Eficácia e segurança da extração do cristalino em pacientes com glaucoma de pseudoexfoliação

INTRODUÇÃO

A pseudoexfoliação (PXF) é uma patologia caracterizada pelo acúmulo de material microfibrilar extracelular no segmento anterior do olho. Foi descrita pela primeira vez por Lindberg na Finlândia em 1917 e é a causa identificável mais comum de glaucoma. É diagnosticado clinicamente com a observação de um material fibrilar branco-acinzentado principalmente na superfície anterior da lente, mas também na margem pupilar ou outros tecidos oculares, bem como em outras estruturas: vasos sanguíneos, pele, rins, coração, pulmões ou meninges, entre outros. É considerada uma doença multifatorial que envolve fatores genéticos e não genéticos e cuja patogênese é baseada na teoria da elastose microfibrilar, criando uma quantidade excessiva de material pseudoesfoliativo que agrega, deposita e aumenta a resistência na malha trabecular, com o consequente aumento de pressão intraocular (PIO).

Segundo a Organização Mundial da Saúde, o glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível no mundo. Glaucoma pseudoexfoliativo (PXFG) é o segundo subtipo mais frequente de glaucoma, depois do glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA). A sua incidência aumenta progressivamente com a idade e a prevalência varia entre os países, estimando-se na área sob investigação cerca de 6,5%, aumentando para 28,3% em doentes com mais de 80 anos. Seu prognóstico é mais grave do que no GPAA, e o risco de desenvolver glaucoma é entre 5 e 10 vezes mais frequente em olhos com PXF.

O tratamento médico atual para PXFG é semelhante ao GPAA, começando com terapia médica. Às vezes também pode ser associado ao tratamento a laser, a trabeculoplastia, que é eficaz apenas a curto prazo. Como último passo recorremos à cirurgia de glaucoma, trabeculectomia ou outras cirurgias filtrantes, que têm uma taxa de sucesso variável e, embora a eficácia seja semelhante à do GPAA, as complicações são mais frequentes neste tipo de doentes.

Existem várias publicações que demonstraram o papel protetor da cirurgia de catarata no desenvolvimento de glaucoma a longo prazo, especialmente em casos de PXFG. Também foi descrita uma redução moderada da PIO após a facoemulsificação em pacientes com PXF, mas observou-se que ainda não há evidências científicas suficientes para glaucoma mais grave ou mau controle da PIO. Essa redução da pressão intraocular parece se manter ao longo do tempo, mesmo 7 anos após a extração da catarata.

Além disso, há evidências de que os olhos com PXF se beneficiam especialmente da cirurgia de catarata e reduzem o risco de glaucoma. Embora a cirurgia de catarata em pacientes com PXF seja um procedimento com maiores taxas de complicações devido ao menor diâmetro pupilar e maior fraqueza zonular, uma cirurgia de lente realizada mais cedo (catarata não hipermatura ou dilatações escassas) poderia reduzir possíveis complicações intra e pós-operatórias . Foi relatado que a maior incidência de complicações ocorre em pacientes que apresentam sinais de fraqueza zonular, portanto, esse tipo de paciente não será incluído neste estudo para evitar possíveis complicações relativas. Por outro lado, tem sido relatado um aumento na incidência de complicações em relação a idades mais tardias no momento da cirurgia de catarata, portanto a cirurgia mais precoce implicaria em uma possível diminuição de complicações a longo prazo com melhora na qualidade de vida dos pacientes .

Em relação aos estudos mencionados sobre cirurgia de catarata e PXF, os investigadores não encontraram referências sobre o BCVA pré-operatório. A indicação da cirurgia de catarata é baseada na presença de catarata cirúrgica sem determinar qualquer limite de acuidade visual. Os pacientes que se propõem a serem incluídos no estudo são pacientes que apresentam catarata, com idade superior a 60 anos e pseudoesfoliação e portadores de glaucoma ou hipertensão ocular. Os investigadores limitarão a acuidade visual com melhor correção (BCVA) a menos de 0,7 (escala decimal), desde que haja sintomas visuais devido à presença da catarata, como fotofobia, dificuldades nas atividades da vida diária ou na direção, mas com BVCA maior ou igual a 0,4 para não recrutar cataratas maduras e, assim, reduzir possíveis complicações intra e pós-operatórias.

Na experiência da prática clínica de rotina, os médicos observaram pacientes com PXFG que se beneficiaram da extração do cristalino enquanto mantinham valores de PIO bem controlados ao longo do tempo. Também faz parte da clínica habitual indicar a cirurgia em pacientes com PXFG em que uma redução leve a moderada da PIO pode ser alcançada com uma cirurgia mais segura do que a trabeculectomia. Não há nenhum estudo randomizado ou protocolo que indique quando a cirurgia é mais eficaz ou quando seria mais benéfica para ambos, para o paciente e para o sistema de saúde. Tendo em conta que são doentes que habitualmente se submetem a este tipo de cirurgia, parece necessário realizar um estudo clínico randomizado que nos permita objectivar a nossa hipótese.

Devido à gravidade da PXFG e sua alta prevalência no ambiente sob investigação, os pesquisadores propõem este estudo piloto para avaliar a hipótese de que a PXFG poderia ser tratada precocemente com cirurgia de lente e, assim, mudar o curso da doença. A cirurgia de catarata é um procedimento eficaz e seguro com grande potencial, pois é uma intervenção simples que pode melhorar substancialmente a qualidade de vida dos pacientes e melhorar o controle da pressão intraocular.

POPULAÇÃO ALVO

O estudo será realizado com pacientes recrutados do sistema público de saúde (SERGAS) nas Unidades de Oftalmologia do Complexo Hospitalar Universitário de Ferrol e Santiago de Compostela

RANDOMIZATION

Os pacientes serão randomizados em dois grupos em igual proporção (proporção 1:1) utilizando envelopes opacos devido ao pequeno tamanho da amostra para obter a mesma proporção em ambos os grupos de tratamento.

A. Grupo de tratamento médico B. Grupo de intervenção

TAMANHO DA AMOSTRA

O cálculo do tamanho da amostra é feito para estimar o número mínimo de participantes necessário para detectar um resultado estatístico significativo e depende em parte do valor do desvio padrão (DP). Este SD é geralmente desconhecido. Ensaios clínicos com poucos pacientes podem fornecer estimativas imprecisas. Em geral, os investigadores devem levar em conta a capacidade de avaliar e incluir pacientes e também considerar a probabilidade de especificar os efeitos do tratamento.

De acordo com os artigos publicados por Sim & Lewis e Hertzog, tamanhos de amostra entre 24 e 50 participantes foram recomendados para estudos de viabilidade clínica. Consequentemente, os investigadores consideram que uma amostra entre 40 e 50 doentes pode dar uma visão precisa e concreta dos objectivos que os investigadores pretendem alcançar. Baseia-se no cálculo do intervalo de confiança como 1,96 x √ (p x (1-p) / n), onde p é a porcentagem que se espera ver e n é o tamanho da amostra. Os investigadores, portanto, relacionarão o tamanho da amostra com um intervalo de confiança de 95%.

Um dos objetivos deste ECR é conseguir estimar um DP que permita calcular o tamanho da amostra de um ensaio clínico randomizado multicêntrico de longa duração, além da taxa de participação, abandono e adesão.

MEDIDAS E INTERVENÇÕES

Dois oftalmologistas (SPB e MJVL), um por centro, farão as cirurgias de extração das lentes. Um protocolo cirúrgico padronizado será acordado entre os dois cirurgiões. O cálculo da potência biométrica será feito com um IOL Master (Carl Zeiss Meditec), e será utilizada a fórmula SRK-T. Para olhos com comprimento axial inferior a 22 mm, outra fórmula adicional, a Hoffer Q, será usada para fins comparativos. O objetivo da refração dependerá do olho.

A medição da PIO (resultado primário) será mascarada usando um segundo observador para realizar a medição da PIO.

O tonômetro de aplanação de Goldman ou Perkins será usado para verificar a PIO.

O perímetro Humphrey (estratégia de teste Threshold: SITA Standard 24-2) (Carl Zeiss Meditec) será usado para monitorar os campos visuais.

A confiabilidade do campo visual será determinada por: porcentagem de falsos negativos

As determinações de RNFL serão realizadas com o OCT Heidelberg (Heidelberg Engineering Spectralis®) e o programa "Glaucoma Module Premium Edition" fornece uma análise da camada de fibras nervosas da retina (RNFL) por meio de uma varredura anatômica da cabeça do nervo óptico.

A acuidade visual com melhor correção será medida na escala de Snellen com os optotipos ajustados à distância focal do paciente.

Paquimetria: Será feita por equipamento de paquimetria ultrassônica, padrão ouro.

A biomicroscopia e a fundoscopia serão visualizadas por lâmpada de fenda.

Qualidade da função visual: será realizado um questionário de qualidade de vida, VFQ-25 Visual Functioning Questionnaire 25 (NIE VFQ 25 National Eye Institute Visual Function Quality 25) antes da randomização e após a conclusão do estudo, a fim de objetivar as melhorias na qualidade visual de pacientes após a extração do cristalino.

A cirurgia de catarata é um procedimento ambulatorial que não requer internação ou internação, assim como as cirurgias filtrantes de glaucoma. Os participantes que forem submetidos à extração de catarata assinarão um termo de consentimento informado, o mesmo utilizado na prática clínica diária, detalhando os riscos específicos da síndrome de PXF, da mesma forma que tem sido realizado na prática usual.

Análise econômica. Análise de custo-benefício: este estudo visa avaliar a viabilidade de um estudo randomizado controlado (RCT) definitivo comparando o tratamento médico com PXFG versus a extração de catarata. O aspecto econômico serve como ferramenta para determinar o método terapêutico mais eficaz no sistema público de saúde, considerando a utilização de recursos que incluem os custos das intervenções e o custo farmacológico. Espera-se que o principal fator de custo do grupo de cirurgia de catarata seja ele próprio e os componentes incluam pessoal, anestesia, consumíveis na cirurgia e os custos da intervenção serão obtidos dos custos do SERGAS. O custo derivado do tratamento médico será originado principalmente de colírios. Os custos desses medicamentos são de conhecimento público. Os custos derivados de outros tipos de intervenções, principalmente cirurgias filtrantes de glaucoma, também serão obtidos dos orçamentos fornecidos pelo SERGAS

DESCRIÇÃO DA INTERVENÇÃO

Visita 1: Informação. Proposta de participação no estudo e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Randomization

Visita 2: Exame completo (BCVA, IOP, biomicroscopia, fundoscopia, OCT NRFL). Paquimetria e primeiro teste de campo visual a serem incluídos no estudo pré-tratamento. Questionário VFQ25. Biometria mestre da LIO.

Visita 2: Braço de intervenção: A cirurgia de catarata será realizada dentro de 60 dias após a randomização. As visitas pós-operatórias serão feitas no primeiro dia, na primeira semana e no primeiro mês.

Consultas de controle: serão agendadas 3 consultas a cada 4 meses até completar 12 meses (será realizado exame completo) De acordo com as necessidades individuais e por decisão do oftalmologista, poderão ser realizadas mais consultas para melhor controle e manejo do glaucoma.

Última visita: Exploração completa, questionário VFQ25 e teste de campo visual final.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise estatística, bem como os resultados gráficos, serão realizados com software estatístico profissional (SPSS). Será realizada uma análise descritiva das variáveis ​​clínicas. As variáveis ​​contínuas serão expressas como média e desvio padrão e as variáveis ​​categóricas como número de casos e porcentagens.

Uma única análise estatística principal será realizada no final do estudo, quando todos os acompanhamentos forem concluídos. Os resultados listados acima serão comparados entre os dois grupos (grupo intervenção e grupo controle) por meio de modelos lineares (análise de covariância). A significância estatística será ajustada ao nível de 5% (p

A qualidade de vida será avaliada com questionários de qualidade da função visual (VFQ25) e a unidade de análise será o participante/paciente. A análise dos subgrupos quanto ao desfecho principal (PIO) será realizada de acordo com o grupo de randomização (grupo intervenção/grupo controle).

SEGURANÇA

As possíveis complicações relacionadas à cirurgia de catarata serão as mesmas das cirurgias de catarata padronizadas para todos os outros pacientes:

• hemorragia expulsiva
• Endoftalmite
• Opacidade da cápsula anterior e posterior
• Lesão da cápsula posterior
• Edema macular pseudofácico
• Descolamento de retina
• Luxação/luxação da lente intraocular

Além disso, olhos com PXF apresentam maior risco de complicações durante a cirurgia de catarata, como descolamento zonular, ruptura da cápsula posterior ou dilatação pupilar insuficiente, mas também maiores riscos a longo prazo, como opacificação da cápsula posterior ou subluxação do complexo do cristalino. No entanto, a extração do cristalino em pacientes com PXF inicial pode ser mais segura e tecnicamente menos difícil do que em pacientes com PXF mais avançada e catarata, uma vez que menos potência ultrassônica é necessária para facoemulsificação, menos manipulação durante a cirurgia e menos inflamação pós-operatória.

Uma das complicações pós-operatórias tardias mais frequentes é a luxação do complexo da LIO, e conforme descrito na metanálise de Vázquez-Ferreiro et al não há maior incidência de subluxações com o tempo após a cirurgia (variação média 5,5-8,5 anos), embora tenha sido relacionado a pacientes idosos no momento da cirurgia de catarata ou fraqueza zonular prévia. Portanto, a cirurgia precoce significaria uma possível redução nas complicações a longo prazo.

Atualmente, esse tipo de paciente é submetido à cirurgia de catarata com as mesmas indicações dos casos em que não há PXF na prática clínica. O estudo visa minimizar as possíveis complicações relacionadas à cirurgia, recrutando pacientes com maior perfil de segurança, excluindo aqueles pacientes que apresentam sinais de fraqueza zonular, dilatação pupilar menor que 5mm ou catarata hipermatura/madura.

ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS

O desenvolvimento do projeto será realizado respeitando a Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial de 1964 e sucessivas ratificações sobre princípios éticos para pesquisa médica em seres humanos; e a Convenção de Oviedo para a proteção dos direitos humanos e da dignidade da pessoa humana com relação às aplicações da Biologia e da Medicina, celebrada em 4 de abril de 1997, ratificada pela Espanha em 23 de julho de 1999 e sucessivas atualizações.

Os pesquisadores estão familiarizados com o protocolo e com a coleta de dados. Os documentos essenciais serão mantidos para demonstrar a validade do estudo e a integridade dos dados coletados. Os arquivos mestres serão constituídos no início do estudo, serão mantidos durante a sua realização e serão conservados de acordo com os regulamentos aplicáveis. O Comitê de Ética em Pesquisa (CEI) revisará toda a documentação relevante do estudo para salvaguardar os direitos, a segurança e o bem-estar dos pacientes. O estudo será realizado apenas no centro onde foi obtida a autorização do CEI.

Os pesquisadores participantes deste estudo concordam que quaisquer dados clínicos coletados dos sujeitos a serem estudados devem ser separados dos dados de identificação pessoal, garantindo a confidencialidade dos participantes da pesquisa e respeitando a Lei de Proteção de Dados Pessoais (Lei Orgânica 15/ 1999, de 13 de dezembro) e Real Decreto 1720/2007, de 21 de dezembro, que aprova o Regulamento de Desenvolvimento desta lei, Lei 41/2002, de 14 de novembro (regulamento básico da autonomia do paciente e dos direitos e obrigações em matéria de informação e documentação clínica), bem como a Lei 3/2001, de 28 de maio (que regula o consentimento informado e a história clínica dos doentes), Lei 3/2005, de 7 de março, alteração da Lei 3/2001 e Decreto 29/2009 de 5 de fevereiro, que regulamenta o acesso ao prontuário eletrônico.

Os pesquisadores irão coletar os dados clínicos dos pacientes para o estudo no Caderno de Coleta de Dados (DCN). Cada DCN será codificado, protegendo a identidade do paciente. Apenas a equipa de investigação e as autoridades de saúde, que têm o dever de confidencialidade, terão acesso a todos os dados recolhidos para o estudo e ficarão com o ficheiro que relaciona os códigos com os dados de identificação. Somente as informações que não puderem ser identificadas serão transmitidas a terceiros (não será enviado o arquivo do código, apenas os dados não identificáveis). Uma vez finalizado o estudo, os dados serão anonimizados para uso futuro, solicitando-se autorização expressa para isso no consentimento informado dos participantes.

RESUMO ECONÔMICO

Não é necessário qualquer apoio financeiro para a execução deste projeto, pelo que a memória económica deste projeto é de 0 euros. Este estudo não foi financiado e nem os pacientes nem os pesquisadores cobram pela participação nele.