Eficacia y seguridad de la extracción del cristalino en pacientes con glaucoma por pseudoexfoliación

INTRODUCCIÓN

La pseudoexfoliación (PXF) es una patología caracterizada por la acumulación de material microfibrilar extracelular en el segmento anterior del ojo. Fue descrito por primera vez por Lindberg en Finlandia en 1917 y es la causa identificable más común de glaucoma. Se diagnostica clínicamente con la observación de un material fibrilar blanco-grisáceo principalmente en la superficie anterior del cristalino, pero también en el margen pupilar u otros tejidos oculares, así como en otras estructuras: vasos sanguíneos, piel, riñones, corazón, pulmones o meninges, entre otros. Se considera una enfermedad multifactorial que involucra factores genéticos y no genéticos y cuya patogenia se basa en la teoría de la elastosis microfibrilar, creando una cantidad excesiva de material pseudoexfoliativo que se agrega, deposita y aumenta la resistencia en la malla trabecular, con el consiguiente aumento de presión intraocular (PIO).

Según la Organización Mundial de la Salud, el glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible en el mundo. El glaucoma pseudoexfoliativo (PXFG) es el segundo subtipo de glaucoma más frecuente, después del glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). Su incidencia aumenta progresivamente con la edad y la prevalencia varía entre países, estimándose en el área de estudio alrededor del 6,5%, aumentando al 28,3% en pacientes mayores de 80 años. Su pronóstico es más severo que en el GPAA, y el riesgo de desarrollar glaucoma es entre 5 y 10 veces más frecuente en ojos con PXF.

El manejo médico actual para PXFG es similar al POAG, comenzando con la terapia médica. En ocasiones también se puede asociar a un tratamiento con láser, trabeculoplastia, que es efectivo solo a corto plazo. Como último paso recurrimos a la cirugía del glaucoma, la trabeculectomía u otras cirugías filtrantes, que tienen una tasa de éxito variable, y aunque la eficacia es similar a la del GPAA, las complicaciones son más frecuentes en este tipo de pacientes.

Existen múltiples publicaciones que han demostrado el papel protector de la cirugía de cataratas en el desarrollo a largo plazo del glaucoma, especialmente en los casos de PXFG. También se describió una reducción moderada de la PIO después de la facoemulsificación en pacientes con PXF, pero señaló que todavía no hay evidencia científica suficiente para un glaucoma más severo o un control deficiente de la PIO. Esta reducción de la presión intraocular parece mantenerse en el tiempo, incluso 7 años después de la extracción de la catarata.

Además, existe evidencia de que los ojos con PXF se benefician especialmente de la cirugía de cataratas y reducen el riesgo de glaucoma. Aunque la cirugía de catarata en pacientes con PXF es un procedimiento con mayores tasas de complicaciones debido a su menor diámetro pupilar y su mayor debilidad zonular, una cirugía del cristalino realizada antes (cataratas no hipermaduras o escasas dilataciones) podría reducir posibles complicaciones intra y postoperatorias. . Se ha reportado que la mayor incidencia de complicaciones se presenta en pacientes que presentan signos de debilidad zonular, por lo que este tipo de pacientes no serán incluidos en este estudio para evitar posibles complicaciones relativas. Por otro lado, se ha reportado un aumento en la incidencia de complicaciones en relación a edades más tardías en el momento de la cirugía de catarata, por lo que una cirugía más temprana implicaría una posible disminución de complicaciones a largo plazo con una mejora en la calidad de vida de los pacientes. .

En cuanto a los estudios mencionados sobre cirugía de catarata y PXF, los investigadores no encontraron referencias sobre el preoperatorio de BCVA. La indicación de la cirugía de catarata se basa en la presencia de una catarata quirúrgica sin determinar ningún límite de agudeza visual. Los pacientes que se proponen incluir en el estudio son pacientes que presentan cataratas, con edades superiores a los 60 años y pseudoexfoliación y que padecen glaucoma o hipertensión ocular. Los investigadores limitarán la agudeza visual mejor corregida (MAVC) a menos de 0,7 (escala decimal) siempre que existan síntomas visuales debido a la presencia de la catarata, como fotofobia, dificultades en las actividades de la vida diaria o la conducción, pero con BVCA mayor o igual a 0,4 para no reclutar cataratas maduras y así reducir posibles complicaciones intra y postoperatorias.

En la experiencia en la práctica habitual, los médicos han visto pacientes con PXFG que se han beneficiado de la extracción del cristalino mientras mantienen valores de PIO bien controlados a lo largo del tiempo. También forma parte de la clínica habitual indicar la cirugía en pacientes con PXFG en los que se puede conseguir una reducción de la PIO leve-moderada con una cirugía más segura que la trabeculectomía. No existe un estudio o protocolo aleatorizado que indique cuándo la cirugía es más efectiva o cuándo sería más beneficiosa tanto para el paciente como para el sistema de salud. Teniendo en cuenta que son pacientes a los que habitualmente se les realiza este tipo de cirugía, parece necesario realizar un estudio clínico aleatorizado que nos permita objetivar nuestra hipótesis.

Debido a la gravedad de PXFG y su alta prevalencia en el entorno bajo investigación, los investigadores proponen este estudio piloto para evaluar la hipótesis de que PXFG podría tratarse antes con cirugía de cristalino y, por lo tanto, cambiar el curso de la enfermedad. La cirugía de catarata es un procedimiento eficaz y seguro con un gran potencial, ya que es una intervención sencilla que puede mejorar sustancialmente la calidad de vida de los pacientes y mejorar el control de la presión intraocular.

POBLACIÓN OBJETIVO

El estudio se realizará con pacientes reclutados del sistema sanitario público (SERGAS) en las Unidades de Oftalmología del Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol y Santiago de Compostela

ALEATORIZACIÓN

Los pacientes serán aleatorizados en dos grupos en igual proporción (proporción 1:1) utilizando sobres opacos debido al pequeño tamaño de la muestra para obtener la misma proporción en ambos grupos de tratamiento.

A. Grupo de tratamiento médico B. Grupo de intervención

TAMAÑO DE LA MUESTRA

El cálculo del tamaño de la muestra se realiza para estimar el número mínimo de participantes necesarios para detectar un resultado estadístico significativo y depende en parte del valor de la desviación estándar (DE). Esta SD suele ser desconocida. Los ensayos clínicos con pocos pacientes pueden proporcionar estimaciones imprecisas. En general, los investigadores deben tener en cuenta la capacidad de evaluar e incluir pacientes y también considerar la probabilidad de especificar los efectos del tratamiento.

Según los artículos publicados por Sim & Lewis y Hertzog, se han recomendado tamaños de muestra de entre 24 y 50 participantes para estudios de viabilidad clínica. En consecuencia, los investigadores consideran que una muestra de entre 40 y 50 pacientes puede dar una visión precisa y concreta de los objetivos que se pretenden alcanzar. Se basa en el cálculo del intervalo de confianza como 1,96 x √ (p x (1-p) / n), donde p es el porcentaje que se espera ver y n es el tamaño de la muestra. Por lo tanto, los investigadores relacionarán el tamaño de la muestra con un intervalo de confianza del 95 %.

Uno de los objetivos de este ECA es poder estimar una DE que permita calcular el tamaño muestral de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico a largo plazo, además de la tasa de participación, abandono y cumplimiento.

MEDICIONES E INTERVENCIONES

Dos oftalmólogos (SPB y MJVL), uno por centro, realizarán las cirugías de extracción del cristalino. Se acordará un protocolo quirúrgico estandarizado entre ambos cirujanos. El cálculo de la potencia biométrica se realizará con una IOL Master (Carl Zeiss Meditec), y se utilizará la fórmula SRK-T. Para ojos con menos de 22 mm de longitud axial, se utilizará otra fórmula adicional, la Hoffer Q, con fines comparativos. El objetivo de la refracción dependerá del ojo.

La medición de la PIO (resultado principal) se enmascarará mediante el uso de un segundo observador para realizar la medición de la PIO.

Se utilizará un tonómetro de aplanación de Goldman o Perkins para comprobar la PIO.

Humphrey Perimeter (estrategia de prueba de umbral: SITA Standard 24-2) (Carl Zeiss Meditec) se utilizará para monitorear los campos visuales.

La fiabilidad del campo visual vendrá determinada por: porcentaje de falsos negativos

Las determinaciones de RNFL se realizarán con el OCT Heidelberg (Heidelberg Engineering Spectralis®) y el programa “Glaucoma Module Premium Edition” proporciona un análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) a través de un escaneo anatómico de la cabeza del nervio óptico.

La agudeza visual mejor corregida se tomará en la escala de Snellen con los optotipos ajustados a la distancia focal del paciente.

Paquimetría: Se tomará mediante equipo de paquimetría ultrasónica, el estándar de oro.

La biomicroscopia y la funduscopia se visualizarán con lámpara de hendidura.

Calidad de función visual: se realizará un cuestionario de calidad de vida, VFQ-25 Visual Functioning Questionnaire 25 (NIE VFQ 25 National Eye Institute Visual Function Quality 25) antes de la aleatorización y una vez finalizado el estudio con el fin de objetivar las mejoras en la calidad visual de los pacientes después de la extracción del cristalino.

La cirugía de cataratas es un procedimiento ambulatorio que no requiere ingreso ni estancia hospitalaria, al igual que las cirugías filtrantes de glaucoma. Los participantes que se sometan a la extracción de catarata firmarán un consentimiento informado que es el mismo que se utiliza en la práctica clínica diaria, detallando los riesgos específicos del síndrome PXF, de la misma forma que se ha realizado como práctica habitual.

Análisis Economico. Análisis de costo-beneficio: este ensayo tiene como objetivo evaluar la viabilidad de un ensayo controlado aleatorio (ECA) definitivo que compare el tratamiento médico con PXFG versus la extracción de cataratas. El aspecto económico sirve como herramienta para determinar el método terapéutico más eficiente en el sistema público de salud, teniendo en cuenta el uso de recursos que incluyen los costos de las intervenciones y el costo farmacológico. Se espera que el principal factor de coste del grupo de cirugía de catarata sea el mismo y los componentes incluyen personal, anestesia, consumibles en cirugía y los costes de la intervención se obtendrán de los costes del SERGAS. El costo derivado del tratamiento médico se originará principalmente en colirios. Los costos de estos medicamentos son de conocimiento público. Los costes derivados de otro tipo de intervenciones, principalmente la cirugía filtrante del glaucoma, también se obtendrán de los presupuestos facilitados por el SERGAS

DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN

Visita 1: Información. Propuesta de participación en el estudio y firma del consentimiento informado. Aleatorización

Visita 2: Exploración completa (MAVC, PIO, biomicroscopia, funduscopia, OCT NRFL). Paquimetría y primera prueba de campo visual a incluir en el estudio de pretratamiento. Cuestionario VFQ25. Biometría maestra de LIO.

Visita 2: Brazo de intervención: la cirugía de cataratas se realizará dentro de los 60 días posteriores a la aleatorización. Las visitas postoperatorias se realizarán el primer día, la primera semana y el primer mes.

Visitas de control: Se programarán 3 visitas cada 4 meses hasta completar los 12 meses (se realizará examen completo) De acuerdo a los requerimientos individuales ya criterio del oftalmólogo se podrán realizar más visitas para un mejor control y manejo del glaucoma.

Última visita: Exploración completa, cuestionario VFQ25 y prueba de campo visual final.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El análisis estadístico así como los resultados gráficos se realizarán con software estadístico profesional (SPSS). Se realizará un análisis descriptivo de las variables clínicas. Las variables continuas se expresarán como media y desviación estándar y las variables categóricas como número de casos y porcentajes.

Se llevará a cabo un único análisis estadístico principal al final del ensayo cuando se hayan completado todos los seguimientos. Los resultados enumerados anteriormente se compararán entre ambos grupos (grupo de intervención y grupo de control) utilizando modelos lineales (análisis de covarianza). La significación estadística se ajustará al nivel del 5% (p

La calidad de vida se evaluará con cuestionarios de calidad de función visual (VFQ25) y la unidad de análisis será el participante/paciente. El análisis de subgrupos en cuanto al desenlace principal (PIO) se realizará según el grupo de aleatorización (grupo intervención/grupo control).

SEGURIDAD

Las posibles complicaciones relacionadas con la cirugía de cataratas serán las mismas que en las cirugías de cataratas estandarizadas para el resto de pacientes:

• hemorragia expulsiva
• endoftalmitis
• Opacidad de la cápsula anterior y posterior
• Daño de la cápsula posterior
• Edema macular pseudofáquico
• Desprendimiento de retina
• Dislocación/luxación de la lente intraocular

Además, los ojos con PXF presentan mayor riesgo de complicaciones durante la cirugía de catarata como desprendimiento zonular, rotura de cápsula posterior o dilatación pupilar insuficiente, pero también mayores riesgos a largo plazo como opacificación de la cápsula posterior o subluxación del complejo cristalino. Sin embargo, la extracción del cristalino en pacientes con PXF temprana puede ser más segura y técnicamente menos difícil que en pacientes con PXF más avanzada y cataratas, ya que se requiere menos energía ultrasónica para la facoemulsificación, menos manipulación durante la cirugía y menos inflamación posoperatoria.

Una de las complicaciones postoperatorias tardías más frecuentes es la luxación del complejo LIO, y tal y como se describe en el metaanálisis de Vázquez-Ferreiro et al no hay mayor incidencia de subluxaciones con el tiempo postoperatorio (rango medio 5,5-8,5 años), aunque se ha relacionado con pacientes de edad avanzada en el momento de la cirugía de catarata o debilidad zonular previa. Por tanto, una cirugía precoz supondría una posible reducción de las complicaciones a largo plazo.

A este tipo de pacientes se les está realizando actualmente la cirugía de catarata con las mismas indicaciones que en los casos en los que no existe PXF como parte de la práctica clínica. El estudio pretende minimizar las posibles complicaciones relacionadas con la cirugía, reclutando pacientes con un mayor perfil de seguridad, excluyendo aquellos pacientes que presenten signos de debilidad zonular, dilatación pupilar menor de 5mm o cataratas hipermaduras/maduras.

ASPECTOS ÉTICO-JURÍDICOS

El desarrollo del proyecto se realizará respetando la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial de 1964 y las sucesivas ratificaciones sobre principios éticos para la investigación médica en seres humanos; y el Convenio de Oviedo para la protección de los derechos humanos y la dignidad de la persona humana respecto de las aplicaciones de la Biología y la Medicina, realizado el 4 de abril de 1997, ratificado por España el 23 de julio de 1999 y sucesivas actualizaciones.

Los investigadores están familiarizados con el protocolo y con la recopilación de datos. Se mantendrán los documentos esenciales para demostrar la validez del estudio y la integridad de los datos recopilados. Los archivos maestros se constituirán al inicio del estudio, se mantendrán durante su realización y se conservarán de acuerdo con la normativa aplicable. El Comité de Ética en Investigación (CEI) revisará toda la documentación relevante del estudio para salvaguardar los derechos, la seguridad y el bienestar de los pacientes. El estudio sólo se realizará en el centro donde se haya obtenido la autorización del CEI.

Los investigadores participantes en este estudio acuerdan que los datos clínicos recabados de los sujetos a estudio deben ser separados de los datos de identificación personal, garantizando la confidencialidad de los participantes en la investigación y respetando la Ley de Protección de Datos Personales (Ley Orgánica 15/ 1999, de 13 de diciembre) y el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de esta ley, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre (básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica), así como la Ley 3/2001, de 28 de mayo (por la que se regula el consentimiento informado y la historia clínica de los pacientes), la Ley 3/2005, de 7 de marzo, de modificación de la Ley 3/2001 y el Decreto 29/2009 de 5 de febrero, que regula el acceso a la historia clínica electrónica.

Los investigadores recogerán los datos clínicos de los pacientes del estudio en el Cuaderno de Recogida de Datos (DCN). Cada DCN estará codificado protegiendo la identidad del paciente. Únicamente el equipo de investigación y las autoridades sanitarias, que tienen el deber de confidencialidad, tendrán acceso a todos los datos recabados para el estudio y conservarán el fichero que relaciona los códigos con los datos de identificación. Solo se transmitirá a terceros la información que no pueda identificarse (no se enviará el archivo de códigos, solo se enviarán los datos no identificables). Una vez finalizado el estudio, los datos serán anonimizados para su uso futuro, solicitándose permiso expreso para ello en el consentimiento informado de los participantes.

RESUMEN ECONÓMICO

No se requiere ningún apoyo económico para la ejecución de este proyecto, por lo que la memoria económica de este proyecto es de 0 euros. Este estudio no ha sido financiado, y ni los pacientes ni los investigadores cobran por participar en él.