Effekt och säkerhet av linsextraktion hos patienter med pseudoexfolieringsglaukom

INTRODUKTION

Pseudoexfoliation (PXF) är en patologi som kännetecknas av ackumulering av extracellulärt mikrofibrillärt material i det främre segmentet av ögat. Den beskrevs första gången av Lindberg i Finland 1917 och är den vanligaste identifierbara orsaken till glaukom. Det diagnostiseras kliniskt med observation av ett vitgråaktigt fibrillärt material främst på linsens främre yta, men också i pupillkanten eller andra ögonvävnader, såväl som i andra strukturer: blodkärl, hud, njurar, hjärta, bland annat lungor eller hjärnhinnor. Det anses vara en multifaktoriell sjukdom som involverar genetiska och icke-genetiska faktorer och vars patogenes är baserad på teorin om mikrofibrillär elastos, vilket skapar en överdriven mängd pseudoexfoliativt material som aggregerar, avsätter och ökar motståndet i det trabekulära nätet, med åtföljande ökning av intraokulärt tryck (IOP).

Enligt Världshälsoorganisationen är glaukom den vanligaste orsaken till irreversibel blindhet i världen. Pseudoexfoliativt glaukom (PXFG) är den näst vanligaste subtypen av glaukom, efter primär öppenvinkelglaukom (POAG). Dess förekomst ökar progressivt med åldern och prevalensen varierar mellan länderna, och uppskattas i det undersökta området till cirka 6,5 ​​%, ökande till 28,3 % hos patienter över 80 år. Dess prognos är allvarligare än vid POAG, och risken för att utveckla glaukom är mellan 5 och 10 gånger vanligare i ögon med PXF.

Den nuvarande medicinska hanteringen för PXFG liknar POAG, som börjar med medicinsk terapi. Ibland kan det också förknippas med laserbehandling, trabekuloplastik, som är effektivt endast på kort sikt. Som sista steg tar vi till glaukomkirurgi, trabekulektomi eller andra filtreringsoperationer, som har en varierande framgångsfrekvens, och även om effekten liknar POAG, är komplikationer vanligare hos denna typ av patienter.

Det finns flera publikationer som har visat den skyddande rollen av kataraktkirurgi i den långsiktiga utvecklingen av glaukom, särskilt i PXFG-fall. Det beskrevs också en måttlig minskning av IOP efter fakoemulsifiering hos PXF-patienter, men noterade att det fortfarande inte finns tillräckliga vetenskapliga bevis för svårare glaukom eller dålig IOP-kontroll. Denna minskning av intraokulärt tryck verkar bibehållas över tiden, även 7 år efter extraktion av grå starr.

Dessutom finns det bevis för att ögon med PXF gynnas särskilt av kataraktoperationer och minskar risken för glaukom. Även om kataraktkirurgi hos patienter med PXF är ett ingrepp med högre komplikationsfrekvens på grund av dess mindre pupilldiameter och dess större zonulära svaghet, kan en linsoperation som utförs tidigare (icke-hypermatur grå starr eller knappa dilatationer) minska möjliga intra- och postoperativa komplikationer . Det har rapporterats att den högsta förekomsten av komplikationer uppträder hos patienter som visar tecken på zonulär svaghet, så denna typ av patienter kommer inte att inkluderas i denna studie för att undvika möjliga relativa komplikationer. Å andra sidan har en ökning av förekomsten av komplikationer rapporterats i förhållande till senare åldrar vid tidpunkten för kataraktoperation, därför skulle tidigare operation innebära en möjlig minskning av långtidskomplikationer med en förbättring av patienternas livskvalitet .

När det gäller de studier som nämns på katarakt- och PXF-kirurgi, hittade utredarna inga referenser om BCVA preoperativt. Indikationen för kataraktoperation baseras på förekomsten av en kirurgisk grå starr utan att bestämma någon synskärpa. De patienter som föreslås inkluderas i studien är patienter som uppvisar grå starr, med ålder över 60 år och pseudoexfoliering och som lider av glaukom eller okulär hypertoni. Utredarna kommer att begränsa den bäst korrigerade synskärpan (BCVA) till mindre än 0,7 (decimalskala) så länge det finns synsymptom på grund av närvaron av grå starr, såsom fotofobi, svårigheter med dagliga aktiviteter eller att köra bil, men med BVCA större än eller lika med 0,4 för att inte rekrytera mogen grå starr och därigenom minska möjliga intra- och postoperativa komplikationer.

I rutinmässiga rutiner har läkare sett patienter med PXFG som har dragit nytta av linsextraktion samtidigt som de bibehåller välkontrollerade IOP-värden över tiden. Det är också en del av den vanliga kliniken att indikera operation hos patienter med PXFG där en mild till måttlig IOP-reduktion kan uppnås med en säkrare operation än trabekulektomi. Det finns ingen randomiserad studie eller protokoll som indikerar när operation är mest effektiv eller när det skulle vara mer fördelaktigt för både patienten och hälso- och sjukvården. Med hänsyn till att det är patienter som vanligtvis genomgår denna typ av operation, verkar det nödvändigt att genomföra en randomiserad klinisk studie som gör att vi kan objektivera vår hypotes.

På grund av svårighetsgraden av PXFG och dess höga förekomst i den miljö som undersöks, föreslår forskare denna pilotstudie för att utvärdera hypotesen att PXFG skulle kunna behandlas tidigare med linskirurgi och därigenom förändra sjukdomsförloppet. Kataraktkirurgi är ett effektivt och säkert ingrepp med stor potential, eftersom det är ett enkelt ingrepp som avsevärt kan förbättra patienternas livskvalitet och förbättra kontrollen av intraokulärt tryck.

MÅLGRUPP

Studien kommer att genomföras med patienter som rekryterats från det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet (SERGAS) i oftalmologiska enheterna vid Hospital University Complex of Ferrol och Santiago de Compostela

RANDOMISERING

Patienterna kommer att randomiseras i två grupper i lika proportioner (förhållande 1:1) genom att använda ogenomskinliga kuvert på grund av den lilla provstorleken för att erhålla samma andel i båda behandlingsgrupperna.

A. Medicinsk behandlingsgrupp B. Interventionsgrupp

PROVSTORLEK

Beräkning av urvalsstorleken görs för att uppskatta det minsta antal deltagare som behövs för att upptäcka ett signifikant statistiskt resultat, och det beror delvis på värdet av standardavvikelsen (SD). Detta SD är vanligtvis okänt. Kliniska prövningar med få patienter kan ge oprecisa uppskattningar. I allmänhet bör utredarna ta hänsyn till förmågan att utvärdera och inkludera patienter och även överväga sannolikheten för att specificera effekterna av behandlingen.

Enligt tidningarna publicerade av Sim & Lewis och Hertzog har provstorlekar mellan 24 och 50 deltagare rekommenderats för kliniska genomförbarhetsstudier. Följaktligen anser forskarna att ett urval på mellan 40 och 50 patienter kan ge en exakt och konkret bild av de mål utredarna avser att uppnå. Det är baserat på beräkningen av konfidensintervallet som 1,96 x √ (p x (1-p) / n), där p är den procentandel som förväntas ses, och n är storleken på urvalet. Utredarna kommer därför att relatera urvalsstorleken med ett konfidensintervall på 95 %.

Ett av syftena med denna RCT är att kunna uppskatta ett SD som gör det möjligt att beräkna urvalsstorleken för en långvarig multicenter randomiserad klinisk prövning, förutom deltagande, avhopp och överensstämmelse.

MÄTNINGAR OCH INTERVENTIONER

Två ögonläkare (SPB och MJVL), en per klinik, kommer att utföra linsextraktionsoperationerna. Ett standardiserat kirurgiskt protokoll kommer att överenskommas mellan båda kirurgerna. Beräkningen av den biometriska effekten kommer att göras med en IOL Master (Carl Zeiss Meditec), och formeln SRK-T kommer att användas. För ögon med mindre än 22 mm axiell längd kommer en annan ytterligare formel, Hoffer Q, att användas för jämförande ändamål. Refraktionsmålet beror på ögat.

IOP-mätning (primärt utfall) kommer att maskeras genom att använda en andra observatör för att utföra IOP-mätningen.

Goldman eller Perkins applanationstonometer kommer att användas för att kontrollera IOP.

Humphrey Perimeter (Tröskelteststrategi: SITA Standard 24-2) (Carl Zeiss Meditec) kommer att användas för att övervaka synfält.

Synfältets tillförlitlighet kommer att bestämmas av: procent av falska negativa

RNFL-bestämningar kommer att utföras med OCT Heidelberg (Heidelberg Engineering Spectralis®) och programmet "Glaucoma Module Premium Edition" ger en analys av nervfiberskiktet i näthinnan (RNFL) genom en anatomisk skanning av synnervens huvud.

Den bäst korrigerade synskärpan kommer att tas på Snellen-skalan med optotyperna anpassade till patientens brännvidd.

Pachymetri: Den kommer att tas med ultraljudspachymetriutrustning, guldstandarden.

Biomikroskopi och funduskopi kommer att visualiseras med spaltlampa.

Kvalitet på visuell funktion: ett frågeformulär för livskvalitet kommer att genomföras, VFQ-25 Visual Functioning Questionnaire 25 (NIE VFQ 25 National Eye Institute Visual Function Quality 25) före randomisering och när studien är klar för att objektivera förbättringarna i visuell kvalitet hos patienter efter linsextraktion.

Kataraktkirurgi är ett polikliniskt ingrepp som inte kräver inläggning eller sjukhusvistelse, liksom glaukomfiltreringsoperationer. Deltagare som genomgår kataraktextraktion kommer att underteckna ett informerat samtycke som är samma som används i daglig klinisk praxis, som beskriver de specifika riskerna för PXF-syndrom, på samma sätt som det har utförts som vanligt.

Ekonomisk analys. Kostnads-nyttoanalys: denna studie syftar till att utvärdera genomförbarheten av en definitiv randomiserad kontrollerad studie (RCT) som jämför PXFG medicinsk behandling kontra kataraktextraktion. Den ekonomiska aspekten fungerar som ett verktyg för att fastställa den mest effektiva terapeutiska metoden inom den offentliga hälso- och sjukvården, med hänsyn tagen till resursanvändningen som inkluderar kostnaderna för insatserna och den farmakologiska kostnaden. Det förväntas att den huvudsakliga kostnadsfaktorn för gråstarrskirurgigruppen är sig själv och komponenterna inkluderar personal, anestesi, förbrukningsvaror vid operation och kostnaderna för interventionen kommer att erhållas från SERGAS kostnader. Kostnaden för medicinsk behandling kommer huvudsakligen att härröra från ögondroppar. Kostnaderna för dessa läkemedel är allmänt kända. Kostnader som härrör från andra typer av ingrepp, främst glaukomfiltreringskirurgi, kommer också att erhållas från de budgetar som tillhandahålls av SERGAS

INTERVENTIONSBESKRIVNING

Besök 1: Information. Förslag om att delta i studien och underteckna det informerade samtycket. Randomisering

Besök 2: Fullständig undersökning (BCVA, IOP, biomikroskopi, funduskopi, OCT NRFL). Pachymetri och första synfältstest som ska inkluderas i förbehandlingsstudien. Frågeformulär VFQ25. IOL master biometri.

Besök 2: Interventionsarm: Kataraktoperation kommer att utföras inom 60 dagar efter randomisering. Postoperativa besök kommer att göras första dagen, första veckan och första månaden.

Kontrollbesök: 3 besök kommer att schemaläggas var 4:e månad tills fullständig 12 månader (fullständig undersökning kommer att utföras) Enligt de individuella kraven och efter ögonläkarens beslut kan fler besök göras för bättre kontroll och hantering av glaukom.

Senaste besök: Komplett utforskning, VFQ25 frågeformulär och sista synfältstest.

STATISTISK ANALYS

Statistisk analys såväl som de grafiska resultaten kommer att utföras med professionell statistisk programvara (SPSS). En deskriptiv analys av de kliniska variablerna kommer att genomföras. De kontinuerliga variablerna kommer att uttryckas som medelvärde och standardavvikelse och de kategoriska variablerna som antal fall och procent.

En enda statistisk huvudanalys kommer att utföras i slutet av försöket när varje uppföljning har slutförts. Resultaten listade ovan kommer att jämföras mellan båda grupperna (interventionsgrupp och kontrollgrupp) med hjälp av linjära modeller (analys av kovarians). Den statistiska signifikansen kommer att justeras till nivån 5 % (s

Livskvaliteten kommer att utvärderas med visuell funktion kvalitetsenkäter (VFQ25) och analysenheten kommer att vara deltagare/patient. Analysen av undergrupper i termer av huvudresultatet (IOP) kommer att utföras enligt randomiseringsgruppen (interventionsgrupp / kontrollgrupp).

SÄKERHET

De möjliga komplikationerna relaterade till kataraktkirurgi kommer att vara desamma som vid standardiserade gråstarrsoperationer för alla andra patienter:

• Utdrivande blödning
• Endoftalmit
• Opacitet av den främre och bakre kapseln
• Skada på den bakre kapseln
• Pseudofakiskt makulaödem
• Näthinneavlossning
• Dislokation/luxation av den intraokulära linsen

Ögon med PXF ger dessutom en högre risk för komplikationer vid kataraktoperationer såsom zonavlossning, bakre kapselruptur eller otillräcklig pupillvidgning, men också större långsiktiga risker såsom opacifiering av den bakre kapseln eller subluxation av linskomplexet. Linsextraktion hos patienter med tidig PXF kan dock vara säkrare och tekniskt mindre svår än hos patienter med mer avancerad PXF och grå starr, eftersom mindre ultraljudskraft krävs för fakoemulsifiering, mindre manipulation under operation och mindre postoperativ inflammation.

En av de vanligaste sena postoperativa komplikationerna är dislokationen av IOL-komplexet, och som beskrivs i metaanalysen av Vázquez-Ferreiro et al finns det ingen större förekomst av subluxationer med tiden efter operationen (genomsnitt 5,5-8,5 år). även om det har varit relaterat till äldre patienter vid tidpunkten för kataraktoperation eller tidigare zonulär svaghet. Därför skulle tidig operation innebära en möjlig minskning av långtidskomplikationer.

Denna typ av patienter genomgår för närvarande kataraktoperationer med samma indikationer som i de fall där det inte finns någon PXF som en del av den kliniska praktiken. Studien syftar till att minimera möjliga komplikationer relaterade till operation, rekrytering av patienter med en högre säkerhetsprofil, exklusive de patienter som visar tecken på zonulär svaghet, pupillvidgning mindre än 5 mm eller hypermogna/mogna grå starr.

ETISK-JURIDISKA ASPEKTER

Utvecklingen av projektet kommer att genomföras med respekt för Helsingforsdeklarationen från World Medical Association 1964 och successiva ratificeringar av etiska principer för medicinsk forskning på människor; och Oviedokonventionen för skydd av mänskliga rättigheter och människans värdighet med avseende på tillämpningar av biologi och medicin, gjord den 4 april 1997, ratificerad av Spanien den 23 juli 1999 och successiva uppdateringar.

Forskarna är bekanta med protokollet och med datainsamlingen. De väsentliga dokumenten kommer att bevaras för att visa studiens giltighet och integriteten hos de insamlade uppgifterna. Masterfilerna kommer att skapas i början av studien, kommer att bevaras under genomförandet och kommer att bevaras enligt gällande bestämmelser. Forskningsetiska kommittén (CEI) kommer att granska all relevant studiedokumentation för att skydda patienters rättigheter, säkerhet och välbefinnande. Studien kommer endast att utföras vid det centrum där CEI-tillståndet har erhållits.

Forskarna som deltar i denna studie är överens om att alla kliniska data som samlas in från försökspersonerna som ska studeras bör separeras från personliga identifieringsuppgifter, vilket garanterar konfidentialitet för deltagarna i forskningen och respekterar lagen om skydd av personuppgifter (organisk lag 15/ 1999, av den 13 december) och kungligt dekret 1720/2007, av den 21 december, som godkänner utvecklingsförordningen i denna lag, lag 41/2002, av den 14 november (grundläggande reglering av patientens självständighet och rättigheter och skyldigheter i fråga om information och klinisk dokumentation), såväl som lag 3/2001 av den 28 maj (som reglerar informerat samtycke och patienters kliniska historia), lag 3/2005 av den 7 mars, ändring av lag 3/2001 och dekret 29/2009 av 5 februari som reglerar tillgången till elektroniska journaler.

Forskarna kommer att samla in kliniska data från patienterna till studien i Data Collection Notebook (DCN). Varje DCN kommer att kodas, vilket skyddar patientens identitet. Endast forskargruppen och hälsomyndigheterna, som har tystnadsplikt, kommer att ha tillgång till all data som samlas in för studien och kommer att behålla filen som relaterar koder till identifieringsdata. Endast information som inte kan identifieras kommer att överföras till tredje part (kodfilen kommer inte att skickas, endast icke identifierbar data kommer att skickas). När studien är avslutad kommer uppgifterna att anonymiseras för framtida användning, med begäran om uttryckligt tillstånd för detta i det informerade samtycket för deltagarna.

EKONOMISK SAMMANFATTNING

Inget ekonomiskt stöd krävs för genomförandet av detta projekt, så det ekonomiska minnet för detta projekt är 0 euro. Denna studie har inte finansierats, och varken patienter eller forskare tar betalt för att delta i den.