Efficacité et innocuité de l'extraction du cristallin chez les patients atteints de glaucome par pseudoexfoliation

INTRODUCTION

La pseudoexfoliation (PXF) est une pathologie caractérisée par l'accumulation de matériel microfibrillaire extracellulaire dans le segment antérieur de l'œil. Il a été décrit pour la première fois par Lindberg en Finlande en 1917 et est la cause identifiable la plus courante de glaucome. Elle est diagnostiquée cliniquement par l'observation d'un matériau fibrillaire blanc-grisâtre principalement sur la face antérieure du cristallin, mais aussi dans le bord pupillaire ou d'autres tissus oculaires, ainsi que dans d'autres structures : vaisseaux sanguins, peau, reins, cœur, poumons ou méninges, entre autres. Il est considéré comme une maladie multifactorielle impliquant des facteurs génétiques et non génétiques et dont la pathogenèse est basée sur la théorie de l'élastose microfibrillaire, créant une quantité excessive de matériel pseudoexfoliatif qui s'agrège, se dépose et augmente la résistance dans le réseau trabéculaire, avec l'augmentation conséquente de pression intraoculaire (PIO).

Selon l'Organisation mondiale de la santé, le glaucome est la principale cause de cécité irréversible dans le monde. Le glaucome pseudoexfoliatif (PXFG) est le deuxième sous-type de glaucome le plus fréquent, après le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO). Son incidence augmente progressivement avec l'âge et la prévalence varie selon les pays, étant estimée dans la zone étudiée autour de 6,5 %, passant à 28,3 % chez les patients de plus de 80 ans. Son pronostic est plus sévère que dans le GPAO, et le risque de développer un glaucome est entre 5 et 10 fois plus fréquent dans les yeux avec PXF.

La prise en charge médicale actuelle du PXFG est similaire à celle du GPAO, en commençant par le traitement médical. Parfois elle peut aussi être associée à un traitement au laser, la trabéculoplastie, qui n'est efficace qu'à court terme. Comme dernière étape, nous recourons à la chirurgie du glaucome, à la trabéculectomie ou à d'autres chirurgies filtrantes, qui ont un taux de réussite variable, et bien que l'efficacité soit similaire à celle du GPAO, les complications sont plus fréquentes chez ce type de patients.

De nombreuses publications ont démontré le rôle protecteur de la chirurgie de la cataracte dans le développement à long terme du glaucome, en particulier dans les cas de PXFG. Il a également été décrit une réduction modérée de la PIO après phacoémulsification chez les patients PXF, mais a noté qu'il existe encore des preuves scientifiques insuffisantes pour un glaucome plus sévère ou un mauvais contrôle de la PIO. Cette diminution de la pression intraoculaire semble se maintenir dans le temps, même 7 ans après l'extraction de la cataracte.

De plus, il existe des preuves que les yeux atteints de PXF bénéficient en particulier de la chirurgie de la cataracte et réduisent le risque de glaucome. Bien que la chirurgie de la cataracte chez les patients atteints de PXF soit une procédure avec des taux de complications plus élevés en raison de son diamètre pupillaire plus petit et de sa plus grande faiblesse zonulaire, une chirurgie du cristallin effectuée plus tôt (cataractes non hypermatures ou dilatations rares) pourrait réduire d'éventuelles complications per- et post-opératoires . Il a été rapporté que l'incidence la plus élevée de complications apparaît chez les patients qui présentent des signes de faiblesse zonulaire, donc ce type de patients ne sera pas inclus dans cette étude afin d'éviter d'éventuelles complications relatives. D'autre part, une augmentation de l'incidence des complications a été rapportée par rapport aux âges plus avancés au moment de la chirurgie de la cataracte, donc une chirurgie plus précoce impliquerait une diminution possible des complications à long terme avec une amélioration de la qualité de vie des patients. .

Concernant les études citées sur la cataracte et la chirurgie PXF, les investigateurs n'ont pas trouvé de références sur la BCVA préopératoire. L'indication de la chirurgie de la cataracte repose sur la présence d'une cataracte chirurgicale sans déterminer de limite d'acuité visuelle. Les patients qu'il est proposé d'inclure dans l'étude sont des patients présentant des cataractes, âgés de plus de 60 ans et présentant une pseudoexfoliation et souffrant de glaucome ou d'hypertension oculaire. Les enquêteurs limiteront la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) à moins de 0,7 (échelle décimale) tant qu'il existe des symptômes visuels dus à la présence de la cataracte, tels que la photophobie, des difficultés dans les activités de la vie quotidienne ou la conduite, mais avec BVCA supérieur ou égal à 0,4 afin de ne pas recruter de cataractes matures et ainsi réduire les éventuelles complications per- et post-opératoires.

Dans l'expérience de la pratique courante, les cliniciens ont vu des patients atteints de PXFG qui ont bénéficié de l'extraction du cristallin tout en maintenant des valeurs de PIO bien contrôlées au fil du temps. Il fait également partie de la clinique habituelle pour indiquer la chirurgie chez les patients atteints de PXFG dans laquelle une réduction légère à modérée de la PIO peut être obtenue avec une chirurgie plus sûre que la trabéculectomie. Il n'y a pas d'étude ou de protocole randomisé qui indique quand la chirurgie est la plus efficace ou quand elle serait plus bénéfique pour le patient et le système de santé. Compte tenu du fait qu'il s'agit de patients qui subissent habituellement ce type de chirurgie, il semble nécessaire de réaliser une étude clinique randomisée permettant d'objectiver notre hypothèse.

En raison de la gravité du PXFG et de sa forte prévalence dans l'environnement étudié, les chercheurs proposent cette étude pilote pour évaluer l'hypothèse selon laquelle le PXFG pourrait être traité plus tôt par la chirurgie du cristallin et ainsi modifier l'évolution de la maladie. La chirurgie de la cataracte est une procédure efficace et sûre avec un grand potentiel, car il s'agit d'une intervention simple qui peut améliorer considérablement la qualité de vie des patients et améliorer le contrôle de la pression intraoculaire.

POPULATION CIBLE

L'étude sera réalisée avec des patients recrutés dans le système de santé publique (SERGAS) dans les unités d'ophtalmologie du complexe hospitalier universitaire de Ferrol et Saint-Jacques-de-Compostelle

RANDOMISATION

Les patients seront randomisés en deux groupes en proportion égale (rapport 1:1) en utilisant des enveloppes opaques en raison de la petite taille de l'échantillon pour obtenir la même proportion dans les deux groupes de traitement.

A. Groupe de traitement médical B. Groupe d'intervention

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON

Le calcul de la taille de l'échantillon est effectué pour estimer le nombre minimum de participants nécessaires pour détecter un résultat statistique significatif, et il dépend en partie de la valeur de l'écart-type (ET). Cette SD est généralement inconnue. Les essais cliniques avec peu de patients peuvent fournir des estimations imprécises. En général, les investigateurs doivent tenir compte de la capacité d'évaluer et d'inclure les patients et également de la probabilité de préciser les effets du traitement.

Selon les articles publiés par Sim & Lewis et Hertzog, des tailles d'échantillon comprises entre 24 et 50 participants ont été recommandées pour les études de faisabilité clinique. Par conséquent, les chercheurs considèrent qu'un échantillon de 40 à 50 patients peut donner une vision précise et concrète des objectifs que les investigateurs se proposent d'atteindre. Il est basé sur le calcul de l'intervalle de confiance de 1,96 x √ (p x (1-p) / n), où p est le pourcentage que l'on s'attend à voir et n est la taille de l'échantillon. Les enquêteurs mettront donc en relation la taille de l'échantillon avec un intervalle de confiance de 95 %.

L'un des objectifs de cet ECR est de pouvoir estimer un SD permettant de calculer la taille de l'échantillon d'un essai clinique randomisé multicentrique à long terme, en plus du taux de participation, d'abandon et d'observance.

MESURES ET INTERVENTIONS

Deux ophtalmologistes (SPB et MJVL), un par centre, effectueront les chirurgies d'extraction du cristallin. Un protocole chirurgical standardisé sera convenu entre les deux chirurgiens. Le calcul de la puissance biométrique se fera avec un IOL Master (Carl Zeiss Meditec), et la formule SRK-T sera utilisée. Pour les yeux de moins de 22 mm de longueur axiale, une autre formule supplémentaire, le Hoffer Q, sera utilisée à des fins de comparaison. L'objectif de réfraction dépendra de l'œil.

La mesure de la PIO (résultat principal) sera masquée en utilisant un deuxième observateur pour effectuer la mesure de la PIO.

Un tonomètre à aplanation Goldman ou Perkins sera utilisé pour vérifier la PIO.

Humphrey Perimeter (stratégie de test de seuil : norme SITA 24-2) (Carl Zeiss Meditec) sera utilisé pour surveiller les champs visuels.

La fiabilité du champ visuel sera déterminée par : pourcentage de faux négatifs

Les déterminations RNFL seront réalisées avec l'OCT Heidelberg (Heidelberg Engineering Spectralis®) et le programme "Glaucoma Module Premium Edition" propose une analyse de la couche de fibres nerveuses de la rétine (RNFL) à travers un scanner anatomique de la tête du nerf optique.

L'acuité visuelle la mieux corrigée sera prise sur l'échelle de Snellen avec les optotypes ajustés à la distance focale du patient.

Pachymétrie: Elle sera prise par un équipement de pachymétrie à ultrasons, l'étalon-or.

La biomicroscopie et la copie du fond d'œil seront visualisées par lampe à fente.

Qualité de la fonction visuelle : un questionnaire de qualité de vie sera réalisé, VFQ-25 Visual Functioning Questionnaire 25 (NIE VFQ 25 National Eye Institute Visual Function Quality 25) avant randomisation et une fois l'étude terminée afin d'objectiver les améliorations de la qualité visuelle des patients après extraction du cristallin.

La chirurgie de la cataracte est une procédure ambulatoire qui ne nécessite ni admission ni hospitalisation, ainsi que les chirurgies de filtrage du glaucome. Les participants qui subissent une extraction de la cataracte signeront un consentement éclairé qui est le même que celui utilisé dans la pratique clinique quotidienne, détaillant les risques spécifiques du syndrome PXF, de la même manière qu'il a été effectué comme une pratique habituelle.

Analyse économique. Analyse coûts-avantages : cet essai vise à évaluer la faisabilité d'un essai contrôlé randomisé (ECR) définitif comparant le traitement médical PXFG à l'extraction de la cataracte. L'aspect économique sert d'outil pour déterminer la méthode thérapeutique la plus efficace dans le système de santé publique, en tenant compte de l'utilisation des ressources qui comprend les coûts des interventions et le coût pharmacologique. On s'attend à ce que le principal facteur de coût du groupe de chirurgie de la cataracte soit lui-même et les composants comprennent le personnel, l'anesthésie, les consommables en chirurgie et les coûts de l'intervention seront obtenus à partir des coûts de SERGAS. Le coût dérivé du traitement médical proviendra principalement des gouttes ophtalmiques. Les coûts de ces médicaments sont de notoriété publique. Les coûts dérivés d'autres types d'interventions, principalement la chirurgie filtrante du glaucome, seront également obtenus à partir des budgets fournis par SERGAS

DESCRIPTION DE L'INTERVENTION

Visite 1 : Informations. Proposition de participer à l'étude et signature du consentement éclairé. Randomisation

Visite 2 : Examen complet (MAVC, PIO, biomicroscopie, fond d'œil, OCT NRFL). Pachymétrie et premier test de champ visuel à inclure dans l'étude de prétraitement. Questionnaire VFQ25. Master biométrie IOL.

Visite 2 : Bras d'intervention : la chirurgie de la cataracte sera effectuée dans les 60 jours suivant la randomisation. Les visites postopératoires se feront le premier jour, la première semaine et le premier mois.

Visites de contrôle : 3 visites seront programmées tous les 4 mois jusqu'à 12 mois complets (un examen complet sera effectué) Selon les besoins individuels et à la décision de l'ophtalmologiste, plusieurs visites peuvent être effectuées pour un meilleur contrôle et une meilleure prise en charge du glaucome.

Dernière visite : Exploration complète, questionnaire VFQ25 et test final du champ visuel.

ANALYSES STATISTIQUES

L'analyse statistique ainsi que les résultats graphiques seront effectués avec un logiciel statistique professionnel (SPSS). Une analyse descriptive des variables cliniques sera effectuée. Les variables continues seront exprimées en moyenne et écart-type et les variables catégorielles en nombre de cas et pourcentages.

Une seule analyse statistique principale sera effectuée à la fin de l'essai lorsque tous les suivis seront terminés. Les résultats énumérés ci-dessus seront comparés entre les deux groupes (groupe d'intervention et groupe de contrôle) à l'aide de modèles linéaires (analyse de covariance). La signification statistique sera ajustée au niveau de 5 % (p

La qualité de vie sera évaluée avec des questionnaires de qualité de la fonction visuelle (VFQ25) et l'unité d'analyse sera le participant/patient. L'analyse des sous-groupes en termes de résultat principal (IOP) sera effectuée en fonction du groupe de randomisation (groupe d'intervention / groupe de contrôle).

SÉCURITÉ

Les complications possibles liées à la chirurgie de la cataracte seront les mêmes que dans les chirurgies standardisées de la cataracte pour tous les autres patients :

• Hémorragie expulsive
• Endophtalmie
• Opacité de la capsule antérieure et postérieure
• Dommage de la capsule postérieure
• Œdème maculaire pseudophaque
• Décollement de la rétine
• Luxation/luxation de la lentille intraoculaire

De plus, les yeux avec PXF présentent un risque plus élevé de complications lors de la chirurgie de la cataracte telles que décollement zonulaire, rupture de la capsule postérieure ou dilatation pupillaire insuffisante, mais aussi des risques plus importants à long terme tels que l'opacification de la capsule postérieure ou la subluxation du complexe cristallinien. Cependant, l'extraction du cristallin chez les patients atteints de PXF précoce peut être plus sûre et techniquement moins difficile que chez les patients atteints de PXF et de cataractes plus avancés, car moins de puissance ultrasonore est nécessaire pour la phacoémulsification, moins de manipulations pendant la chirurgie et moins d'inflammation postopératoire.

L'une des complications postopératoires tardives les plus fréquentes est la luxation du complexe IOL, et comme décrit dans la méta-analyse de Vázquez-Ferreiro et al, il n'y a pas d'incidence plus élevée de subluxations avec le temps après la chirurgie (intervalle moyen de 5,5 à 8,5 ans), bien qu'il ait été lié à des patients âgés au moment d'une chirurgie de la cataracte ou d'une faiblesse zonulaire antérieure. Par conséquent, une intervention chirurgicale précoce signifierait une réduction possible des complications à long terme.

Ce type de patients subit actuellement une chirurgie de la cataracte avec les mêmes indications que dans les cas où il n'y a pas de PXF dans le cadre de la pratique clinique. L'étude vise à minimiser les complications possibles liées à la chirurgie, en recrutant des patients avec un profil de sécurité plus élevé, à l'exclusion des patients qui présentent des signes de faiblesse zonulaire, une dilatation pupillaire inférieure à 5 mm ou des cataractes hypermatures/matures.

ASPECTS ÉTHICO-LÉGAUX

Le développement du projet se fera dans le respect de la Déclaration d'Helsinki de l'Association Médicale Mondiale de 1964 et des ratifications successives sur les principes éthiques de la recherche médicale sur l'être humain ; et la Convention d'Oviedo pour la protection des droits de l'homme et de la dignité de l'être humain à l'égard des applications de la biologie et de la médecine, du 4 avril 1997, ratifiée par l'Espagne le 23 juillet 1999 et mises à jour successives.

Les chercheurs connaissent bien le protocole et la collecte des données. Les documents essentiels seront conservés pour démontrer la validité de l'étude et l'intégrité des données recueillies. Les fichiers maîtres seront constitués au début de l'étude, seront maintenus pendant leur réalisation et seront conservés conformément à la réglementation applicable. Le comité d'éthique de la recherche (CEI) examinera toute la documentation pertinente de l'étude afin de protéger les droits, la sécurité et le bien-être des patients. L'étude ne sera réalisée que dans le centre où l'autorisation CEI a été obtenue.

Les chercheurs participant à cette étude conviennent que toutes les données cliniques recueillies auprès des sujets à étudier doivent être séparées des données d'identification personnelles, garantissant la confidentialité des participants à la recherche et respectant la loi sur la protection des données personnelles (loi organique 15/ 1999, du 13 décembre) et le décret royal 1720/2007, du 21 décembre, qui approuve le règlement de développement de cette loi, la loi 41/2002, du 14 novembre (réglementation de base de l'autonomie du patient et des droits et obligations en matière d'information et documentation clinique), ainsi que la loi 3/2001 du 28 mai (réglementant le consentement éclairé et les antécédents cliniques des patients), la loi 3/2005 du 7 mars, modification de la loi 3/2001 et le décret 29/2009 du 5 février, qui réglemente l'accès aux dossiers médicaux électroniques.

Les chercheurs recueilleront les données cliniques des patients à l'étude dans le Data Collection Notebook (DCN). Chaque DCN sera codé, protégeant l'identité du patient. Seules l'équipe de recherche et les autorités sanitaires, qui ont un devoir de confidentialité, auront accès à toutes les données collectées pour l'étude et conserveront le fichier qui relie les codes aux données d'identification. Seules les informations non identifiables seront transmises à des tiers (le fichier code ne sera pas transmis, seules les données non identifiables seront transmises). Une fois l'étude terminée, les données seront anonymisées pour une utilisation future, en demandant l'autorisation expresse à cet effet dans le consentement éclairé des participants.

SOMMAIRE ÉCONOMIQUE

Aucun soutien financier n'est requis pour la réalisation de ce projet, la mémoire économique de ce projet est donc de 0 euros. Cette étude n'a pas été financée et ni les patients ni les chercheurs ne facturent leur participation.