Účinnost a bezpečnost extrakce čočky u pacientů s pseudoexfoliačním glaukomem

ÚVOD

Pseudoexfoliace (PXF) je patologie charakterizovaná akumulací extracelulárního mikrofibrilárního materiálu v předním segmentu oka. Poprvé byl popsán Lindbergem ve Finsku v roce 1917 a je nejčastější identifikovatelnou příčinou glaukomu. Diagnostikuje se klinicky pozorováním bělošedého fibrilárního materiálu především na přední ploše čočky, ale také v okraji zornice nebo jiných očních tkáních, ale i v dalších strukturách: cévy, kůže, ledviny, srdce, plíce nebo mozkové pleny, mimo jiné. Je považováno za multifaktoriální onemocnění, které zahrnuje genetické i negenetické faktory a jehož patogeneze je založena na teorii mikrofibrilární elastózy, vytvářející nadměrné množství pseudoexfoliativního materiálu, který agreguje, ukládá a zvyšuje odolnost v trabekulární síťovině s následným zvýšením nitrooční tlak (IOP).

Podle Světové zdravotnické organizace je glaukom hlavní příčinou nevratné slepoty na světě. Pseudoexfoliativní glaukom (PXFG) je po primárním glaukomu s otevřeným úhlem (POAG) druhým nejčastějším podtypem glaukomu. Jeho incidence se progresivně zvyšuje s věkem a prevalence se mezi zeměmi liší, přičemž se ve zkoumané oblasti odhaduje na přibližně 6,5 %, přičemž u pacientů starších 80 let se zvyšuje na 28,3 %. Jeho prognóza je závažnější než u POAG a riziko rozvoje glaukomu je u očí s PXF 5 až 10krát častější.

Současný lékařský management pro PXFG je podobný POAG, počínaje léčebnou terapií. Někdy může být spojena i s laserovým ošetřením, trabekuloplastikou, která je účinná pouze krátkodobě. Jako poslední krok se uchylujeme k operaci glaukomu, trabekulektomii nebo jiným filtračním operacím, které mají proměnlivou úspěšnost, a přestože účinnost je podobná jako u POAG, komplikace jsou u tohoto typu pacientů častější.

Existuje mnoho publikací, které prokázaly ochrannou roli operace katarakty v dlouhodobém rozvoji glaukomu, zejména v případech PXFG. Bylo také popsáno mírné snížení NOT po fakoemulzifikaci u pacientů s PXF, ale poznamenalo se, že stále není dostatek vědeckých důkazů pro závažnější glaukom nebo špatnou kontrolu NOT. Zdá se, že toto snížení nitroočního tlaku se v průběhu času udrží, dokonce i 7 let po extrakci katarakty.

Navíc existují důkazy, že oči s PXF profitují zejména z operace šedého zákalu a snižují riziko glaukomu. Přestože operace šedého zákalu u pacientů s PXF je výkon s vyšší mírou komplikací kvůli menšímu průměru zornice a větší zonulární slabosti, operace čočky provedená dříve (nehypermaturující katarakta nebo vzácné dilatace) by mohla snížit možné intra- a pooperační komplikace. . Bylo hlášeno, že nejvyšší výskyt komplikací se objevuje u pacientů, kteří vykazují známky zonulární slabosti, takže tento typ pacientů nebude do této studie zahrnut, aby se předešlo možným relativním komplikacím. Na druhou stranu byl zaznamenán nárůst výskytu komplikací ve vztahu k pozdějšímu věku v době operace šedého zákalu, proto by časnější operace znamenala možný pokles dlouhodobých komplikací se zlepšením kvality života pacientů .

Co se týče zmíněných studií o operaci katarakty a PXF, vyšetřovatelé nenašli reference na předoperační BCVA. Indikace k operaci katarakty je založena na přítomnosti chirurgické katarakty bez stanovení limitu zrakové ostrosti. Pacienti, kteří jsou navrženi k zařazení do studie, jsou pacienti s kataraktou ve věku nad 60 let a pseudoexfoliací a trpící glaukomem nebo oční hypertenzí. Vyšetřovatelé omezí nejlépe korigovanou zrakovou ostrost (BCVA) na méně než 0,7 (desetinná škála), pokud budou existovat vizuální symptomy způsobené přítomností katarakty, jako je světloplachost, obtíže při každodenních činnostech nebo řízení, ale s BVCA větší nebo rovna 0,4, aby nedošlo ke vzniku zralé katarakty a tím ke snížení možných intra- a pooperačních komplikací.

Na základě zkušeností z běžné praxe lékaři viděli pacienty s PXFG, kteří měli prospěch z extrakce čočky při zachování dobře kontrolovaných hodnot NOT v průběhu času. Součástí obvyklé kliniky je také indikace operace u pacientů s PXFG, u kterých lze mírného až středního snížení NOT dosáhnout bezpečnější operací než trabekulektomie. Neexistuje žádná randomizovaná studie nebo protokol, který by naznačoval, kdy je operace nejúčinnější nebo kdy by byla výhodnější pro pacienta i pro systém zdravotní péče. Vezmeme-li v úvahu, že se jedná o pacienty, kteří obvykle podstupují tento typ operace, jeví se jako nezbytné provést randomizovanou klinickou studii, která nám umožní objektivizovat naši hypotézu.

Vzhledem k závažnosti PXFG a jeho vysoké prevalenci ve zkoumaném prostředí navrhují vědci tuto pilotní studii k vyhodnocení hypotézy, že PXFG by bylo možné léčit dříve operací čočky, a tím změnit průběh onemocnění. Operace šedého zákalu je efektivní a bezpečný výkon s velkým potenciálem, protože jde o jednoduchý zákrok, který může podstatně zlepšit kvalitu života pacientů a zlepšit kontrolu nitroočního tlaku.

CÍLOVÁ POPULACE

Studie bude provedena s pacienty přijatými ze systému veřejné zdravotní péče (SERGAS) na oftalmologických jednotkách komplexu nemocniční univerzity Ferrol a Santiago de Compostela.

RANDOMIZACE

Pacienti budou randomizováni do dvou skupin ve stejném poměru (poměr 1:1) pomocí neprůhledných obálek kvůli malé velikosti vzorku, aby se získal stejný podíl v obou léčebných skupinách.

A. Skupina lékařského ošetření B. Intervenční skupina

VELIKOST VZORKU

Výpočet velikosti vzorku se provádí za účelem odhadu minimálního počtu účastníků potřebných k detekci významného statistického výsledku a částečně závisí na hodnotě směrodatné odchylky (SD). Tento SD je obvykle neznámý. Klinické studie s malým počtem pacientů mohou poskytnout nepřesné odhady. Obecně by zkoušející měli vzít v úvahu schopnost vyhodnotit a zahrnout pacienty a také zvážit pravděpodobnost upřesnění účinků léčby.

Podle článků publikovaných Sim & Lewis a Hertzog byla pro klinické studie proveditelnosti doporučena velikost vzorku mezi 24 a 50 účastníky. V důsledku toho se vědci domnívají, že vzorek 40 až 50 pacientů může poskytnout přesnou a konkrétní představu o cílech, kterých mají výzkumníci v úmyslu dosáhnout. Je založen na výpočtu intervalu spolehlivosti jako 1,96 x √ (p x (1-p) / n), kde p je procento, které se očekává, že bude vidět, a n je velikost vzorku. Vyšetřovatelé proto uvedou do vztahu velikost vzorku s intervalem spolehlivosti 95 %.

Jedním z cílů této RCT je umět odhadnout SD, která umožní vypočítat velikost vzorku dlouhodobé multicentrické randomizované klinické studie, kromě míry účasti, opuštění a compliance.

MĚŘENÍ A ZÁSAHY

Dva oftalmologové (SPB a MJVL), jeden na centrum, provedou operace extrakce čočky. Mezi oběma chirurgy bude dohodnut standardizovaný operační protokol. Výpočet biometrické síly bude proveden pomocí IOL Master (Carl Zeiss Meditec) a bude použit vzorec SRK-T. Pro oči s axiální délkou menší než 22 mm se pro srovnávací účely použije další doplňkový vzorec, Hoffer Q. Cíl lomu bude záviset na oku.

Měření IOP (primární výsledek) bude maskováno použitím druhého pozorovatele k provedení měření IOP.

Ke kontrole IOP bude použit aplanační tonometr Goldman nebo Perkins.

Pro monitorování zorných polí bude použit Humphrey Perimeter (strategie prahového testu: SITA Standard 24-2) (Carl Zeiss Meditec).

Spolehlivost zorného pole bude určena: procentem falešně negativních výsledků

Stanovení RNFL bude prováděno pomocí OCT Heidelberg (Heidelberg Engineering Spectralis®) a program "Glaucoma Module Premium Edition" poskytuje analýzu vrstvy nervových vláken sítnice (RNFL) prostřednictvím anatomického skenování hlavice zrakového nervu.

Nejlépe korigovaná zraková ostrost bude vzata na Snellenově stupnici s optotypy upravenými na ohniskovou vzdálenost pacienta.

Pachymetrie: Bude se snímat ultrazvukovým pachymetrickým zařízením, zlatým standardem.

Biomikroskopie a funduskopie budou vizualizovány štěrbinovou lampou.

Kvalita zrakových funkcí: před randomizací a po dokončení studie bude proveden dotazník kvality života, VFQ-25 Visual Functioning Questionnaire 25 (NIE VFQ 25 National Eye Institute Visual Function Quality 25), aby se objektivizovala zlepšení v oblasti zraku. kvalita zraku pacientů po extrakci čočky.

Operace šedého zákalu je ambulantní výkon, který nevyžaduje přijetí ani pobyt v nemocnici, stejně jako operace filtrující glaukom. Účastníci, kteří podstoupí extrakci šedého zákalu, podepíší informovaný souhlas, který je stejný jako v každodenní klinické praxi, s podrobnostmi o specifických rizicích syndromu PXF, a to stejným způsobem, jako je to obvyklé.

Ekonomická analýza. Analýza nákladů a přínosů: tato studie si klade za cíl vyhodnotit proveditelnost definitivní randomizované kontrolované studie (RCT) porovnávající léčbu PXFG oproti extrakci katarakty. Ekonomické hledisko slouží jako nástroj pro určení nejefektivnější terapeutické metody v systému veřejné zdravotní péče s přihlédnutím k využití zdrojů, které zahrnují náklady na intervence a farmakologické náklady. Očekává se, že hlavním nákladovým faktorem skupiny chirurgie šedého zákalu je ona sama a její složky zahrnují personál, anestezii, spotřební materiál v chirurgii a náklady na zákrok budou získány z nákladů společnosti SERGAS. Náklady na lékařské ošetření budou pocházet především z očních kapek. Náklady na tyto léky jsou veřejně známé. Náklady odvozené z jiných typů intervencí, zejména operace filtrující glaukom, budou rovněž získány z rozpočtů poskytnutých SERGAS

POPIS ZÁSAHU

Návštěva 1: Informace. Návrh na účast ve studii a podepsání informovaného souhlasu. Randomizace

Návštěva 2: Kompletní vyšetření (BCVA, IOP, biomikroskopie, funduskopie, OCT NRFL). Pachymetrie a první test zorného pole, které mají být zahrnuty do studie před léčbou. Dotazník VFQ25. Mistrovská biometrie IOL.

Návštěva 2: Intervenční rameno: Operace katarakty bude provedena do 60 dnů od randomizace. Pooperační návštěvy budou provedeny první den, první týden a první měsíc.

Kontrolní návštěvy: budou naplánovány 3 návštěvy každé 4 měsíce do ukončení 12 měsíců (bude provedeno kompletní vyšetření) Dle individuálních požadavků a na základě rozhodnutí očního lékaře lze provést více návštěv pro lepší kontrolu a léčbu glaukomu.

Poslední návštěva: Kompletní průzkum, dotazník VFQ25 a závěrečný test zorného pole.

STATISTICKÁ ANALÝZA

Statistická analýza i grafické výsledky budou provedeny pomocí profesionálního statistického softwaru (SPSS). Bude provedena deskriptivní analýza klinických proměnných. Spojité proměnné budou vyjádřeny jako průměr a směrodatná odchylka a kategorické proměnné jako počet případů a procenta.

Jediná hlavní statistická analýza bude provedena na konci studie, když bude dokončeno každé sledování. Výsledky uvedené výše budou porovnány mezi oběma skupinami (intervenční skupina a kontrolní skupina) pomocí lineárních modelů (analýza kovariance). Statistická významnost bude upravena na úroveň 5 % (str

Kvalita života bude hodnocena pomocí dotazníků kvality zrakových funkcí (VFQ25) a jednotkou analýzy bude účastník/pacient. Analýza podskupin z hlediska hlavního výsledku (IOP) bude provedena podle randomizační skupiny (intervenční skupina / kontrolní skupina).

BEZPEČNOST

Možné komplikace související s operací šedého zákalu budou stejné jako u standardních operací šedého zákalu pro všechny ostatní pacienty:

• Expulzivní krvácení
• Endoftalmitida
• Opacita předního a zadního pouzdra
• Poškození zadního pouzdra
• Pseudofakický makulární edém
• Odchlípení sítnice
• Dislokace/luxace nitrooční čočky

Oči s PXF navíc představují vyšší riziko komplikací při operaci šedého zákalu, jako je odchlípení zonuly, ruptura zadního pouzdra nebo nedostatečná dilatace zornice, ale také větší dlouhodobá rizika, jako je opacifikace zadního pouzdra nebo subluxace komplexu čočky. Extrakce čočky u pacientů s časným PXF však může být bezpečnější a technicky méně obtížná než u pacientů s pokročilejším PXF a kataraktou, protože fakoemulzifikace vyžaduje menší výkon ultrazvuku, méně manipulace během operace a méně pooperačního zánětu.

Jednou z nejčastějších pozdních pooperačních komplikací je dislokace IOL komplexu, a jak je popsáno v metaanalýze Vázquez-Ferreiro et al, není s časem po operaci vyšší výskyt subluxací (průměrné rozmezí 5,5–8,5 let), ačkoli to bylo spojeno se staršími pacienty v době operace katarakty nebo předchozí zonulární slabosti. Včasná operace by tedy znamenala možnou redukci dlouhodobých komplikací.

Tento typ pacientů v současné době podstupuje operaci šedého zákalu se stejnými indikacemi jako v případech, kdy v rámci klinické praxe není PXF. Cílem studie je minimalizovat možné komplikace související s chirurgickým zákrokem, nábor pacientů s vyšším bezpečnostním profilem, s vyloučením pacientů, kteří vykazují známky zonulární slabosti, dilataci zornice menší než 5 mm nebo hyperzralou/zralou kataraktu.

ETICKO-PRÁVNÍ ASPEKTY

Vývoj projektu bude probíhat v souladu s Helsinskou deklarací Světové lékařské asociace z roku 1964 a následnými ratifikacemi etických principů lékařského výzkumu u lidí; a Oviedská úmluva o ochraně lidských práv a důstojnosti lidské bytosti s ohledem na aplikace biologie a medicíny, uzavřená 4. dubna 1997, ratifikovaná Španělskem dne 23. července 1999 a následné aktualizace.

Výzkumníci jsou obeznámeni s protokolem a sběrem dat. Základní dokumenty budou uchovávány, aby prokázaly platnost studie a integritu shromážděných údajů. Kmenové spisy budou založeny na začátku studia, budou udržovány při jejich realizaci a budou uchovávány podle platných předpisů. Etická komise pro výzkum (CEI) přezkoumá veškerou relevantní dokumentaci studie, aby byla zajištěna práva, bezpečnost a blaho pacientů. Studie bude provedena pouze v centru, kde bylo získáno povolení ČIŽP.

Výzkumníci účastnící se této studie souhlasí s tím, že jakákoli klinická data shromážděná od subjektů, které mají být studovány, by měla být oddělena od osobních identifikačních údajů, což zaručuje důvěrnost účastníků výzkumu a respektuje zákon o ochraně osobních údajů (organický zákon 15/ 1999, ze dne 13. prosince) a královský dekret 1720/2007 ze dne 21. prosince, kterým se schvaluje nařízení o rozvoji tohoto zákona, zákon 41/2002 ze dne 14. listopadu (základní úprava autonomie pacienta a práv a povinností v oblasti informací a klinická dokumentace), dále zákon 3/2001 ze dne 28. května (upravující informovaný souhlas a klinickou anamnézu pacientů), zákon 3/2005 ze dne 7. března, změna zákona 3/2001 a vyhlášky 29/2009 ze dne 5. února, který upravuje přístup k elektronické zdravotnické dokumentaci.

Výzkumníci budou shromažďovat klinická data pacientů do studie v Data Collection Notebook (DCN). Každý DCN bude kódován, čímž bude chráněna identita pacienta. Pouze výzkumný tým a zdravotnické orgány, které mají povinnost zachovávat mlčenlivost, budou mít přístup ke všem údajům shromážděným pro studii a budou uchovávat soubor, který spojuje kódy s identifikačními údaji. Třetím stranám budou předány pouze informace, které nelze identifikovat (soubor s kódem nebude odeslán, budou zaslány pouze neidentifikovatelné údaje). Po dokončení studie budou data anonymizována pro budoucí použití s ​​žádostí o výslovné povolení v informovaném souhlasu pro účastníky.

EKONOMICKÉ SHRNUTÍ

Pro realizaci tohoto projektu není nutná žádná finanční podpora, takže ekonomická paměť tohoto projektu je 0 eur. Tato studie nebyla financována a ani pacienti, ani výzkumníci si za účast v ní neúčtují.