Efficacia e sicurezza dell'estrazione della lente nei pazienti con glaucoma da pseudoesfoliazione

INTRODUZIONE

La pseudoesfoliazione (PXF) è una patologia caratterizzata dall'accumulo di materiale microfibrillare extracellulare nel segmento anteriore dell'occhio. Fu descritto per la prima volta da Lindberg in Finlandia nel 1917 ed è la causa identificabile più comune di glaucoma. Viene diagnosticata clinicamente con l'osservazione di un materiale fibrillare bianco-grigiastro principalmente sulla superficie anteriore del cristallino, ma anche nel margine pupillare o in altri tessuti oculari, nonché in altre strutture: vasi sanguigni, cute, reni, cuore, polmoni o meningi, tra gli altri. È considerata una malattia multifattoriale che coinvolge fattori genetici e non genetici e la cui patogenesi si basa sulla teoria dell'elastosi microfibrillare, creando una quantità eccessiva di materiale pseudoesfoliativo che si aggrega, deposita e aumenta la resistenza nel trabecolato, con conseguente aumento di pressione intraoculare (IOP).

Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, il glaucoma è la principale causa di cecità irreversibile nel mondo. Il glaucoma pseudoesfoliativo (PXFG) è il secondo sottotipo più frequente di glaucoma, dopo il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG). La sua incidenza aumenta progressivamente con l'età e la prevalenza varia da paese a paese, essendo stimata nell'area in esame intorno al 6,5%, aumentando al 28,3% nei pazienti di età superiore a 80 anni. La sua prognosi è più severa che nel POAG e il rischio di sviluppare il glaucoma è tra 5 e 10 volte più frequente negli occhi con PXF.

L'attuale gestione medica per PXFG è simile a POAG, a cominciare dalla terapia medica. A volte può anche essere associato a un trattamento laser, trabeculoplastica, che è efficace solo a breve termine. Come ultimo passaggio si ricorre alla chirurgia del glaucoma, alla trabeculectomia o ad altri interventi chirurgici filtranti, che hanno un tasso di successo variabile e, sebbene l'efficacia sia simile a quella del POAG, le complicanze sono più frequenti in questo tipo di pazienti.

Esistono numerose pubblicazioni che hanno dimostrato il ruolo protettivo della chirurgia della cataratta nello sviluppo a lungo termine del glaucoma, specialmente nei casi di PXFG. È stata anche descritta una moderata riduzione della PIO dopo la facoemulsificazione nei pazienti con PXF, ma si è notato che non vi sono ancora prove scientifiche sufficienti per un glaucoma più grave o per uno scarso controllo della PIO. Questa riduzione della pressione intraoculare sembra mantenersi nel tempo, anche 7 anni dopo l'estrazione della cataratta.

Inoltre, ci sono prove che gli occhi con PXF traggono beneficio soprattutto dalla chirurgia della cataratta e riducono il rischio di glaucoma. Sebbene la chirurgia della cataratta nei pazienti con PXF sia una procedura con tassi di complicanze più elevati a causa del suo diametro pupillare più piccolo e della sua maggiore debolezza zonulare, una chirurgia del cristallino eseguita prima (cataratta non ipermatura o scarse dilatazioni) potrebbe ridurre le possibili complicanze intra e post-operatorie . È stato riportato che la più alta incidenza di complicanze si verifica nei pazienti che mostrano segni di debolezza zonulare, quindi questo tipo di pazienti non sarà incluso in questo studio per evitare possibili complicanze relative. Per contro, è stato riportato un aumento dell'incidenza delle complicanze in relazione alle età più avanzate al momento dell'intervento di cataratta, pertanto un intervento precoce comporterebbe una possibile diminuzione delle complicanze a lungo termine con un miglioramento della qualità della vita dei pazienti .

Per quanto riguarda gli studi citati sulla chirurgia della cataratta e PXF, i ricercatori non hanno trovato riferimenti sul preoperatorio BCVA. L'indicazione alla chirurgia della cataratta si basa sulla presenza di una cataratta chirurgica senza determinare alcun limite di acuità visiva. I pazienti che si propone di includere nello studio sono pazienti che presentano cataratta, con età superiore a 60 anni e pseudoesfoliazione e affetti da glaucoma o ipertensione oculare. Gli investigatori limiteranno l'acuità visiva meglio corretta (BCVA) a meno di 0,7 (scala decimale) purché vi siano sintomi visivi dovuti alla presenza della cataratta, come fotofobia, difficoltà nelle attività della vita quotidiana o nella guida, ma con BVCA maggiore o uguale a 0,4 per non reclutare cataratte mature e quindi ridurre possibili complicanze intra e post operatorie.

Nell'esperienza nella pratica di routine, i medici hanno visto pazienti con PXFG che hanno beneficiato dell'estrazione della lente mantenendo valori di IOP ben controllati nel tempo. Fa anche parte della consueta clinica indicare un intervento chirurgico nei pazienti con PXFG in cui una riduzione IOP lieve-moderata può essere ottenuta con un intervento chirurgico più sicuro rispetto alla trabeculectomia. Non esiste uno studio randomizzato o un protocollo che indichi quando la chirurgia è più efficace o quando sarebbe più vantaggiosa sia per il paziente che per il sistema sanitario. Tenendo conto che si tratta di pazienti che abitualmente si sottopongono a questo tipo di intervento, appare necessario effettuare uno studio clinico randomizzato che ci permetta di oggettivare la nostra ipotesi.

A causa della gravità del PXFG e della sua elevata prevalenza nell'ambiente in esame, i ricercatori propongono questo studio pilota per valutare l'ipotesi che il PXFG possa essere trattato prima con la chirurgia dell'obiettivo e quindi modificare il decorso della malattia. La chirurgia della cataratta è una procedura efficace e sicura con grandi potenzialità, poiché è un intervento semplice che può migliorare sostanzialmente la qualità della vita dei pazienti e migliorare il controllo della pressione intraoculare.

POPOLAZIONE TARGET

Lo studio sarà condotto con pazienti reclutati dal sistema sanitario pubblico (SERGAS) nelle Unità di Oftalmologia del Complesso Ospedaliero Universitario di Ferrol e Santiago de Compostela

RANDOMIZZAZIONE

I pazienti saranno randomizzati in due gruppi in uguale proporzione (rapporto 1:1) utilizzando buste opache a causa della piccola dimensione del campione per ottenere la stessa proporzione in entrambi i gruppi di trattamento.

A. Gruppo di trattamento medico B. Gruppo di intervento

MISURA DI PROVA

Il calcolo della dimensione del campione viene effettuato per stimare il numero minimo di partecipanti necessario per rilevare un risultato statistico significativo e dipende in parte dal valore della deviazione standard (DS). Questa SD è solitamente sconosciuta. Gli studi clinici con pochi pazienti possono fornire stime imprecise. In generale, i ricercatori dovrebbero tenere conto della capacità di valutare e includere i pazienti e considerare anche la probabilità di specificare gli effetti del trattamento.

Secondo gli articoli pubblicati da Sim & Lewis e Hertzog, per gli studi di fattibilità clinica sono state raccomandate dimensioni del campione comprese tra 24 e 50 partecipanti. Di conseguenza, i ricercatori ritengono che un campione compreso tra 40 e 50 pazienti possa dare una visione precisa e concreta degli obiettivi che i ricercatori intendono raggiungere. Si basa sul calcolo dell'intervallo di confidenza come 1,96 x √ (p x (1-p) / n), dove p è la percentuale che dovrebbe essere vista e n è la dimensione del campione. Gli investigatori metteranno quindi in relazione la dimensione del campione con un intervallo di confidenza del 95%.

Uno degli obiettivi di questo RCT è quello di poter stimare una SD che consenta di calcolare la dimensione del campione di uno studio clinico randomizzato multicentrico a lungo termine, oltre al tasso di partecipazione, abbandono e compliance.

MISURE E INTERVENTI

Due oculisti (SPB e MJVL), uno per centro, eseguiranno gli interventi di estrazione del cristallino. Un protocollo chirurgico standardizzato sarà concordato tra i due chirurghi. Il calcolo del potere biometrico verrà effettuato con una IOL Master (Carl Zeiss Meditec), e verrà utilizzata la formula SRK-T. Per gli occhi con una lunghezza assiale inferiore a 22 mm, verrà utilizzata un'altra formula aggiuntiva, Hoffer Q, a fini comparativi. Lo scopo della rifrazione dipenderà dall'occhio.

La misurazione della PIO (esito primario) verrà mascherata utilizzando un secondo osservatore per eseguire la misurazione della PIO.

Il tonometro ad applanazione Goldman o Perkins verrà utilizzato per controllare la PIO.

Humphrey Perimeter (strategia del test di soglia: SITA Standard 24-2) (Carl Zeiss Meditec) verrà utilizzato per il monitoraggio dei campi visivi.

L'affidabilità del campo visivo sarà determinata da: percentuale di falsi negativi

Le determinazioni di RNFL saranno effettuate con l'OCT Heidelberg (Heidelberg Engineering Spectralis®) e il programma "Glaucoma Module Premium Edition" prevede un'analisi dello strato di fibre nervose della retina (RNFL) attraverso una scansione anatomica della testa del nervo ottico.

L'acuità visiva meglio corretta sarà rilevata sulla scala di Snellen con gli ottotipi adattati alla distanza focale del paziente.

Pachimetria: sarà rilevata da apparecchiature di pachimetria ad ultrasuoni, il gold standard.

La biomicroscopia e la funduscopia saranno visualizzate mediante lampada a fessura.

Qualità della funzione visiva: verrà effettuato un questionario sulla qualità della vita, VFQ-25 Visual Functioning Questionnaire 25 (NIE VFQ 25 National Eye Institute Visual Function Quality 25) prima della randomizzazione e una volta completato lo studio al fine di oggettivare i miglioramenti nella qualità visiva dei pazienti dopo l'estrazione della lente.

La chirurgia della cataratta è una procedura ambulatoriale che non richiede ricovero o degenze ospedaliere, così come interventi chirurgici di filtraggio del glaucoma. I partecipanti che si sottopongono all'estrazione di cataratta firmeranno un consenso informato che è lo stesso utilizzato nella pratica clinica quotidiana, specificando i rischi specifici della sindrome PXF, nello stesso modo in cui è stato effettuato come prassi abituale.

Analisi economica. Analisi costi-benefici: questo studio mira a valutare la fattibilità di uno studio controllato randomizzato definitivo (RCT) che confronti il ​​trattamento medico con PXFG rispetto all'estrazione della cataratta. L'aspetto economico serve come strumento per determinare il metodo terapeutico più efficiente presso il sistema sanitario pubblico, tenendo conto dell'utilizzo delle risorse che includono i costi degli interventi e il costo farmacologico. Si prevede che il principale fattore di costo del gruppo di chirurgia della cataratta sia esso stesso ei componenti includono personale, anestesia, materiali di consumo in chirurgia e i costi dell'intervento saranno ottenuti dai costi di SERGAS. Il costo derivante dalle cure mediche sarà originato principalmente dai colliri. I costi di questi farmaci sono di dominio pubblico. I costi derivanti da altri tipi di interventi, principalmente chirurgia filtrante del glaucoma, saranno ottenuti anche dai budget forniti da SERGAS

DESCRIZIONE INTERVENTO

Visita 1: Informazioni. Proposta di partecipazione allo studio e firma del consenso informato. Randomizzazione

Visita 2: esame completo (BCVA, IOP, biomicroscopia, funduscopy, OCT NRFL). Pachimetria e primo test del campo visivo da includere nello studio di pretrattamento. Questionario VFQ25. Biometria principale della IOL.

Visita 2: Braccio di intervento: la chirurgia della cataratta verrà eseguita entro 60 giorni dalla randomizzazione. Le visite postoperatorie verranno effettuate il primo giorno, la prima settimana e il primo mese.

Visite di controllo: saranno programmate 3 visite ogni 4 mesi fino a 12 mesi completi (verrà eseguito un esame completo) In base alle esigenze individuali e su decisione dell'oculista, possono essere effettuate più visite per un migliore controllo e gestione del glaucoma.

Ultima visita: Esplorazione completa, questionario VFQ25 e test finale del campo visivo.

ANALISI STATISTICA

L'analisi statistica ei risultati grafici saranno eseguiti con un software statistico professionale (SPSS). Verrà effettuata un'analisi descrittiva delle variabili cliniche. Le variabili continue saranno espresse come media e deviazione standard e le variabili categoriali come numero di casi e percentuali.

Un'unica analisi statistica principale sarà effettuata alla fine della sperimentazione quando ogni follow-up sarà stato completato. I risultati sopra elencati saranno confrontati tra i due gruppi (gruppo di intervento e gruppo di controllo) utilizzando modelli lineari (analisi di covarianza). La significatività statistica sarà adeguata al livello del 5% (p

La qualità della vita sarà valutata con questionari sulla qualità della funzione visiva (VFQ25) e l'unità di analisi sarà il partecipante / paziente. L'analisi dei sottogruppi in termini di risultato principale (IOP) sarà effettuata in base al gruppo di randomizzazione (gruppo di intervento / gruppo di controllo).

SICUREZZA

Le possibili complicanze legate alla chirurgia della cataratta saranno le stesse degli interventi di cataratta standardizzati per tutti gli altri pazienti:

• Emorragia espulsiva
• Endoftalmite
• Opacità della capsula anteriore e posteriore
• Danno della capsula posteriore
• Edema maculare pseudofachico
• Distacco della retina
• Dislocazione/lussazione della lente intraoculare

Inoltre, gli occhi con PXF presentano un rischio maggiore di complicanze durante la chirurgia della cataratta come il distacco zonulare, la rottura della capsula posteriore o l'insufficiente dilatazione pupillare, ma anche maggiori rischi a lungo termine come l'opacizzazione della capsula posteriore o la sublussazione del complesso del cristallino. Tuttavia, l'estrazione del cristallino nei pazienti con PXF precoce può essere più sicura e tecnicamente meno difficile rispetto ai pazienti con PXF e cataratta più avanzati, poiché è necessaria meno potenza ultrasonica per la facoemulsificazione, minore manipolazione durante l'intervento chirurgico e minore infiammazione postoperatoria.

Una delle complicanze postoperatorie tardive più frequenti è la dislocazione del complesso IOL e, come descritto nella meta-analisi di Vázquez-Ferreiro et al, non vi è una maggiore incidenza di sublussazioni nel tempo dopo l'intervento chirurgico (range medio 5,5-8,5 anni), sebbene sia stato correlato a pazienti anziani al momento della chirurgia della cataratta o precedente debolezza zonulare. Pertanto, un intervento chirurgico precoce significherebbe una possibile riduzione delle complicanze a lungo termine.

Questa tipologia di pazienti è attualmente sottoposta a intervento di cataratta con le stesse indicazioni dei casi in cui non è prevista la PXF nella pratica clinica. Lo studio mira a ridurre al minimo le possibili complicanze legate alla chirurgia, reclutando pazienti con un profilo di sicurezza più elevato, escludendo quei pazienti che mostrano segni di debolezza zonulare, dilatazione pupillare inferiore a 5 mm o cataratta ipermatura/matura.

ASPETTI ETICO-LEGALI

Lo sviluppo del progetto sarà effettuato nel rispetto della Dichiarazione di Helsinki del 1964 della World Medical Association e delle successive ratifiche sui principi etici per la ricerca medica sugli esseri umani; e la Convenzione di Oviedo per la tutela dei diritti umani e della dignità dell'essere umano rispetto alle applicazioni della Biologia e della Medicina, stipulata il 4 aprile 1997, ratificata dalla Spagna il 23 luglio 1999 e successivi aggiornamenti.

I ricercatori hanno familiarità con il protocollo e con la raccolta dei dati. I documenti essenziali saranno conservati per dimostrare la validità dello studio e l'integrità dei dati raccolti. Gli archivi anagrafici saranno costituiti all'inizio dello studio, saranno mantenuti durante la loro realizzazione e saranno conservati secondo la normativa vigente. Il Comitato Etico della Ricerca (CEI) esaminerà tutta la documentazione relativa allo studio al fine di salvaguardare i diritti, la sicurezza e il benessere dei pazienti. Lo studio sarà effettuato solo presso il centro dove è stata ottenuta l'autorizzazione CEI.

I ricercatori che partecipano a questo studio concordano che tutti i dati clinici raccolti dai soggetti da studiare dovrebbero essere separati dai dati di identificazione personale, garantendo la riservatezza dei partecipanti alla ricerca e rispettando la legge sulla protezione dei dati personali (legge organica 15/ 1999, del 13 dicembre) e regio decreto 1720/2007, del 21 dicembre, che approva il regolamento di sviluppo di questa legge, legge 41/2002, del 14 novembre (regolamento di base dell'autonomia del paziente e dei diritti e doveri in materia di informazione e documentazione clinica), nonché la legge 3/2001, del 28 maggio (che disciplina il consenso informato e la storia clinica dei pazienti), la legge 3/2005, del 7 marzo, modifica della legge 3/2001 e il decreto 29/2009 del 5 febbraio, che regola l'accesso alle cartelle cliniche elettroniche.

I ricercatori raccoglieranno i dati clinici dei pazienti allo studio nel Data Collection Notebook (DCN). Ogni DCN sarà codificato, proteggendo l'identità del paziente. Solo il gruppo di ricerca e le autorità sanitarie, che hanno il dovere di mantenere la riservatezza, avranno accesso a tutti i dati raccolti per lo studio e conserveranno il file che mette in relazione i codici con i dati identificativi. Solo le informazioni che non possono essere identificate verranno trasmesse a terzi (il file di codice non verrà inviato, verranno inviati solo i dati non identificabili). Una volta terminato lo studio, i dati saranno resi anonimi per un uso futuro, richiedendo l'espressa autorizzazione per questo nel consenso informato per i partecipanti.

SINTESI ECONOMICA

Non è richiesto alcun sostegno finanziario per l'esecuzione di questo progetto, quindi la memoria economica di questo progetto è di 0 euro. Questo studio non è stato finanziato e né i pazienti né i ricercatori fanno pagare per la partecipazione.