가성 박리 녹내장 환자에서 수정체 적출의 유효성 및 안전성

소개

Pseudoexfoliation(PXF)은 눈의 전방 부분에 세포외 미세원섬유 물질의 축적을 특징으로 하는 병리학입니다. 1917년 핀란드의 Lindberg에 의해 처음 기술되었으며 녹내장의 가장 흔한 식별 가능한 원인입니다. 주로 수정체 전면에 흰색을 띤 회색 원섬유 물질이 관찰되지만 동공 가장자리 또는 다른 안구 조직뿐만 아니라 다른 구조(혈관, 피부, 신장, 심장, 특히 폐 또는 수막. 그것은 유전적 요인과 비유전적 요인을 포함하는 다요인성 질환으로 간주되며 그 병인은 섬유주에 응집, 침착 및 저항을 증가시키는 과도한 양의 유사박리 물질을 생성하는 미세섬유 엘라스토시스 이론을 기반으로 합니다. 안압(IOP).

세계보건기구(WHO)에 따르면 녹내장은 전 세계적으로 돌이킬 수 없는 실명의 주요 원인입니다. 가성 박리 녹내장(PXFG)은 원발성 개방각 녹내장(POAG) 다음으로 두 번째로 흔한 녹내장 하위 유형입니다. 발병률은 나이가 들면서 점진적으로 증가하고 유병률은 국가마다 다르며 조사 대상 지역에서 약 6.5%로 추산되며 80세 이상의 환자에서는 28.3%로 증가합니다. POAG보다 예후가 더 심각하고 녹내장 발병 위험이 PXF 눈에서 5~10배 더 흔합니다.

PXFG의 현재 의학적 관리는 POAG와 유사하며 약물 치료부터 시작합니다. 때로는 단기적으로만 효과가 있는 레이저 치료, 섬유주성형술과 연관될 수도 있습니다. 마지막 단계로 녹내장 수술, 섬유주절제술 또는 다양한 성공률을 가진 여과 수술을 사용하며, 효능은 POAG와 유사하지만 이러한 유형의 환자에서 합병증이 더 자주 발생합니다.

특히 PXFG 사례에서 녹내장의 장기적인 진행에서 백내장 수술의 보호 역할을 입증한 여러 간행물이 있습니다. 또한 PXF 환자의 수정체 유화술 후 안압이 약간 감소한 것으로 설명되었지만 더 심각한 녹내장이나 안압 조절 불량에 대한 과학적 증거는 여전히 불충분하다는 점에 주목했습니다. 이러한 안압의 감소는 백내장을 적출한 지 7년이 지난 후에도 시간이 지남에 따라 유지되는 것으로 보입니다.

또한 PXF가 있는 눈은 특히 백내장 수술의 이점을 얻고 녹내장의 위험을 감소시킨다는 증거가 있습니다. PXF 환자의 백내장 수술은 동공 직경이 작고 소대 약화가 크기 때문에 합병증 발생률이 높은 시술이지만, 조기에 시행한 수정체 수술(비과성 백내장 또는 확장 부족)은 수술 중 및 수술 후 합병증을 줄일 수 있습니다. . 합병증 발생률은 소대 약화의 징후를 보이는 환자에서 가장 많이 발생하는 것으로 보고되었으므로 이러한 유형의 환자는 가능한 상대적 합병증을 피하기 위해 본 연구에 포함하지 않을 것입니다. 한편, 백내장 수술시 나이가 많을수록 합병증 발생률이 증가하는 것으로 보고되고 있어 조기 수술을 통해 장기적 합병증의 감소와 환자의 삶의 질 향상을 기대할 수 있다. .

백내장 및 PXF 수술에 대해 언급된 연구와 관련하여 연구자들은 수술 전 BCVA에 대한 참고 문헌을 찾지 못했습니다. 백내장 수술의 적응증은 시력 한계를 결정하지 않고 외과적 백내장의 존재를 기반으로 합니다. 연구에 포함되도록 제안된 환자는 60세 이상의 가성 박리 및 녹내장 또는 고안압증을 앓고 있는 백내장을 나타내는 환자입니다. 수사관은 백내장으로 인한 눈부심, 일상생활이나 운전의 어려움 등의 시각적 증상이 있는 한 최대교정시력(BCVA)을 0.7(십진법) 미만으로 제한하지만, BVCA가 0.4 이상인 경우 성숙한 백내장을 모집하지 않아 수술 중 및 수술 후 합병증을 줄일 수 있습니다.

일상적인 진료 경험에서 임상의는 시간이 지남에 따라 잘 제어된 IOP 값을 유지하면서 수정체 추출의 이점을 얻은 PXFG 환자를 보았습니다. 섬유주절제술보다 안전한 수술로 경도-중등도 IOP 감소를 달성할 수 있는 PXFG 환자의 수술을 지시하는 것도 일반적인 클리닉의 일부입니다. 수술이 언제 가장 효과적인지 또는 수술이 환자와 의료 시스템 모두에 더 유익한지를 나타내는 무작위 연구나 프로토콜은 없습니다. 이런 종류의 수술을 주로 받는 환자라는 점을 감안할 때 우리의 가설을 객관화할 수 있는 무작위 임상 연구가 필요해 보인다.

PXFG의 중증도와 조사 중인 환경에서의 높은 유병률로 인해 연구자들은 PXFG가 수정체 수술로 조기에 치료되어 질병 경과를 바꿀 수 있다는 가설을 평가하기 위해 이 파일럿 연구를 제안합니다. 백내장 수술은 환자의 삶의 질을 실질적으로 향상시키고 안압 조절을 향상시킬 수 있는 간단한 개입이기 때문에 큰 잠재력을 가진 효과적이고 안전한 절차입니다.

표적 집단

이 연구는 Ferrol 및 Santiago de Compostela의 Hospital University Complex 안과 부서의 공공 의료 시스템(SERGAS)에서 모집된 환자를 대상으로 수행됩니다.

무작위화

두 치료 그룹에서 동일한 비율을 얻기 위해 샘플 크기가 작기 때문에 불투명 봉투를 사용하여 환자를 동일한 비율(1:1 비율)로 두 그룹으로 무작위 배정합니다.

A. 치료 그룹 B. 중재 그룹

표본의 크기

샘플 크기의 계산은 중요한 통계 결과를 감지하는 데 필요한 최소 참가자 수를 추정하기 위해 수행되며 부분적으로 표준 편차(SD) 값에 따라 달라집니다. 이 SD는 일반적으로 알 수 없습니다. 소수의 환자를 대상으로 한 임상 시험은 부정확한 추정치를 제공할 수 있습니다. 일반적으로 연구자는 환자를 평가하고 포함하는 능력을 고려해야 하며 치료 효과를 지정할 가능성도 고려해야 합니다.

Sim & Lewis와 Hertzog가 발표한 논문에 따르면 임상 타당성 연구를 위해 24명에서 50명 사이의 표본 크기가 권장되었습니다. 결과적으로 연구자들은 40~50명의 환자 샘플이 조사자가 달성하려는 목표에 대한 정확하고 구체적인 비전을 제공할 수 있다고 생각합니다. 신뢰구간을 1.96 x √(p x (1-p) / n)으로 계산한 것을 기반으로 합니다. 여기서 p는 보일 것으로 예상되는 백분율이고 n은 표본의 크기입니다. 따라서 조사관은 표본 크기를 95%의 신뢰 구간과 연관시킬 것입니다.

이 RCT의 목표 중 하나는 장기 다기관 무작위 임상 시험의 표본 크기를 계산할 수 있는 표준 편차와 참여, 포기 및 준수율을 추정할 수 있는 것입니다.

측정 및 개입

센터당 한 명씩 두 명의 안과의사(SPB 및 MJVL)가 수정체 추출 수술을 수행합니다. 표준화된 수술 프로토콜은 두 외과의 사이에서 합의될 것입니다. 생체인식력의 계산은 IOL Master(Carl Zeiss Meditec)로 이루어지며 공식 SRK-T가 사용됩니다. 축 길이가 22mm 미만인 눈의 경우 비교 목적으로 또 다른 추가 공식인 Hoffer Q가 사용됩니다. 굴절 목표는 눈에 따라 달라집니다.

IOP 측정(1차 결과)은 IOP 측정을 수행하기 위해 두 번째 관찰자를 사용하여 가려집니다.

Goldman 또는 Perkins 압평 안압계를 사용하여 IOP를 확인합니다.

Humphrey Perimeter(임계값 테스트 전략: SITA 표준 24-2)(Carl Zeiss Meditec)는 시야를 모니터링하는 데 사용됩니다.

시야의 신뢰도는 다음에 의해 결정됩니다. 위음성 백분율

RNFL 측정은 OCT Heidelberg(Heidelberg Engineering Spectralis®)로 수행되며 "Glaucoma Module Premium Edition" 프로그램은 시신경 유두의 해부학적 스캔을 통해 망막의 신경 섬유층(RNFL) 분석을 제공합니다.

가장 잘 교정된 시력은 환자의 초점 거리에 맞게 조정된 시력표와 함께 스넬렌 척도에서 측정됩니다.

Pachymetry: 그것은 금 본위제인 초음파 각피측정 장비에 의해 찍힐 것입니다.

생체 현미경 검사 및 안저 검사는 슬릿 램프로 시각화됩니다.

시각 기능의 품질: VFQ-25 Visual Functioning Questionnaire 25(NIE VFQ 25 National Eye Institute Visual Function Quality 25)의 삶의 질 설문이 무작위 배정 전과 연구가 완료되면 개선을 객관화하기 위해 수행됩니다. 렌즈 추출 후 환자의 시력 품질.

백내장 수술은 녹내장 필터링 수술은 물론 입원이나 입원이 필요하지 않은 외래 시술입니다. 백내장 추출을 받는 참가자는 일반적인 진료와 동일한 방식으로 PXF 증후군의 특정 위험을 자세히 설명하는 일상적인 임상 실습에서 사용되는 것과 동일한 정보에 입각한 동의서에 서명합니다.

경제 분석. 비용-편익 분석: 이 시험은 PXFG 치료와 백내장 적출을 비교하는 최종 무작위 통제 시험(RCT)의 타당성을 평가하는 것을 목표로 합니다. 경제적 측면은 개입 비용과 약리학적 비용을 포함하는 자원의 사용을 고려하여 공중 보건 시스템에서 가장 효율적인 치료 방법을 결정하는 도구 역할을 합니다. 백내장 수술군의 주요 비용요인은 본인이며 그 구성요소는 수술 시 스태프, 마취, 소모품 등이며 중재비용은 SERGAS의 비용에서 확보될 것으로 예상된다. 치료에서 파생되는 비용은 주로 안약에서 발생합니다. 이러한 약물의 비용은 대중의 지식입니다. 주로 녹내장 필터링 수술과 같은 다른 유형의 중재에서 파생된 비용도 SERGAS에서 제공하는 예산에서 얻을 수 있습니다.

개입 설명

방문 1: 정보. 연구 참여를 제안하고 정보에 입각한 동의서에 서명합니다. 무작위화

방문 2: 전체 검사(BCVA, IOP, 생체현미경, 안저검사, OCT NRFL). 전처리 연구에 포함될 Pachymetry 및 첫 번째 시야 테스트. 설문지 VFQ25. IOL 마스터 생체 측정.

방문 2: 개입 부문: 백내장 수술은 무작위화 60일 이내에 수행됩니다. 수술 후 방문은 첫날, 첫 주 및 첫 달에 이루어집니다.

통제 방문: 12개월이 완료될 때까지 4개월마다 3회의 방문이 예정되어 있습니다(전체 검사가 수행됨) 개별 요구 사항과 안과 의사의 결정에 따라 더 나은 녹내장 통제 및 관리를 위해 더 많은 방문이 이루어질 수 있습니다.

마지막 방문: 전체 탐색, VFQ25 설문지 및 최종 시야 테스트.

통계 분석

통계 분석 및 그래픽 결과는 전문 통계 소프트웨어(SPSS)로 수행됩니다. 임상 변수의 기술 분석이 수행됩니다. 연속 변수는 평균 및 표준 편차로 표시되고 범주형 변수는 사례 수 및 백분율로 표시됩니다.

모든 후속 조치가 완료되면 시험 종료 시 단일 주요 통계 분석이 수행됩니다. 위에 나열된 결과는 선형 모델(공분산 분석)을 사용하여 두 그룹(중재 그룹 및 제어 그룹) 간에 비교됩니다. 통계적 유의성은 5% 수준으로 조정됩니다(p

삶의 질은 시각 기능 질 설문지(VFQ25)로 평가되며 분석 단위는 참가자/환자가 됩니다. 주요 결과(IOP) 측면에서 하위 그룹 분석은 무작위 그룹(개입 그룹/대조 그룹)에 따라 수행됩니다.

안전

백내장 수술과 관련된 가능한 합병증은 다른 모든 환자에 대한 표준화된 백내장 수술과 동일합니다.

• 만출 출혈
• 안내염
• 전방 및 후방 캡슐의 불투명도
• 후방 캡슐의 손상
• Pseudophakic 황반 부종
• 망막 박리
• 안내 렌즈의 탈구/탈구

또한 PXF가 있는 눈은 백내장 수술 시 소대 박리, 후낭 파열 또는 불충분한 동공 확장과 같은 합병증의 위험이 더 높을 뿐만 아니라 후낭의 혼탁 또는 수정체 복합체의 아탈구와 같은 장기적 위험도 더 큽니다. 그러나 초기 PXF 환자의 수정체 추출은 수정체 유화술에 필요한 초음파 전력이 적고 수술 중 조작이 적고 수술 후 염증이 적기 때문에 보다 진행된 PXF 및 백내장 환자보다 안전하고 기술적으로 덜 어려울 수 있습니다.

가장 빈번한 후기 수술 후 합병증 중 하나는 IOL 복합체의 탈구이며, Vázquez-Ferreiro 등의 메타 분석에서 기술된 바와 같이 수술 후 시간 경과에 따른 아탈구의 발생률은 더 높지 않습니다(평균 범위 5.5-8.5년). 백내장 수술 당시의 노인 환자 또는 이전의 소대 약화와 관련이 있습니다. 따라서 조기 수술은 장기적인 합병증을 줄일 수 있음을 의미합니다.

이러한 유형의 환자는 현재 임상 실습의 일부로 PXF가 없는 경우와 동일한 적응증으로 백내장 수술을 받고 있습니다. 이 연구는 수술과 관련된 가능한 합병증을 최소화하는 것을 목표로 하며, 소대 약화, 5mm 미만의 동공 확장 또는 과성숙/성숙 백내장의 징후를 보이는 환자를 제외하고 더 높은 안전성 프로필을 가진 환자를 모집합니다.

윤리적 법적 측면

이 프로젝트의 개발은 1964년 세계 의학 협회의 헬싱키 선언과 인간에 대한 의학 연구의 윤리적 원칙에 대한 연속적인 비준을 존중하여 수행될 것입니다. 1997년 4월 4일에 만들어지고 1999년 7월 23일에 스페인이 비준한 생물학과 의학의 적용에 관한 인권과 인간의 존엄성을 보호하기 위한 오비에도 협약과 연속 업데이트.

연구자들은 프로토콜과 데이터 수집에 익숙합니다. 필수 문서는 연구의 타당성과 수집된 데이터의 무결성을 입증하기 위해 유지됩니다. 마스터 파일은 연구 시작 시 구성되고 실현 중에 유지되며 해당 규정에 따라 보존됩니다. 연구 윤리 위원회(CEI)는 환자의 권리, 안전 및 복지를 보호하기 위해 모든 관련 연구 문서를 검토합니다. 연구는 CEI 승인을 받은 센터에서만 수행됩니다.

본 연구에 참여하는 연구자들은 연구 대상자로부터 수집한 모든 임상 데이터는 개인 식별 데이터와 분리하여 연구 참여자의 비밀을 보장하고 개인 데이터 보호법(유기법 15/ 1999년 12월 13일) 및 11월 14일자 법률 41/2002(정보 측면에서 환자의 자율성과 권리 및 의무에 대한 기본 규정)의 개발 규정을 승인하는 Royal Decree 1720/2007, 12월 21일 및 임상 문서), 5월 28일의 법률 3/2001(환자의 사전 동의 및 임상 기록 규제), 법률 3/2005, 3월 7일, 법률 3/2001의 수정 및 2009년 법령 29 전자 의료 기록에 대한 액세스를 규제하는 2월 5일.

연구자들은 데이터 수집 노트북(DCN)에서 연구에 대한 환자의 임상 데이터를 수집할 것입니다. 각 DCN은 코드화되어 환자의 신원을 보호합니다. 기밀 유지의 의무가 있는 연구팀과 보건 당국만이 연구를 위해 수집된 모든 데이터에 접근할 수 있으며 코드와 식별 데이터가 관련된 파일을 보관합니다. 식별할 수 없는 정보만 제3자에게 전송됩니다(코드 파일은 전송되지 않고 식별 불가능한 데이터만 전송됨). 연구가 완료되면 데이터는 향후 사용을 위해 익명으로 처리되며 참가자의 정보에 입각한 동의에서 이에 대한 명시적 허가를 요청합니다.

경제적 요약

이 프로젝트를 실행하는 데 재정 지원이 필요하지 않으므로 이 프로젝트의 경제적 기억은 0유로입니다. 이 연구는 자금 지원을 받지 않았으며 환자나 연구원 모두 참여 비용을 청구하지 않습니다.