Linssinpoiston tehokkuus ja turvallisuus potilailla, joilla on pseudohilseilyglaukooma

JOHDANTO

Pseudoeksfoliaatio (PXF) on patologia, jolle on tunnusomaista ekstrasellulaarisen mikrofibrillaarisen materiaalin kerääntyminen silmän etuosaan. Lindberg kuvasi sen ensimmäisen kerran Suomessa vuonna 1917, ja se on yleisin tunnistettavissa oleva glaukooman syy. Se diagnosoidaan kliinisesti tarkkailemalla valkoharmahtavaa fibrillaarimateriaalia pääasiassa linssin etupinnalla, mutta myös pupillarireunassa tai muissa silmäkudoksissa sekä muissa rakenteissa: verisuonissa, ihossa, munuaisissa, sydämessä, keuhkoihin tai aivokalvoihin mm. Sitä pidetään monitekijäisenä sairautena, johon liittyy geneettisiä ja ei-geneettisiä tekijöitä ja jonka patogeneesi perustuu mikrofibrillaarisen elastoosin teoriaan, jolloin syntyy liiallinen määrä pseudoeksfoliatiivista materiaalia, joka aggregoituu, kerääntyy ja lisää vastustuskykyä trabekulaariverkkoon, mikä lisää silmänsisäinen paine (IOP).

Maailman terveysjärjestön mukaan glaukooma on johtava peruuttamattoman sokeuden aiheuttaja maailmassa. Pseudoeksfoliatiivinen glaukooma (PXFG) on toiseksi yleisin glaukooman alatyyppi primaarisen avoimen kulman glaukooman (POAG) jälkeen. Sen ilmaantuvuus lisääntyy asteittain iän myötä ja esiintyvyys vaihtelee maittain, ja sen arvioidaan olevan tutkittavalla alueella noin 6,5 %, ja se nousee 28,3 prosenttiin yli 80-vuotiailla potilailla. Sen ennuste on vakavampi kuin POAG:ssa, ja glaukooman riski on 5–10 kertaa yleisempi silmissä, joilla on PXF.

PXFG:n nykyinen lääketieteellinen hallinta on samanlainen kuin POAG, alkaen lääkehoidosta. Joskus se voi liittyä myös laserhoitoon, trabekuloplastiaan, joka on tehokas vain lyhyellä aikavälillä. Viimeisenä askeleena turvaudumme glaukoomaleikkaukseen, trabekulektomiaan tai muihin suodatusleikkauksiin, joiden onnistumisprosentti vaihtelee, ja vaikka teho on samanlainen kuin POAG:n, komplikaatiot ovat yleisempiä tämäntyyppisillä potilailla.

On olemassa useita julkaisuja, jotka ovat osoittaneet kaihileikkauksen suojaavan roolin glaukooman pitkäaikaisessa kehityksessä, erityisesti PXFG-tapauksissa. Kuvattiin myös silmänpaineen kohtalainen lasku fakoemulsifikaation jälkeen PXF-potilailla, mutta todettiin, että vakavammasta glaukoomasta tai huonosta silmänpaineen hallinnasta ei ole vieläkään riittävästi tieteellistä näyttöä. Tämä silmänsisäisen paineen lasku näyttää jatkuvan ajan myötä, jopa 7 vuotta kaihien poistamisen jälkeen.

Lisäksi on näyttöä siitä, että silmät, joilla on PXF, hyötyvät erityisesti kaihileikkauksesta ja vähentävät glaukooman riskiä. Vaikka kaihileikkaus PXF-potilailla on toimenpide, jonka komplikaatioiden määrä on suurempi sen pienemmän pupillihalkaisijan ja suuremman vyöhykeheikkouden vuoksi, aikaisemmin tehty linssileikkaus (ei-hyperkypsä kaihi tai vähäiset laajentumat) voisi vähentää mahdollisia intra- ja postoperatiivisia komplikaatioita. . On raportoitu, että eniten komplikaatioita esiintyy potilailla, joilla on vyöhykkeen heikkouden merkkejä, joten tämäntyyppisiä potilaita ei oteta mukaan tähän tutkimukseen mahdollisten suhteellisten komplikaatioiden välttämiseksi. Toisaalta komplikaatioiden ilmaantuvuuden on raportoitu lisääntyneen suhteessa myöhempään ikään kaihileikkauksen aikana, joten aikaisempi leikkaus merkitsisi mahdollista pitkäaikaisten komplikaatioiden vähenemistä ja potilaiden elämänlaadun paranemista. .

Kaihi- ja PXF-kirurgiaa koskevista tutkimuksista tutkijat eivät löytäneet viittauksia BCVA-leikkaukseen. Kaihileikkauksen indikaatio perustuu kirurgiseen kaihiin ilman, että näöntarkkuusrajaa määritellään. Tutkimukseen ehdotetaan otettavia potilaita, joilla on yli 60-vuotiaita kaihia ja pseudohilseilyä ja joilla on glaukooma tai silmänpainetauti. Tutkijat rajoittavat parhaiten korjatun näöntarkkuuden (BCVA) alle 0,7:ään (desimaaliasteikko) niin kauan kuin kaihia esiintyy näköoireita, kuten valonarkuus, vaikeuksia päivittäisessä elämässä tai autolla ajamisessa, mutta BVCA on suurempi tai yhtä suuri kuin 0,4, jotta kypsää kaihia ei muodostuisi ja näin vähennettäisiin mahdollisia intra- ja postoperatiivisia komplikaatioita.

Rutiinikäytännön kokemuksen perusteella kliinikot ovat nähneet PXFG-potilaita, jotka ovat hyötyneet linssin poistamisesta säilyttäen samalla hyvin kontrolloidut silmänpainearvot ajan mittaan. Se on myös osa tavallista klinikkaa, jossa osoitetaan leikkaus PXFG-potilaille, joissa lievä tai kohtalainen silmänpaineen lasku voidaan saavuttaa turvallisemmalla leikkauksella kuin trabekulektomia. Ei ole olemassa satunnaistettua tutkimusta tai protokollaa, joka osoittaisi, milloin leikkaus on tehokkain tai milloin se olisi hyödyllisempää sekä potilaalle että terveydenhuoltojärjestelmälle. Ottaen huomioon, että he ovat potilaita, joille yleensä tehdään tämäntyyppinen leikkaus, näyttää tarpeelliselta suorittaa satunnaistettu kliininen tutkimus, jonka avulla voimme objektiivistaa hypoteesimme.

PXFG:n vakavuuden ja sen suuren esiintyvyyden vuoksi tutkittavassa ympäristössä tutkijat ehdottavat tätä pilottitutkimusta arvioimaan hypoteesia, jonka mukaan PXFG:tä voitaisiin hoitaa aikaisemmin linssileikkauksella ja siten muuttaa taudin kulkua. Kaihileikkaus on tehokas ja turvallinen toimenpide, jolla on suuret mahdollisuudet, sillä se on yksinkertainen toimenpide, joka voi parantaa merkittävästi potilaiden elämänlaatua ja parantaa silmänpaineen hallintaa.

KOHDEväestö

Tutkimus tehdään julkisesta terveydenhuoltojärjestelmästä (SERGAS) rekrytoiduilla potilailla Ferrolin ja Santiago de Compostelan sairaalayliopistokompleksin oftalmologian yksiköissä.

SATUNNISTAMINEN

Potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään yhtä suuressa suhteessa (suhde 1:1) käyttämällä läpinäkymättömiä kirjekuoria pienen näytekoon vuoksi, jotta saadaan sama osuus molemmissa hoitoryhmissä.

A. Lääketieteellinen hoitoryhmä B. Interventioryhmä

OTOSKOKO

Otoskoon laskennalla arvioidaan merkittävän tilastollisen tuloksen havaitsemiseen tarvittava osallistujien vähimmäismäärä, ja se riippuu osittain keskihajonnan (SD) arvosta. Tämä SD on yleensä tuntematon. Kliiniset tutkimukset harvoilla potilailla voivat antaa epätarkkoja arvioita. Yleisesti ottaen tutkijoiden tulee ottaa huomioon kyky arvioida ja ottaa potilaita mukaan sekä ottaa huomioon myös hoidon vaikutusten määrittämisen todennäköisyys.

Sim & Lewisin ja Hertzogin julkaisemien asiakirjojen mukaan kliinisiä toteutettavuustutkimuksia varten on suositeltu 24–50 osallistujan otoskokoja. Näin ollen tutkijat katsovat, että 40–50 potilaan otos voi antaa tarkan ja konkreettisen näkemyksen tavoitteista, jotka tutkijat aikovat saavuttaa. Se perustuu luottamusvälin laskentaan 1,96 x √ (p x (1-p) / n), missä p on prosenttiosuus, jonka odotetaan näkyvän, ja n on otoksen koko. Siksi tutkijat yhdistävät otoksen koon 95 %:n luottamusvälillä.

Yksi tämän RCT:n tavoitteista on pystyä estimoimaan SD, jonka avulla voidaan laskea pitkän aikavälin monikeskussatunnaistetun kliinisen tutkimuksen otoskoko osallistumis-, hylkäämis- ja hoitomyöntymisasteen lisäksi.

MITTAUKSET JA INTERVENTIOT

Kaksi silmälääkäriä (SPB ja MJVL), yksi per keskus, suorittaa linssinpoistoleikkaukset. Molemmat kirurgit sopivat standardoidusta kirurgisesta protokollasta. Biometrisen tehon laskenta suoritetaan IOL Masterilla (Carl Zeiss Meditec) ja käytetään kaavaa SRK-T. Silmille, joiden aksiaalinen pituus on alle 22 mm, käytetään toista lisäkaavaa, Hoffer Q:ta, vertailutarkoituksiin. Taittumistavoite riippuu silmästä.

IOP-mittaus (ensisijainen tulos) peitetään käyttämällä toista tarkkailijaa IOP-mittauksen suorittamiseen.

IOP:n tarkistamiseen käytetään Goldman- tai Perkins-applanaatiotonometriä.

Humphrey Perimeter (Kynnystestistrategia: SITA Standard 24-2) (Carl Zeiss Meditec) käytetään näkökenttien seurantaan.

Näkökentän luotettavuus määräytyy: väärien negatiivisten prosenttiosuus

RNFL-määritykset suoritetaan OCT Heidelbergillä (Heidelberg Engineering Spectralis®), ja "Glaucoma Module Premium Edition" -ohjelma tarjoaa analyysin verkkokalvon hermokuitukerroksesta (RNFL) näköhermon pään anatomisella skannauksella.

Paras korjattu näöntarkkuus otetaan Snellenin asteikolla optotyypeillä sovitettuna potilaan polttoetäisyyteen.

Pakymetria: Se otetaan ultraäänipakymetrialaitteella, kultastandardilla.

Biomikroskopia ja silmänpohjan tähystys visualisoidaan rakolampulla.

Visuaalisen toiminnan laatu: elämänlaatukysely tehdään VFQ-25 Visual Functioning Questionnaire 25 (NIE VFQ 25 National Eye Institute Visual Function Quality 25) ennen satunnaistamista ja tutkimuksen päätyttyä, jotta voidaan objektivoida parannuksia potilaiden visuaalinen laatu linssin poistamisen jälkeen.

Kaihileikkaus on avohoitotoimenpide, joka ei vaadi vastaanottoa tai sairaalahoitoa, sekä glaukooman suodatusleikkauksia. Osallistujat, joille tehdään kaihipoisto, allekirjoittavat tietoisen suostumuksen, joka on sama, jota käytetään päivittäisessä kliinisessä käytännössä ja jossa esitetään yksityiskohtaisesti PXF-oireyhtymän erityiset riskit, samalla tavalla kuin se on suoritettu tavalliseen tapaan.

Taloudellinen analyysi. Kustannus-hyötyanalyysi: tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida lopullisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen (RCT) toteutettavuutta, jossa verrataan PXFG-lääkehoitoa kaihien poistoon. Taloudellinen puoli toimii välineenä julkisen terveydenhuollon tehokkaimman terapeuttisen menetelmän määrittämisessä ottaen huomioon resurssien käyttö, joka sisältää interventioiden kustannukset ja lääkekustannukset. Kaihikirurgiaryhmän pääasiallisen kustannustekijän odotetaan olevan hän itse ja komponentteja ovat henkilöstö, anestesia, tarvikkeet leikkauksessa ja toimenpiteen kustannukset saadaan SERGASin kustannuksista. Lääkehoidon kustannukset muodostuvat pääosin silmätipoista. Näiden lääkkeiden kustannukset ovat julkisesti tiedossa. Myös muuntyyppisistä interventioista, lähinnä glaukooman suodatusleikkauksista, aiheutuvat kustannukset saadaan SERGASin budjeteista.

PUHELUN KUVAUS

Käynti 1: Tietoja. Ehdotus tutkimukseen osallistumisesta ja tietoisen suostumuksen allekirjoittaminen. Satunnaistaminen

Vierailu 2: Täydellinen tutkimus (BCVA, IOP, biomikroskopia, funduscopy, OCT NRFL). Pakymetria ja ensimmäinen näkökenttätesti sisällytetään esikäsittelytutkimukseen. Kyselylomake VFQ25. IOL-pääbiometria.

Vierailu 2: Interventiohaara: Kaihileikkaus suoritetaan 60 päivän kuluessa satunnaistamisesta. Postoperatiiviset käynnit tehdään ensimmäisenä päivänä, ensimmäisellä viikolla ja ensimmäisenä kuukautena.

Kontrollikäynnit: 3 käyntiä 4 kuukauden välein 12 kuukauden loppuun saakka (täydellinen tutkimus suoritetaan) Yksilöllisten vaatimusten ja silmälääkärin päätöksellä käyntiä voidaan tehdä lisää glaukooman hallinnan ja hoidon parantamiseksi.

Viimeisin vierailu: Täydellinen tutkimus, VFQ25-kysely ja lopullinen näkökenttätesti.

TILASTOLLINEN ANALYYSI

Tilastollinen analyysi sekä graafiset tulokset suoritetaan ammattimaisella tilastoohjelmistolla (SPSS). Kliinisistä muuttujista tehdään kuvaava analyysi. Jatkuvat muuttujat ilmaistaan ​​keskiarvona ja keskihajonnana ja kategoriamuuttujat tapausten lukumääränä ja prosentteina.

Yksittäinen tilastollinen pääanalyysi suoritetaan kokeen lopussa, kun jokainen seuranta on suoritettu. Yllä lueteltuja tuloksia verrataan molempien ryhmien (interventioryhmä ja kontrolliryhmä) välillä käyttäen lineaarisia malleja (kovarianssianalyysi). Tilastollinen merkitsevyys tarkistetaan tasolle 5 % (s

Elämänlaatua arvioidaan visuaalisten toimintojen laatukyselyillä (VFQ25) ja analyysiyksikkönä on osallistuja/potilas. Alaryhmien analyysi päätuloksen (IOP) suhteen suoritetaan satunnaistusryhmän (interventioryhmä / kontrolliryhmä) mukaisesti.

TURVALLISUUS

Kaihileikkaukseen liittyvät mahdolliset komplikaatiot ovat samat kuin standardoiduissa kaihileikkauksissa kaikille muille potilaille:

• Ekspulsiivinen verenvuoto
• Endoftalmiitti
• Etu- ja takakapselin opasiteetti
• Takaosan kapselin vaurioituminen
• Pseudofakinen makulaturvotus
• Verkkokalvon irtauma
• Silmänsisäisen linssin dislokaatio/luksaatio

Lisäksi silmät, joilla on PXF, aiheuttavat suuremman riskin kaihileikkauksen aikana syntyvistä komplikaatioista, kuten vyöhykkeen irtoamisesta, takakapselin repeämisestä tai riittämättömästä pupillien laajenemisesta, mutta myös suurempia pitkän aikavälin riskejä, kuten takakapselin samentumista tai linssikompleksin subluksaatiota. Linssin poistaminen potilailta, joilla on varhainen PXF, voi kuitenkin olla turvallisempaa ja teknisesti vähemmän vaikeaa kuin potilailla, joilla on pitkälle edennyt PXF ja kaihi, koska fakoemulsifikaatio vaatii vähemmän ultraäänitehoa, vähemmän manipulaatiota leikkauksen aikana ja vähemmän postoperatiivista tulehdusta.

Yksi yleisimmistä myöhäisistä leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista on IOL-kompleksin dislokaatio, ja kuten Vázquez-Ferreiron ym. meta-analyysissä kuvataan, subluksaatioiden ilmaantuvuus ei ole suurempaa ajan myötä leikkauksen jälkeen (keskimääräinen vaihteluväli 5,5-8,5 vuotta). vaikka se on liittynyt iäkkäisiin potilaisiin kaihileikkauksen tai aikaisemman vyöhykeheikkouden aikana. Siksi varhainen leikkaus merkitsisi mahdollista pitkäaikaisten komplikaatioiden vähenemistä.

Tämän tyyppisille potilaille tehdään tällä hetkellä kaihileikkaus samoilla indikaatioilla kuin tapauksissa, joissa PXF:ää ei ole osana kliinistä käytäntöä. Tutkimuksella pyritään minimoimaan mahdolliset leikkaukseen liittyvät komplikaatiot, rekrytoimalla potilaita, joilla on korkeampi turvallisuusprofiili, poissulkemalla potilaat, joilla on merkkejä vyöhykeheikkyydestä, pupillien laajenemisesta alle 5 mm tai hyperkypsestä/kypsästä kaihista.

EETTIS-OIKEUDELLINEN NÄKÖKOHDAT

Hanketta kehitetään kunnioittaen Maailman lääketieteellisen liiton Helsingin julistusta 1964 ja peräkkäisiä ihmislääketieteellisen tutkimuksen eettisten periaatteiden ratifiointia; sekä Oviedon yleissopimus ihmisoikeuksien ja ihmisarvon suojelemisesta biologian ja lääketieteen sovelluksissa, tehty 4. huhtikuuta 1997, Espanjan ratifioinut 23. heinäkuuta 1999 ja myöhemmät päivitykset.

Tutkijat tuntevat protokollan ja tiedonkeruun. Olennaisia ​​asiakirjoja säilytetään tutkimuksen oikeellisuuden ja kerättyjen tietojen eheyden osoittamiseksi. Kantatiedostot muodostetaan tutkimuksen alussa, niitä säilytetään niiden toteuttamisen aikana ja niitä säilytetään sovellettavien määräysten mukaisesti. Tutkimuksen eettinen komitea (CEI) tarkistaa kaikki asiaankuuluvat tutkimusasiakirjat turvatakseen potilaiden oikeudet, turvallisuuden ja hyvinvoinnin. Tutkimus suoritetaan vain siinä keskuksessa, josta CEI:n lupa on saatu.

Tähän tutkimukseen osallistuvat tutkijat ovat yhtä mieltä siitä, että kaikki tutkittavilta kerätyt kliiniset tiedot tulee erottaa henkilötiedoista, mikä takaa tutkimukseen osallistuneiden luottamuksellisuuden ja kunnioittaa henkilötietojen suojalakia (Organic Law 15/ 1999, 13. joulukuuta) ja kuninkaallinen asetus 1720/2007, 21. joulukuuta, jolla hyväksytään tämän lain kehitysasetus, laki 41/2002, 14. marraskuuta (potilaan itsemääräämisoikeutta sekä tiedonsaantioikeuksia ja -velvollisuuksia koskeva perussääntely) ja kliininen dokumentaatio), sekä 28. toukokuuta annettu laki 3/2001 (potilaiden tietoon perustuvasta suostumuksesta ja kliinisestä historiasta), laki 3/2005, 7. maaliskuuta, lain 3/2001 muutos ja asetus 29/2009 5. helmikuuta, joka säätelee pääsyä sähköisiin potilastietoihin.

Tutkijat keräävät tutkimukseen osallistuvien potilaiden kliiniset tiedot Data Collection Notebookiin (DCN). Jokainen DCN koodataan, mikä suojaa potilaan henkilöllisyyttä. Vain tutkimusryhmä ja terveysviranomaiset, joilla on salassapitovelvollisuus, pääsevät käsiksi kaikkiin tutkimukseen kerättyihin tietoihin ja säilyttävät tiedoston, joka yhdistää koodeja tunnistetietoihin. Vain tunnistettavissa olevat tiedot välitetään kolmansille osapuolille (kooditiedostoa ei lähetetä, lähetetään vain tunnistamattomat tiedot). Kun tutkimus on valmis, tiedot anonymisoidaan myöhempää käyttöä varten, ja tähän pyydetään nimenomaista lupaa osallistujien tietoisessa suostumuksessa.

TALOUDELLINEN YHTEENVETO

Tämän hankkeen toteuttamiseen ei tarvita taloudellista tukea, joten tämän hankkeen taloudellinen muisti on 0 euroa. Tätä tutkimusta ei ole rahoitettu, eivätkä potilaat tai tutkijat veloita osallistumisesta siihen.