頻繁に発生します。

特に PXFG 症例において、緑内障の長期的な発症における白内障手術の保護的役割を実証した複数の出版物があります。 また、PXF 患者の水晶体超音波乳化吸引術後の IOP の中程度の減少についても説明されていますが、より重度の緑内障または不十分な IOP コントロールについての科学的証拠はまだ不十分であることに注意してください。 この眼圧の低下は、白内障摘出後 7 年経っても維持されているようです。

さらに、PXF のある眼は特に白内障手術の恩恵を受け、緑内障のリスクを軽減するという証拠があります。 PXF患者の白内障手術は、瞳孔径が小さく、小帯の脆弱性が大きいため、合併症の発生率が高い手順ですが、早期に実施されたレンズ手術（非過熟白内障または不十分な散大）は、術中および術後の合併症の可能性を減らすことができます. 合併症の発生率が最も高いのは小帯弱化の徴候を示す患者であると報告されているため、相対的な合併症の可能性を避けるために、このタイプの患者はこの研究には含まれません。 一方、合併症の発生率の増加は、白内障手術時の高齢に関連して報告されているため、早期の手術は、患者の生活の質の改善とともに長期合併症の可能性を減少させることを意味します. .

白内障と PXF 手術について言及された研究に関して、研究者は術前の BCVA に関する参考文献を見つけられませんでした。 白内障手術の適応は、視力限界を決定することなく、外科的白内障の存在に基づいています。 この研究に含めることが提案されている患者は、白内障を呈し、年齢が 60 歳を超え、仮性落屑があり、緑内障または高眼圧症を患っている患者です。 研究者は、羞明、日常生活や運転の困難など、白内障の存在による視覚症状がある限り、最高矯正視力 (BCVA) を 0.7 (10 進法) 未満に制限します。成熟した白内障を動員せず、それによって手術中および手術後の合併症の可能性を減らすために、0.4以上のBVCA。

日常診療での経験では、臨床医は、長期にわたって適切に制御された IOP 値を維持しながら、レンズの抽出の恩恵を受けた PXFG 患者を見てきました。 また、トラベクレクトミーよりも安全な手術で軽度から中等度の眼圧低下を達成できるPXFG患者の手術を示すことも、通常の診療所の一部です。 いつ手術が最も効果的であるか、いつ患者と医療システムの両方にとってより有益であるかを示す無作為化研究やプロトコルはありません. 彼らが通常この種の手術を受ける患者であることを考慮すると、仮説を客観化できる無作為化臨床試験を実施する必要があると思われます。

PXFG の重症度と調査中の環境での有病率が高いため、研究者は、レンズ手術で PXFG を早期に治療し、それによって病気の経過を変えることができるという仮説を評価するために、このパイロット研究を提案しています。 白内障手術は、患者の生活の質を大幅に改善し、眼圧の制御を改善できる単純な介入であるため、大きな可能性を秘めた効果的で安全な処置です。

ターゲット層

この研究は、フェロルとサンティアゴ・デ・コンポステーラのホスピタル・ユニバーシティ・コンプレックスの眼科部門で、公的医療制度（SERGAS）から募集された患者を対象に実施されます。

ランダム化

患者は、サンプルサイズが小さいため不透明な封筒を使用して、両方の治療グループで同じ比率を取得することにより、等しい比率（1：1の比率）で2つのグループに無作為化されます。

A. 治療グループ B. 介入グループ

サンプルサイズ

サンプルサイズの計算は、有意な統計結果を検出するために必要な参加者の最小数を推定するために実行され、標準偏差 (SD) の値に部分的に依存します。 通常、この SD は不明です。 少数の患者を対象とした臨床試験では、不正確な推定値が得られる可能性があります。 一般に、研究者は患者を評価して含める能力を考慮に入れ、治療の効果を特定する可能性も考慮する必要があります。

Sim & Lewis and Hertzog が発行した論文によると、臨床的実現可能性研究には 24 ～ 50 人の参加者のサンプル サイズが推奨されています。 その結果、研究者は、40 人から 50 人の患者のサンプルが、研究者が達成しようとする目的の正確で具体的なビジョンを与えることができると考えています。 これは、1.96 x √ (p x (1-p) / n) としての信頼区間の計算に基づいています。ここで、p は見られると予想されるパーセンテージであり、n はサンプルのサイズです。 したがって、研究者はサンプルサイズを 95% の信頼区間と関連付けます。

この RCT の目的の 1 つは、SD を推定できるようにすることです。SD を使用すると、参加率、放棄率、コンプライアンス率に加えて、長期多施設ランダム化臨床試験のサンプル サイズを計算できます。

測定と介入

センターごとに 1 人ずつ、2 人の眼科医 (SPB と MJVL) がレンズ摘出手術を行います。 標準化された手術プロトコルは、両方の外科医の間で合意されます。 バイオメトリックパワーの計算は IOL Master (Carl Zeiss Meditec) で行われ、式 SRK-T が使用されます。 軸長が 22 mm 未満の眼については、別の追加式である Hoffer Q が比較目的で使用されます。 屈折の目的は、目によって異なります。

IOP 測定 (一次結果) は、2 番目のオブザーバーを使用して IOP 測定を実行することによってマスクされます。

ゴールドマンまたはパーキンス圧平眼圧計は、IOP をチェックするために使用されます。

Humphrey Perimeter (しきい値テスト戦略: SITA Standard 24-2) (Carl Zeiss Meditec) を視野の監視に使用します。

視野の信頼性は、以下によって決定されます。 偽陰性の割合

RNFL の測定は、OCT Heidelberg (Heidelberg Engineering Spectralis®) で実行され、「Glaucoma Module Premium Edition」プログラムは、視神経頭の解剖学的スキャンを通じて網膜の神経線維層 (RNFL) の分析を提供します。

最適な矯正視力は、患者の焦点距離に調整された視標を使用して、スネレン スケールで取得されます。

厚さ測定: それは、ゴールド スタンダードである超音波厚さ測定装置によって取得されます。

生体顕微鏡検査と眼底検査は、スリット ランプによって視覚化されます。

視覚機能の質: 生活の質の質問票が実施されます, VFQ-25 視覚機能質問票 25 (NIE VFQ 25 国立眼科研究所視覚機能の質 25) 無作為化の前に、研究が完了すると、改善を客観化するためにレンズ摘出後の患者の視覚の質。

白内障手術は、緑内障のフィルタリング手術と同様に、入院や入院を必要としない外来手術です。 白内障摘出を受ける参加者は、通常の診療と同じ方法で、PXF症候群の特定のリスクを詳述した、日常の臨床診療で使用されるものと同じインフォームドコンセントに署名します。

経済分析。 費用便益分析: この試験の目的は、PXFG 治療と白内障摘出術を比較する決定的なランダム化比較試験 (RCT) の実現可能性を評価することです。 経済的側面は、介入のコストと薬理学的コストを含むリソースの使用を考慮して、公的医療システムで最も効率的な治療法を決定するためのツールとして機能します。 白内障手術グループの主な費用要因はそれ自体であり、コンポーネントにはスタッフ、麻酔、手術の消耗品が含まれ、介入の費用はSERGASの費用から得られると予想されます。 医療費は、主に点眼費で発生します。 これらの薬の費用は公の知識です。 他のタイプの介入、主に緑内障フィルタリング手術から生じる費用も、SERGAS によって提供される予算から得られます。

介入の説明

訪問 1: 情報。 -研究への参加の提案とインフォームドコンセントへの署名。 ランダム化

訪問 2: 完全な検査 (BCVA、IOP、生体顕微鏡検査、眼底検査、OCT NRFL)。 厚度測定と最初の視野検査が治療前の研究に含まれます。 アンケート VFQ25。 IOL マスター バイオメトリ。

来院 2: 介入群: 無作為化から 60 日以内に白内障手術が行われます。 術後の訪問は、初日、最初の週、および最初の月に行われます。

コントロール来院: 12 ヶ月が完了するまで、4 ヶ月ごとに 3 回の来院がスケジュールされます (完全な検査が行われます)。

最後の訪問: 完全な探索、VFQ25 アンケート、および最終的な視野テスト。

統計分析

統計分析とグラフィカルな結果は、専門的な統計ソフトウェア (SPSS) を使用して実行されます。 臨床変数の記述的分析が行われます。 連続変数は平均と標準偏差として表され、カテゴリ変数はケース数とパーセンテージとして表されます。

すべてのフォローアップが完了すると、トライアルの最後に単一の主な統計分析が実行されます。 上記の結果は、線形モデル (共分散分析) を使用して、両方のグループ (介入グループと対照グループ) 間で比較されます。 統計的有意性は 5% のレベルに調整されます (p

生活の質は、視覚機能の質のアンケート (VFQ25) で評価され、分析の単位は参加者/患者になります。 メインアウトカム（IOP）に関するサブグループの分析は、無作為化グループ（介入グループ/対照グループ）に従って実行されます。

安全性

白内障手術に関連する可能性のある合併症は、他のすべての患者の標準化された白内障手術と同じです。

• 駆出性出血
• 眼内炎
• 前嚢および後嚢の不透明度
• 後嚢の損傷
• 偽水晶体黄斑浮腫
• 網膜剥離
• 眼内レンズの脱臼・脱臼

さらに、PXF を有する眼は、小帯剥離、後嚢破裂または不十分な瞳孔散大などの白内障手術中の合併症のリスクが高いだけでなく、後嚢の混濁または水晶体複合体の亜脱臼などのより大きな長期的リスクも示します。 しかし、水晶体超音波乳化吸引術に必要な超音波出力が少なく、手術中の操作が少なく、術後の炎症が少ないため、初期の PXF 患者の水晶体摘出は、より進行した PXF および白内障の患者よりも安全であり、技術的にも難しくない可能性があります。

最も頻度の高い後期術後合併症の 1 つは IOL 複合体の脱臼であり、Vázquez-Ferreiro らのメタアナリシスで説明されているように、手術後の時間とともに亜脱臼の発生率が高くなることはありません (平均範囲 5.5 ～ 8.5 年)。白内障手術または以前の小帯弱化時の高齢患者に関連していますが. したがって、早期手術は長期合併症の可能性のある減少を意味します。

このタイプの患者は現在、臨床診療の一環として PXF がない場合と同じ適応症で白内障手術を受けています。 この研究は、手術に関連する可能性のある合併症を最小限に抑えることを目的としており、小帯弱化、5mm未満の瞳孔散大、または過成熟/成熟白内障の兆候を示す患者を除外して、安全性プロファイルの高い患者を募集しています。

倫理的・法的側面

プロジェクトの開発は、1964 年の世界医師会のヘルシンキ宣言と、人間の医学研究の倫理原則に関する一連の批准を尊重して実施されます。生物学と医学の適用に関する人権と人間の尊厳を保護するためのオビエド条約。

研究者は、プロトコルとデータ収集に精通しています。 重要な文書は、研究の有効性と収集されたデータの完全性を実証するために維持されます。 マスター ファイルは、研究の開始時に構成され、その実現中に維持され、適用される規則に従って保存されます。 研究倫理委員会 (CEI) は、患者の権利、安全、健康を守るために、関連するすべての研究文書を審査します。 研究は、CEI認可が取得されたセンターでのみ実施されます。

この研究に参加する研究者は、研究対象者から収集された臨床データを個人識別データから分離し、研究参加者の機密性を保証し、個人データ保護法 (Organic Law 15/ 1999 年 12 月 13 日) および 12 月 21 日の勅令 1720/2007 により、この法律の開発規則、11 月 14 日の法律 41/2002 (患者の自律性および情報に関する権利と義務の基本的な規則) が承認されました。および臨床記録）、および 5 月 28 日の法律 3/2001（患者のインフォームド コンセントと病歴を規制する）、3 月 7 日の法律 3/2005、法律 3/2001 の修正および政令 29/2009電子カルテへのアクセスを規制する 2 月 5 日。

研究者は、データ収集ノート (DCN) で患者の臨床データを研究に収集します。 各 DCN はコード化され、患者の身元を保護します。 守秘義務を負う研究チームと保健当局のみが、研究のために収集されたすべてのデータにアクセスし、コードと識別データを関連付けるファイルを保持します。 識別できない情報のみが第三者に送信されます (コード ファイルは送信されず、識別できないデータのみが送信されます)。 研究が終了すると、データは将来の使用のために匿名化され、参加者のインフォームド コンセントで明示的な許可が求められます。

経済概要

このプロジェクトの実行には財政的支援は必要ないため、このプロジェクトの経済的記憶は 0 ユーロです。 この研究は資金提供を受けておらず、患者も研究者も参加費を請求していません。