Эффективность и безопасность удаления хрусталика у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой

ВСТУПЛЕНИЕ

Псевдоэксфолиация (ПЭК) — патология, характеризующаяся скоплением внеклеточного микрофибриллярного материала в переднем отрезке глаза. Впервые она была описана Линдбергом в Финляндии в 1917 году и является наиболее частой идентифицируемой причиной глаукомы. Диагноз диагностируется клинически при наблюдении бело-сероватого волокнистого материала преимущественно на передней поверхности хрусталика, но также и в зрачковой кайме или других тканях глаза, а также в других структурах: кровеносных сосудах, коже, почках, сердце, легкие или мозговые оболочки, среди прочего. Это считается многофакторным заболеванием, которое включает генетические и негенетические факторы и патогенез которого основан на теории микрофибриллярного эластоза, создающего избыточное количество псевдоэксфолиативного материала, который агрегирует, откладывает и увеличивает сопротивление в трабекулярной сети с последующим увеличением внутриглазное давление (ВГД).

По данным Всемирной организации здравоохранения, глаукома является основной причиной необратимой слепоты в мире. Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭКГ) является вторым по частоте подтипом глаукомы после первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Его заболеваемость прогрессивно увеличивается с возрастом, а распространенность варьирует между странами, оцениваясь в исследуемой области примерно в 6,5%, увеличиваясь до 28,3% у пациентов старше 80 лет. Его прогноз более тяжелый, чем при ПОУГ, а риск развития глаукомы в 5–10 раз выше на глазах с ПКФ.

Текущее медицинское лечение PXFG аналогично ПОУГ, начиная с медикаментозной терапии. Иногда это также может быть связано с лазерным лечением, трабекулопластикой, которая эффективна только в краткосрочной перспективе. В качестве последнего шага мы прибегаем к операции по поводу глаукомы, трабекулэктомии или другим фильтрующим операциям, которые имеют разную степень успеха, и хотя эффективность аналогична эффективности ПОУГ, осложнения у этого типа пациентов более часты.

Существует множество публикаций, демонстрирующих защитную роль операции по удалению катаракты в долгосрочном развитии глаукомы, особенно в случаях PXFG. Также было описано умеренное снижение ВГД после факоэмульсификации у пациентов с ПХФ, но отмечено, что по-прежнему недостаточно научных данных для более тяжелой глаукомы или плохого контроля ВГД. Это снижение внутриглазного давления, по-видимому, сохраняется с течением времени, даже через 7 лет после удаления катаракты.

Кроме того, есть доказательства того, что глаза с PXF особенно выигрывают от операции по удалению катаракты и снижают риск глаукомы. Хотя операция по удалению катаракты у пациентов с PXF является процедурой с более высоким уровнем осложнений из-за меньшего диаметра зрачка и большей слабости поясничного отдела хрусталика, ранее выполненная операция на хрусталике (негиперзрелая катаракта или скудная дилатация) может уменьшить возможные интра- и послеоперационные осложнения. . Сообщалось, что наибольшая частота осложнений возникает у пациентов с признаками слабости связочного аппарата, поэтому этот тип пациентов не будет включен в данное исследование во избежание возможных относительных осложнений. С другой стороны, сообщалось об увеличении частоты осложнений в связи с более поздним возрастом во время операции по удалению катаракты, поэтому более ранняя операция будет означать возможное снижение долгосрочных осложнений с улучшением качества жизни пациентов. .

Что касается исследований, упомянутых по хирургии катаракты и PXF, исследователи не нашли ссылок на BCVA до операции. Показания к операции по удалению катаракты основаны на наличии хирургической катаракты без определения какого-либо предела остроты зрения. Пациенты, которых предлагается включить в исследование, это пациенты с катарактой в возрасте старше 60 лет и псевдоэксфолиацией, страдающие глаукомой или офтальмогипертензией. Исследователи ограничат остроту зрения с наибольшей коррекцией (BCVA) менее 0,7 (по десятичной шкале) до тех пор, пока существуют визуальные симптомы, связанные с наличием катаракты, такие как светобоязнь, трудности в повседневной жизни или вождении автомобиля, но с BVCA больше или равен 0,4, чтобы не рекрутировать зрелые катаракты и тем самым уменьшить возможные интра- и послеоперационные осложнения.

В рутинной практике клиницисты видели пациентов с PXFG, у которых удаление хрусталика улучшилось при сохранении хорошо контролируемых значений ВГД с течением времени. Также частью обычной клиники является указание на операцию у пациентов с PXFG, при которой легкое или умеренное снижение ВГД может быть достигнуто с помощью более безопасной операции, чем трабекулэктомия. Не существует рандомизированных исследований или протоколов, которые указывали бы, когда операция наиболее эффективна или когда она была бы более выгодной как для пациента, так и для системы здравоохранения. Принимая во внимание, что это пациенты, которые обычно подвергаются этому виду хирургического вмешательства, представляется необходимым провести рандомизированное клиническое исследование, позволяющее объективизировать нашу гипотезу.

Из-за тяжести PXFG и его высокой распространенности в исследуемой среде исследователи предлагают это пилотное исследование для оценки гипотезы о том, что PXFG можно лечить раньше с помощью операции на хрусталике и тем самым изменить течение заболевания. Хирургия катаракты — эффективная и безопасная процедура с большим потенциалом, поскольку это простое вмешательство, которое может существенно улучшить качество жизни пациентов и улучшить контроль внутриглазного давления.

ЦЕЛЕВАЯ АУДИТОРИЯ

Исследование будет проводиться с пациентами, набранными из системы общественного здравоохранения (SERGAS) в офтальмологических отделениях больничного университетского комплекса Феррола и Сантьяго-де-Компостела.

РАНДОМИЗАЦИЯ

Пациенты будут рандомизированы в две группы в равной пропорции (соотношение 1:1) с использованием непрозрачных конвертов из-за небольшого размера выборки, чтобы получить одинаковую пропорцию в обеих группах лечения.

A. Группа медикаментозного лечения B. Группа вмешательства

РАЗМЕР ОБРАЗЦА

Расчет размера выборки проводится для оценки минимального количества участников, необходимого для выявления значимого статистического результата, и он частично зависит от значения стандартного отклонения (SD). Этот SD обычно неизвестен. Клинические испытания с небольшим количеством пациентов могут дать неточные оценки. В целом, исследователи должны учитывать возможность оценки и включения пациентов, а также учитывать вероятность уточнения эффектов лечения.

Согласно документам, опубликованным Sim & Lewis и Hertzog, размер выборки от 24 до 50 участников был рекомендован для клинических исследований осуществимости. Следовательно, исследователи считают, что выборка из 40–50 пациентов может дать точное и конкретное представление о целях, которых исследователи намереваются достичь. Он основан на расчете доверительного интервала как 1,96 x √ (p x (1-p) / n), где p — это процент, который ожидается увидеть, а n — размер выборки. Таким образом, исследователи связывают размер выборки с доверительным интервалом 95%.

Одной из целей этого РКИ является возможность оценить стандартное отклонение, позволяющее рассчитать размер выборки долгосрочного многоцентрового рандомизированного клинического исследования, а также показатели участия, отказа от участия и соблюдения режима лечения.

ИЗМЕРЕНИЯ И ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Два офтальмолога (SPB и MJVL), по одному на центр, будут проводить операции по удалению хрусталика. Оба хирурга согласовывают стандартизированный хирургический протокол. Расчет биометрической силы будет производиться с помощью IOL Master (Carl Zeiss Meditec) по формуле SRK-T. Для глаз с аксиальной длиной менее 22 мм в сравнительных целях будет использоваться другая дополнительная формула, Hoffer Q. Цель рефракции будет зависеть от глаза.

Измерение ВГД (первичный результат) будет маскироваться за счет использования второго наблюдателя для выполнения измерения ВГД.

Для проверки ВГД будет использоваться аппланационный тонометр Goldman или Perkins.

Humphrey Perimeter (Стратегия порогового тестирования: Стандарт SITA 24-2) (Carl Zeiss Meditec) будет использоваться для мониторинга полей зрения.

Надежность поля зрения будет определяться: процентом ложноотрицательных результатов

Определение RNFL будет проводиться с помощью OCT Heidelberg (Heidelberg Engineering Spectralis®), а программа «Glaucoma Module Premium Edition» обеспечивает анализ слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) посредством анатомического сканирования диска зрительного нерва.

Острота зрения с наилучшей коррекцией будет измеряться по шкале Снеллена с оптотипами, настроенными на фокусное расстояние пациента.

Пахиметрия: будет проведена ультразвуковая пахиметрия, золотой стандарт.

Биомикроскопия и офтальмоскопия будут визуализированы с помощью щелевой лампы.

Качество зрительной функции: перед рандомизацией и после завершения исследования будет проведен опросник качества жизни, опросник VFQ-25 зрительного функционирования 25 (NIE VFQ 25 качества зрительных функций 25 Национального института глаза) для объективизации улучшений в качество зрения пациентов после удаления хрусталика.

Хирургия катаракты — это амбулаторная процедура, не требующая госпитализации или пребывания в стационаре, а также операции по фильтрации глаукомы. Участники, перенесшие экстракцию катаракты, подпишут информированное согласие, которое используется в повседневной клинической практике, с подробным описанием конкретных рисков синдрома PXF, таким же образом, как и в обычной практике.

Экономический анализ. Анализ затрат и результатов: это исследование направлено на оценку возможности окончательного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), сравнивающего медикаментозное лечение PXFG с экстракцией катаракты. Экономический аспект служит инструментом для определения наиболее эффективного терапевтического метода в системе здравоохранения с учетом использования ресурсов, включающих затраты на вмешательства и фармакологические затраты. Ожидается, что основным фактором стоимости группы хирургии катаракты является она сама, а компоненты включают персонал, анестезию, расходные материалы в хирургии, а затраты на вмешательство будут получены из затрат SERGAS. Затраты на лечение будут в основном связаны с глазными каплями. Стоимость этих лекарств общеизвестна. Расходы, связанные с другими типами вмешательств, в основном фильтрующими операциями при глаукоме, также будут покрываться из бюджетов, предоставленных SERGAS.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО ОПИСАНИЕ

Визит 1: Информация. Предложение об участии в исследовании и подписание информированного согласия. Рандомизация

Визит 2: полное обследование (МКОЗ, ВГД, биомикроскопия, офтальмоскопия, ОКТ NRFL). Пахиметрия и первый тест поля зрения должны быть включены в исследование перед лечением. Анкета VFQ25. Мастер-биометрия ИОЛ.

Визит 2: группа вмешательства: операция по удалению катаракты будет выполнена в течение 60 дней после рандомизации. Послеоперационные визиты будут проводиться в первый день, первую неделю и в первый месяц.

Контрольные визиты: 3 визита будут запланированы каждые 4 месяца до завершения 12 месяцев (будет проведено полное обследование). В соответствии с индивидуальными требованиями и по решению офтальмолога, для лучшего контроля и лечения глаукомы могут быть сделаны дополнительные визиты.

Последний визит: Полное исследование, опросник VFQ25 и заключительный тест поля зрения.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Статистический анализ, а также графические результаты будут выполняться с помощью профессионального статистического программного обеспечения (SPSS). Будет проведен описательный анализ клинических переменных. Непрерывные переменные будут выражены как среднее значение и стандартное отклонение, а категориальные переменные — как количество случаев и проценты.

Один основной статистический анализ будет проводиться в конце исследования, когда будет завершено каждое последующее наблюдение. Перечисленные выше результаты будут сравниваться между обеими группами (группа вмешательства и контрольная группа) с использованием линейных моделей (анализ ковариации). Статистическая значимость будет скорректирована до уровня 5% (p

Качество жизни будет оцениваться с помощью опросников качества зрительных функций (VFQ25), а единицей анализа будет участник/пациент. Анализ подгрупп по основному исходу (ВГД) будет проводиться по группе рандомизации (группа вмешательства/контрольная группа).

БЕЗОПАСНОСТЬ

Возможные осложнения, связанные с операцией по удалению катаракты, будут такими же, как и при стандартных операциях по удалению катаракты для всех остальных пациентов:

• Экспульсивное кровотечение
• Эндофтальмит
• Помутнение передней и задней капсулы
• Повреждение задней капсулы
• Псевдофакичный макулярный отек
• Отслойка сетчатки
• Вывих/вывих интраокулярной линзы

Кроме того, глаза с PXF представляют более высокий риск осложнений во время операции по удалению катаракты, таких как отслойка связочного слоя, разрыв задней капсулы или недостаточное расширение зрачка, а также более высокие долгосрочные риски, такие как помутнение задней капсулы или подвывих комплекса хрусталика. Однако извлечение хрусталика у пациентов с ранним течением ПХФ может быть более безопасным и технически менее сложным, чем у пациентов с более поздним ПХФ и катарактой, поскольку для факоэмульсификации требуется меньшая мощность ультразвука, меньше манипуляций во время операции и меньше послеоперационного воспаления.

Одним из наиболее частых поздних послеоперационных осложнений является вывих комплекса ИОЛ, и, как описано в метаанализе Vázquez-Ferreiro et al., частота подвывихов не увеличивается с течением времени после операции (средний диапазон 5,5–8,5 лет). хотя это было связано с пожилыми пациентами во время операции по удалению катаракты или предыдущей слабостью связочного аппарата. Таким образом, ранняя операция будет означать возможное снижение долгосрочных осложнений.

Данному типу пациентов в настоящее время проводят операции по удалению катаракты по тем же показаниям, что и в случаях, когда в клинической практике отсутствует ПФС. Исследование направлено на минимизацию возможных осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, путем набора пациентов с более высоким профилем безопасности, исключая пациентов с признаками слабости связочного аппарата, расширением зрачка менее 5 мм или гиперзрелой/зрелой катарактой.

ЭТИЧЕСКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ

Разработка проекта будет осуществляться с соблюдением Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации 1964 г. и последовательных ратификаций этических принципов медицинских исследований на людях; и Овьедская конвенция о защите прав человека и достоинства человека в отношении применения биологии и медицины, принятая 4 апреля 1997 г., ратифицированная Испанией 23 июля 1999 г. и последующие обновления.

Исследователи знакомы с протоколом и сбором данных. Необходимые документы будут храниться, чтобы продемонстрировать обоснованность исследования и целостность собранных данных. Основные файлы будут созданы в начале исследования, будут поддерживаться во время их реализации и будут храниться в соответствии с применимыми правилами. Комитет по этике исследований (CEI) рассмотрит всю соответствующую исследовательскую документацию, чтобы защитить права, безопасность и благополучие пациентов. Исследование будет проводиться только в центре, получившем разрешение CEI.

Исследователи, участвующие в этом исследовании, согласны с тем, что любые клинические данные, полученные от субъектов, подлежащих изучению, должны быть отделены от личных идентификационных данных, гарантируя конфиденциальность участников исследования и соблюдая Закон о защите личных данных (Органический закон 15/ 1999 г., от 13 декабря) и Королевский указ 1720/2007 от 21 декабря, которым утверждается Положение о разработке этого закона, Закон 41/2002 от 14 ноября (основной регламент автономии пациента и прав и обязанностей в отношении информации и клиническая документация), а также Закон 3/2001 от 28 мая (регулирующий информированное согласие и историю болезни пациентов), Закон 3/2005 от 7 марта, изменения к Закону 3/2001 и Указ 29/2009 от 5 февраля, регулирующий доступ к электронным медицинским картам.

Исследователи будут собирать клинические данные пациентов для исследования в Блокноте сбора данных (DCN). Каждый DCN будет закодирован, чтобы защитить личность пациента. Только исследовательская группа и органы здравоохранения, которые обязаны сохранять конфиденциальность, будут иметь доступ ко всем данным, собранным для исследования, и будут хранить файл, который связывает коды с идентификационными данными. Третьим лицам будет передана только информация, которую невозможно идентифицировать (файл кода не будет отправлен, будут отправлены только неидентифицируемые данные). После завершения исследования данные будут анонимизированы для будущего использования с запросом на это явного разрешения в информированном согласии участников.

ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБЗОР

Для реализации этого проекта не требуется финансовой поддержки, поэтому экономическая память этого проекта составляет 0 евро. Это исследование не финансировалось, и ни пациенты, ни исследователи не взимали плату за участие в нем.