Effekt og sikkerhet ved linseekstraksjon hos pasienter med pseudoeksfolieringsglaukom

INTRODUKSJON

Pseudoexfoliation (PXF) er en patologi karakterisert ved akkumulering av ekstracellulært mikrofibrillært materiale i det fremre segmentet av øyet. Den ble først beskrevet av Lindberg i Finland i 1917 og er den vanligste identifiserbare årsaken til glaukom. Det diagnostiseres klinisk med observasjon av et hvit-gråaktig fibrillært materiale hovedsakelig på den fremre overflaten av linsen, men også i pupillarginen eller andre okulære vev, så vel som i andre strukturer: blodårer, hud, nyrer, hjerte, blant annet lunger eller hjernehinner. Det regnes som en multifaktoriell sykdom som involverer genetiske og ikke-genetiske faktorer og hvis patogenese er basert på teorien om mikrofibrillær elastose, og skaper en overdreven mengde pseudoeksfoliativt materiale som aggregerer, avleirer og øker motstanden i det trabekulære nettverket, med påfølgende økning av intraokulært trykk (IOP).

Ifølge Verdens helseorganisasjon er glaukom den ledende årsaken til irreversibel blindhet i verden. Pseudoexfoliative glaukom (PXFG) er den nest hyppigste undertypen av glaukom, etter primær åpenvinklet glaukom (POAG). Forekomsten øker progressivt med alderen, og prevalensen varierer mellom land, og anslås i området som undersøkes rundt 6,5 %, økende til 28,3 % hos pasienter over 80 år. Prognosen er mer alvorlig enn ved POAG, og risikoen for å utvikle glaukom er mellom 5 og 10 ganger hyppigere i øyne med PXF.

Den nåværende medisinske ledelsen for PXFG ligner på POAG, og begynner med medisinsk terapi. Noen ganger kan det også være assosiert med laserbehandling, trabekuloplastikk, som kun er effektiv på kort sikt. Som siste trinn tyr vi til glaukomkirurgi, trabekulektomi eller andre filtreringsoperasjoner, som har en variabel suksessrate, og selv om effekten er lik POAG, er komplikasjoner hyppigere hos denne typen pasienter.

Det er flere publikasjoner som har vist den beskyttende rollen til kataraktkirurgi i den langsiktige utviklingen av glaukom, spesielt i PXFG-tilfeller. Det ble også beskrevet en moderat reduksjon i IOP etter phacoemulsification hos PXF-pasienter, men bemerket at det fortsatt er utilstrekkelig vitenskapelig bevis for mer alvorlig glaukom eller dårlig IOP-kontroll. Denne reduksjonen i intraokulært trykk ser ut til å opprettholdes over tid, selv 7 år etter ekstraksjonen av grå stær.

I tillegg er det bevis på at øyne med PXF har særlig fordel av grå stærkirurgi og reduserer risikoen for glaukom. Selv om kataraktkirurgi hos pasienter med PXF er en prosedyre med høyere komplikasjonsfrekvens på grunn av dens mindre pupillediameter og dens større sonulære svakhet, kan en linsekirurgi utført tidligere (ikke-hypermatur grå stær eller knappe dilatasjoner) redusere mulige intra- og postoperative komplikasjoner . Det er rapportert at den høyeste forekomsten av komplikasjoner opptrer hos pasienter som viser tegn på sonulær svakhet, så denne typen pasienter vil ikke bli inkludert i denne studien for å unngå mulige relative komplikasjoner. På den annen side er det rapportert en økning i forekomsten av komplikasjoner i forhold til senere alder på tidspunktet for kataraktoperasjon, derfor vil tidligere operasjon innebære en mulig reduksjon i langtidskomplikasjoner med en forbedring av livskvaliteten til pasientene. .

Når det gjelder studiene nevnt på katarakt- og PXF-kirurgi, fant ikke etterforskerne referanser på BCVA preoperativ. Indikasjonen for kataraktkirurgi er basert på tilstedeværelsen av kirurgisk grå stær uten å bestemme noen synsskarphet. Pasientene som foreslås inkludert i studien er pasienter som har grå stær, med alder over 60 år og pseudoeksfoliering og lider av glaukom eller okulær hypertensjon. Etterforskere vil begrense den best korrigerte synsskarphet (BCVA) til mindre enn 0,7 (desimalskala) så lenge det er visuelle symptomer på grunn av tilstedeværelsen av grå stær, som fotofobi, vanskeligheter med dagliglivets aktiviteter eller kjøring, men med BVCA større enn eller lik 0,4 for ikke å rekruttere moden grå stær og dermed redusere mulige intra- og postoperative komplikasjoner.

I erfaring med rutinepraksis har klinikere sett pasienter med PXFG som har dratt nytte av linseekstraksjon samtidig som de opprettholder godt kontrollerte IOP-verdier over tid. Det er også en del av den vanlige klinikken å indikere operasjon hos pasienter med PXFG hvor en lett-moderat IOP-reduksjon kan oppnås med en sikrere operasjon enn trabekulektomi. Det er ingen randomisert studie eller protokoll som indikerer når kirurgi er mest effektiv eller når det vil være mer fordelaktig for både pasienten og helsevesenet. Tatt i betraktning at det er pasienter som vanligvis gjennomgår denne typen operasjoner, synes det nødvendig å gjennomføre en randomisert klinisk studie som lar oss objektivisere hypotesen vår.

På grunn av alvorlighetsgraden av PXFG og dens høye prevalens i miljøet som undersøkes, foreslår forskere denne pilotstudien for å evaluere hypotesen om at PXFG kan behandles tidligere med linsekirurgi og dermed endre sykdomsforløpet. Kataraktkirurgi er en effektiv og sikker prosedyre med stort potensial, siden det er et enkelt inngrep som kan forbedre pasientenes livskvalitet vesentlig og forbedre kontrollen av intraokulært trykk.

MÅLBEFOLKNING

Studien vil bli utført med pasienter rekruttert fra det offentlige helsevesenet (SERGAS) i Oftalmology Units of the Hospital University Complex of Ferrol og Santiago de Compostela

TILFELDIGHET

Pasienter vil bli randomisert i to grupper i like proporsjoner (1:1-forhold) ved å bruke ugjennomsiktige konvolutter på grunn av den lille prøvestørrelsen for å oppnå samme andel i begge behandlingsgruppene.

A. Medisinsk behandlingsgruppe B. Intervensjonsgruppe

PRØVE STØRRELSE

Beregning av utvalgsstørrelsen utføres for å estimere minimum antall deltakere som trengs for å oppdage et signifikant statistisk resultat, og det avhenger delvis av verdien av standardavviket (SD). Denne SD er vanligvis ukjent. Kliniske studier med få pasienter kan gi upresise estimater. Generelt bør etterforskere ta hensyn til evnen til å evaluere og inkludere pasienter og også vurdere sannsynligheten for å spesifisere effekten av behandlingen.

I følge avisene publisert av Sim & Lewis og Hertzog har prøvestørrelser mellom 24 og 50 deltakere blitt anbefalt for kliniske gjennomførbarhetsstudier. Følgelig vurderer forskere at et utvalg på mellom 40 og 50 pasienter kan gi en presis og konkret visjon om målene etterforskerne har til hensikt å oppnå. Den er basert på beregningen av konfidensintervallet som 1,96 x √ (p x (1-p) / n), der p er prosenten som forventes å bli sett, og n er størrelsen på utvalget. Etterforskerne vil derfor relatere utvalgsstørrelsen med et konfidensintervall på 95 %.

Et av målene med denne RCT er å være i stand til å estimere en SD som gjør det mulig å beregne utvalgsstørrelsen til en langsiktig multisenter randomisert klinisk studie, i tillegg til deltakelse, avbrudd og etterlevelse.

MÅL OG INTERVENSJONER

To øyeleger (SPB og MJVL), en per senter, skal utføre linseekstraksjonsoperasjonene. En standardisert kirurgisk protokoll vil bli avtalt mellom begge kirurgene. Beregningen av den biometriske kraften vil bli gjort med en IOL Master (Carl Zeiss Meditec), og formelen SRK-T vil bli brukt. For øyne med mindre enn 22 mm aksial lengde, vil en annen tilleggsformel, Hoffer Q, brukes til sammenligningsformål. Refraksjonsmålet vil avhenge av øyet.

IOP-måling (primært utfall) vil bli maskert ved å bruke en andre observatør for å utføre IOP-målingen.

Goldman eller Perkins applanasjonstonometer vil bli brukt til å sjekke IOP.

Humphrey Perimeter (Terskelteststrategi: SITA Standard 24-2) (Carl Zeiss Meditec) vil bli brukt til å overvåke synsfelt.

Påliteligheten til synsfeltet vil bli bestemt av: prosentandel av falske negativer

RNFL-bestemmelser vil bli utført med OCT Heidelberg (Heidelberg Engineering Spectralis®) og programmet "Glaucoma Module Premium Edition" gir en analyse av nervefiberlaget i netthinnen (RNFL) gjennom en anatomisk skanning av synsnervehodet.

Den best korrigerte synsstyrken vil bli tatt på Snellen-skalaen med optotypene tilpasset pasientens brennvidde.

Pachymetri: Det vil bli tatt av ultralyd pachymetri utstyr, gullstandarden.

Biomikroskopi og funduskopi vil bli visualisert med spaltelampe.

Kvalitet på visuell funksjon: et livskvalitetsspørreskjema vil bli utført, VFQ-25 Visual Functioning Questionnaire 25 (NIE VFQ 25 National Eye Institute Visual Function Quality 25) før randomisering og når studien er fullført for å objektivisere forbedringene i visuell kvalitet hos pasienter etter linseekstraksjon.

Kataraktkirurgi er en poliklinisk prosedyre som ikke krever innleggelse eller sykehusopphold, samt glaukomfiltrerende operasjoner. Deltakere som gjennomgår kataraktekstraksjon vil signere et informert samtykke som er det samme som brukes i daglig klinisk praksis, som beskriver de spesifikke risikoene for PXF-syndrom, på samme måte som det har blitt utført som vanlig praksis.

Økonomisk analyse. Kostnad-nytte-analyse: denne studien tar sikte på å evaluere gjennomførbarheten av en definitiv randomisert kontrollert studie (RCT) som sammenligner PXFG medisinsk behandling versus kataraktekstraksjon. Det økonomiske aspektet fungerer som et verktøy for å bestemme den mest effektive terapeutiske metoden i det offentlige helsevesenet, og tar hensyn til ressursbruken som inkluderer kostnadene ved intervensjonene og de farmakologiske kostnadene. Det forventes at hovedkostnadsfaktoren for kataraktkirurgigruppen er seg selv og komponentene inkluderer personale, anestesi, forbruksmateriell i kirurgi og kostnadene ved intervensjonen vil bli hentet fra kostnadene til SERGAS. Kostnadene fra medisinsk behandling vil hovedsakelig stamme fra øyedråper. Kostnadene for disse legemidlene er offentlig kjent. Kostnader avledet fra andre typer intervensjoner, hovedsakelig glaukomfiltreringskirurgi, vil også bli hentet fra budsjettene levert av SERGAS

INTERVENSJONSBESKRIVELSE

Besøk 1: Informasjon. Forslag om å delta i studien og signering av det informerte samtykket. Randomisering

Besøk 2: Fullstendig undersøkelse (BCVA, IOP, biomikroskopi, funduskopi, OCT NRFL). Pachymetri og første synsfelttest som skal inkluderes i forbehandlingsstudien. Spørreskjema VFQ25. IOL master biometri.

Besøk 2: Intervensjonsarm: Kataraktkirurgi vil bli utført innen 60 dager etter randomisering. Postoperative besøk vil bli gjort første dag, første uke og første måned.

Kontrollbesøk: Det vil bli planlagt 3 besøk hver 4. måned frem til fullstendig 12 måneder (fullstendig undersøkelse vil bli utført) I henhold til individuelle krav og etter øyelegens beslutning kan flere besøk foretas for bedre kontroll og håndtering av glaukom.

Siste besøk: Fullstendig utforskning, VFQ25 spørreskjema og siste synsfelttest.

STATISTISK ANALYSE

Statistisk analyse så vel som de grafiske resultatene vil bli utført med profesjonell statistisk programvare (SPSS). Det vil bli gjennomført en beskrivende analyse av de kliniske variablene. De kontinuerlige variablene vil uttrykkes som gjennomsnitt og standardavvik og de kategoriske variablene som antall tilfeller og prosenter.

En enkelt statistisk hovedanalyse vil bli utført på slutten av forsøket når hver oppfølging er fullført. Resultatene listet ovenfor vil bli sammenlignet mellom begge gruppene (intervensjonsgruppe og kontrollgruppe) ved bruk av lineære modeller (analyse av kovarians). Den statistiske signifikansen vil bli justert til nivået 5 % (s

Livskvaliteten vil bli evaluert med visuelle funksjonskvalitetsspørreskjemaer (VFQ25) og analyseenheten vil være deltaker/pasient. Analysen av undergrupper med tanke på hovedutfall (IOP) vil bli utført i henhold til randomiseringsgruppen (intervensjonsgruppe / kontrollgruppe).

SIKKERHET

De mulige komplikasjonene knyttet til kataraktkirurgi vil være de samme som ved standardiserte kataraktoperasjoner for alle andre pasienter:

• Ekspulsiv blødning
• Endoftalmitt
• Opasitet av fremre og bakre kapsel
• Skade på bakre kapsel
• Pseudofakisk makulaødem
• Netthinneavløsning
• Dislokasjon/luksasjon av den intraokulære linsen

I tillegg gir øyne med PXF en høyere risiko for komplikasjoner under kataraktkirurgi som soneløsning, bakre kapselruptur eller utilstrekkelig pupilledilasjon, men også større langsiktige risikoer som uklarhet av den bakre kapselen eller subluksasjon av linsekomplekset. Linseekstraksjon hos pasienter med tidlig PXF kan imidlertid være tryggere og teknisk mindre vanskelig enn hos pasienter med mer avansert PXF og grå stær, siden det kreves mindre ultralydkraft for fakoemulsifisering, mindre manipulasjon under operasjonen og mindre postoperativ betennelse.

En av de hyppigste sene postoperative komplikasjonene er dislokasjon av IOL-komplekset, og som beskrevet i metaanalysen til Vázquez-Ferreiro et al er det ingen større forekomst av subluksasjoner med tiden etter operasjonen (gjennomsnittlig område 5,5-8,5 år). selv om det har vært relatert til eldre pasienter på tidspunktet for kataraktoperasjon eller tidligere sonulær svakhet. Derfor vil tidlig operasjon bety en mulig reduksjon av langtidskomplikasjoner.

Denne typen pasienter gjennomgår for tiden kataraktoperasjoner med samme indikasjoner som i tilfeller hvor det ikke er PXF som en del av den kliniske praksisen. Studien tar sikte på å minimere mulige komplikasjoner knyttet til kirurgi, rekruttere pasienter med en høyere sikkerhetsprofil, ekskludere de pasienter som viser tegn på sonulær svakhet, pupillutvidelse mindre enn 5 mm eller hypermoden/moden grå stær.

ETISK-JURIDISKE ASPEKTER

Utviklingen av prosjektet vil bli utført i henhold til Helsinki-erklæringen fra World Medical Association 1964 og påfølgende ratifikasjoner av etiske prinsipper for medisinsk forskning på mennesker; og Oviedo-konvensjonen for beskyttelse av menneskerettigheter og menneskets verdighet med hensyn til anvendelser av biologi og medisin, laget 4. april 1997, ratifisert av Spania 23. juli 1999 og påfølgende oppdateringer.

Forskerne er kjent med protokollen og med datainnsamlingen. De essensielle dokumentene vil bli vedlikeholdt for å demonstrere gyldigheten av studien og integriteten til de innsamlede dataene. Masterfilene vil bli opprettet ved begynnelsen av studien, vil bli vedlikeholdt under realiseringen og vil bli bevart i henhold til gjeldende forskrifter. Forskningsetisk komité (CEI) vil gjennomgå all relevant studiedokumentasjon for å ivareta pasientenes rettigheter, sikkerhet og velvære. Studien vil kun bli utført ved senteret hvor CEI-autorisasjonen er innhentet.

Forskerne som deltar i denne studien er enige om at alle kliniske data som samles inn fra forsøkspersonene som skal studeres, bør skilles fra de personlige identifikasjonsdataene, og garanterer konfidensialiteten til deltakerne i forskningen og respekterer loven om beskyttelse av personopplysninger (organisk lov 15/ 1999, av 13. desember) og kongelig resolusjon 1720/2007, av 21. desember, som godkjenner utviklingsforskriften til denne loven, lov 41/2002, av 14. november (grunnleggende regulering av pasientens autonomi og av rettigheter og plikter når det gjelder informasjon og klinisk dokumentasjon), samt lov 3/2001 av 28. mai (som regulerer informert samtykke og pasienters kliniske historie), lov 3/2005 av 7. mars, endring av lov 3/2001 og dekret 29/2009 av 5. februar som regulerer innsyn i elektronisk journal.

Forskerne vil samle de kliniske dataene til pasientene til studien i Data Collection Notebook (DCN). Hver DCN vil bli kodet, og beskytter pasientens identitet. Kun forskerteamet og helsemyndighetene, som har taushetsplikt, vil ha tilgang til alle data som samles inn for studien og beholde filen som knytter koder til identifikasjonsdata. Kun informasjon som ikke kan identifiseres vil bli overført til tredjeparter (kodefilen vil ikke bli sendt, kun ikke-identifiserbare data vil bli sendt). Når studien er fullført, vil dataene anonymiseres for fremtidig bruk, og ber om uttrykkelig tillatelse til dette i informert samtykke for deltakerne.

ØKONOMISK SAMMENDRAG

Ingen økonomisk støtte er nødvendig for gjennomføringen av dette prosjektet, så det økonomiske minnet til dette prosjektet er 0 euro. Denne studien er ikke finansiert, og verken pasienter eller forskere tar betalt for å delta i den.