Werkzaamheid en veiligheid van lensextractie bij patiënten met pseudo-exfoliatieglaucoom

INVOERING

Pseudo-exfoliatie (PXF) is een pathologie die wordt gekenmerkt door de ophoping van extracellulair microfibrillair materiaal in het voorste segment van het oog. Het werd voor het eerst beschreven door Lindberg in Finland in 1917 en is de meest voorkomende identificeerbare oorzaak van glaucoom. Het wordt klinisch gediagnosticeerd met de waarneming van een witgrijsachtig fibrillair materiaal, voornamelijk op het voorste oppervlak van de lens, maar ook in de pupilrand of andere oogweefsels, evenals in andere structuren: bloedvaten, huid, nieren, hart, longen of hersenvliezen, onder andere. Het wordt beschouwd als een multifactoriële ziekte waarbij genetische en niet-genetische factoren betrokken zijn en waarvan de pathogenese is gebaseerd op de theorie van microfibrillaire elastose, waardoor een overmatige hoeveelheid pseudo-exfoliatief materiaal ontstaat dat zich ophoopt, afzet en de weerstand in het trabeculaire netwerk verhoogt, met als gevolg een toename van intraoculaire druk (IOP).

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is glaucoom de belangrijkste oorzaak van onomkeerbare blindheid in de wereld. Pseudoexfoliatief glaucoom (PXFG) is het tweede meest voorkomende subtype van glaucoom, na primair openkamerhoekglaucoom (POAG). De incidentie neemt progressief toe met de leeftijd en de prevalentie varieert van land tot land en wordt in het onderzochte gebied geschat op ongeveer 6,5%, oplopend tot 28,3% bij patiënten ouder dan 80 jaar. De prognose is ernstiger dan bij POAG, en het risico op het ontwikkelen van glaucoom komt tussen de 5 en 10 keer vaker voor in ogen met PXF.

Het huidige medische beheer voor PXFG is vergelijkbaar met POAG, te beginnen met medische therapie. Soms kan het ook worden geassocieerd met laserbehandeling, trabeculoplastiek, die alleen op korte termijn effectief is. Als laatste stap nemen we onze toevlucht tot glaucoomchirurgie, trabeculectomie of andere filteroperaties, die een variabel slagingspercentage hebben, en hoewel de werkzaamheid vergelijkbaar is met die van POAG, komen complicaties vaker voor bij dit type patiënten.

Er zijn meerdere publicaties die de beschermende rol van cataractchirurgie bij de langetermijnontwikkeling van glaucoom hebben aangetoond, vooral in PXFG-gevallen. Er werd ook een matige vermindering van de IOD beschreven na phaco-emulsificatie bij PXF-patiënten, maar merkte op dat er nog steeds onvoldoende wetenschappelijk bewijs is voor ernstiger glaucoom of slechte IOD-controle. Deze verlaging van de intraoculaire druk lijkt in de loop van de tijd aan te houden, zelfs 7 jaar na de extractie van de cataract.

Bovendien zijn er aanwijzingen dat ogen met PXF vooral baat hebben bij staaroperaties en het risico op glaucoom verminderen. Hoewel cataractchirurgie bij patiënten met PXF een procedure is met hogere complicaties vanwege de kleinere pupildiameter en de grotere zonulaire zwakte, kan een eerder uitgevoerde lensoperatie (niet-hypermature cataract of schaarse dilataties) mogelijke intra- en postoperatieve complicaties verminderen . Er is gemeld dat de hoogste incidentie van complicaties optreedt bij patiënten die tekenen van zonulaire zwakte vertonen, dus dit type patiënten zal niet in dit onderzoek worden opgenomen om mogelijke relatieve complicaties te voorkomen. Aan de andere kant is een toename van de incidentie van complicaties gemeld in relatie tot latere leeftijden ten tijde van cataractchirurgie, daarom zou een eerdere operatie een mogelijke afname van complicaties op de lange termijn met zich meebrengen met een verbetering van de kwaliteit van leven van patiënten .

Met betrekking tot de genoemde studies over cataract- en PXF-chirurgie vonden de onderzoekers geen referenties over de preoperatieve BCVA. De indicatie voor cataractchirurgie is gebaseerd op de aanwezigheid van een chirurgische cataract zonder enige beperking van de gezichtsscherpte vast te stellen. De patiënten die worden voorgesteld om in de studie te worden opgenomen, zijn patiënten met staar, ouder dan 60 jaar en pseudo-exfoliatie en lijdend aan glaucoom of oculaire hypertensie. Onderzoekers zullen de best gecorrigeerde gezichtsscherpte (BCVA) beperken tot minder dan 0,7 (decimale schaal) zolang er visuele symptomen zijn als gevolg van de aanwezigheid van cataract, zoals fotofobie, moeilijkheden bij activiteiten van het dagelijks leven of autorijden, maar met BVCA groter dan of gelijk aan 0,4 om geen volwassen cataract te veroorzaken en daardoor mogelijke intra- en postoperatieve complicaties te verminderen.

In de dagelijkse praktijk hebben clinici patiënten met PXFG gezien die baat hadden bij lensextractie terwijl ze in de loop van de tijd goed gecontroleerde IOD-waarden behielden. Het maakt ook deel uit van de gebruikelijke kliniek om chirurgie aan te geven bij patiënten met PXFG waarbij een milde tot matige IOP-reductie kan worden bereikt met een veiligere operatie dan trabeculectomie. Er is geen gerandomiseerde studie of protocol dat aangeeft wanneer chirurgie het meest effectief is of wanneer het voordeliger zou zijn voor zowel de patiënt als het gezondheidszorgsysteem. Rekening houdend met het feit dat het patiënten zijn die gewoonlijk dit soort operaties ondergaan, lijkt het noodzakelijk om een ​​gerandomiseerde klinische studie uit te voeren die ons in staat stelt onze hypothese te objectiveren.

Vanwege de ernst van PXFG en de hoge prevalentie ervan in de onderzochte omgeving, stellen onderzoekers deze pilotstudie voor om de hypothese te evalueren dat PXFG eerder kan worden behandeld met lenschirurgie en daardoor het verloop van de ziekte kan veranderen. Cataractchirurgie is een effectieve en veilige procedure met een groot potentieel, omdat het een eenvoudige ingreep is die de kwaliteit van leven van patiënten aanzienlijk kan verbeteren en de controle van de intraoculaire druk kan verbeteren.

DOELBEVOLKING

De studie zal worden uitgevoerd met patiënten die zijn gerekruteerd uit het openbare gezondheidszorgsysteem (SERGAS) in de oogheelkundige eenheden van het ziekenhuisuniversiteitscomplex van Ferrol en Santiago de Compostela

RANDOMISERING

Patiënten zullen worden gerandomiseerd in twee groepen in gelijke verhoudingen (verhouding 1:1) door ondoorzichtige enveloppen te gebruiken vanwege de kleine steekproefomvang om dezelfde verhouding in beide behandelingsgroepen te verkrijgen.

A. Medische behandelgroep B. Interventiegroep

STEEKPROEFGROOTTE

Berekening van de steekproefomvang wordt uitgevoerd om het minimum aantal deelnemers te schatten dat nodig is om een ​​significant statistisch resultaat te detecteren, en hangt gedeeltelijk af van de waarde van de standaarddeviatie (SD). Deze SD is meestal onbekend. Klinische onderzoeken met weinig patiënten kunnen onnauwkeurige schattingen opleveren. Over het algemeen moeten onderzoekers rekening houden met het vermogen om patiënten te evalueren en te betrekken, en ook rekening houden met de waarschijnlijkheid van het specificeren van de effecten van de behandeling.

Volgens de artikelen die zijn gepubliceerd door Sim & Lewis en Hertzog, zijn steekproefomvang tussen 24 en 50 deelnemers aanbevolen voor klinische haalbaarheidsstudies. Bijgevolg zijn de onderzoekers van mening dat een steekproef van 40 tot 50 patiënten een nauwkeurig en concreet beeld kan geven van de doelstellingen die de onderzoekers willen bereiken. Het is gebaseerd op de berekening van het betrouwbaarheidsinterval als 1,96 x √ (p x (1-p) / n), waarbij p het percentage is dat naar verwachting wordt gezien en n de grootte van de steekproef. Onderzoekers zullen daarom de steekproefomvang relateren aan een betrouwbaarheidsinterval van 95%.

Een van de doelstellingen van deze RCT is om een ​​SD te kunnen schatten die het mogelijk maakt om de steekproefomvang van een multicenter gerandomiseerde klinische studie op lange termijn te berekenen, naast het percentage deelname, stopzetting en naleving.

METINGEN EN INTERVENTIES

Twee oogartsen (SPB en MJVL), één per centrum, zullen de lensextractieoperaties uitvoeren. Tussen beide chirurgen wordt een gestandaardiseerd chirurgisch protocol overeengekomen. De berekening van het biometrische vermogen zal worden gemaakt met een IOL Master (Carl Zeiss Meditec) en er zal gebruik worden gemaakt van de formule SRK-T. Voor ogen met een axiale lengte van minder dan 22 mm zal een andere aanvullende formule, de Hoffer Q, worden gebruikt voor vergelijkingsdoeleinden. Het brekingsdoel hangt af van het oog.

IOP-meting (primair resultaat) wordt gemaskeerd door een tweede waarnemer te gebruiken om de IOP-meting uit te voeren.

Goldman of Perkins applanatietonometer zal worden gebruikt om IOP te controleren.

Humphrey Perimeter (Drempelteststrategie: SITA Standard 24-2) (Carl Zeiss Meditec) zal worden gebruikt voor het bewaken van gezichtsvelden.

De betrouwbaarheid van het gezichtsveld wordt bepaald door: percentage fout-negatieven

RNFL-bepalingen zullen worden uitgevoerd met de OCT Heidelberg (Heidelberg Engineering Spectralis®) en het programma "Glaucoma Module Premium Edition" biedt een analyse van de zenuwvezellaag van het netvlies (RNFL) door middel van een anatomische scan van de oogzenuwkop.

De best gecorrigeerde gezichtsscherpte wordt genomen op de Snellen-schaal met de optotypes aangepast aan de brandpuntsafstand van de patiënt.

Pachymetrie: Het wordt genomen door ultrasone pachymetrie-apparatuur, de gouden standaard.

Biomicroscopie en funduscopy worden gevisualiseerd met een spleetlamp.

Kwaliteit van de visuele functie: een vragenlijst over de kwaliteit van leven zal worden uitgevoerd, VFQ-25 Visual Functioning Questionnaire 25 (NIE VFQ 25 National Eye Institute Visual Function Quality 25) vóór randomisatie en nadat het onderzoek is voltooid om de verbeteringen in de visuele kwaliteit van patiënten na lensextractie.

Cataractchirurgie is een poliklinische procedure waarvoor geen opname of ziekenhuisverblijf nodig is, evenals operaties om glaucoom te filteren. Deelnemers die cataractextractie ondergaan, ondertekenen een geïnformeerde toestemming die dezelfde is die wordt gebruikt in de dagelijkse klinische praktijk, waarin de specifieke risico's van het PXF-syndroom worden beschreven, op dezelfde manier als gebruikelijk.

Economische analyse. Kosten-batenanalyse: deze studie heeft tot doel de haalbaarheid te evalueren van een definitieve gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) waarin medische behandeling met PXFG wordt vergeleken met cataractextractie. Het economische aspect dient als hulpmiddel om de meest efficiënte therapeutische methode in het openbare gezondheidszorgsysteem te bepalen, rekening houdend met het gebruik van middelen, waaronder de kosten van de interventies en de farmacologische kosten. Verwacht wordt dat de belangrijkste kostenfactor van de cataractchirurgiegroep zichzelf is en de componenten omvatten personeel, anesthesie, verbruiksartikelen bij chirurgie en de kosten van de ingreep zullen worden verkregen uit de kosten van SERGAS. De kosten van medische behandeling zullen voornamelijk afkomstig zijn van oogdruppels. De kosten van deze medicijnen zijn algemeen bekend. Kosten die voortvloeien uit andere soorten interventies, voornamelijk chirurgie voor het filteren van glaucoom, zullen ook worden verkregen uit de budgetten die door SERGAS worden verstrekt

INTERVENTIE BESCHRIJVING

Bezoek 1: Informatie. Voorstel tot deelname aan het onderzoek en ondertekening van de geïnformeerde toestemming. Randomisatie

Bezoek 2: Volledig onderzoek (BCVA, IOP, biomicroscopie, funduscopy, OCT NRFL). Pachymetrie en eerste gezichtsveldtest die worden opgenomen in het voorbehandelingsonderzoek. Vragenlijst VFQ25. IOL master biometrie.

Bezoek 2: Interventie-arm: staaroperatie zal binnen 60 dagen na randomisatie worden uitgevoerd. Postoperatieve bezoeken zullen op de eerste dag, de eerste week en de eerste maand worden gedaan.

Controlebezoeken: er worden elke 4 maanden 3 bezoeken gepland tot volledige 12 maanden (volledig onderzoek zal worden uitgevoerd). Afhankelijk van de individuele vereisten en de beslissing van de oogarts, kunnen er meer bezoeken worden afgelegd voor een betere controle en behandeling van DrDeramus.

Laatste bezoek: volledige verkenning, VFQ25-vragenlijst en laatste visuele veldtest.

STATISTISCHE ANALYSE

Zowel de statistische analyse als de grafische resultaten worden uitgevoerd met professionele statistische software (SPSS). Er zal een beschrijvende analyse van de klinische variabelen worden uitgevoerd. De continue variabelen worden uitgedrukt als gemiddelde en standaarddeviatie en de categorische variabelen als aantal gevallen en percentages.

Een enkele statistische hoofdanalyse zal worden uitgevoerd aan het einde van het onderzoek wanneer elke follow-up is voltooid. Bovenstaande resultaten zullen worden vergeleken tussen beide groepen (interventiegroep en controlegroep) met behulp van lineaire modellen (analyse van covariantie). De statistische significantie wordt aangepast naar het niveau van 5% (p

De kwaliteit van leven wordt geëvalueerd met vragenlijsten over visuele functiekwaliteit (VFQ25) en de analyse-eenheid is de deelnemer / patiënt. De analyse van subgroepen in termen van de belangrijkste uitkomst (IOP) zal worden uitgevoerd volgens de randomisatiegroep (interventiegroep / controlegroep).

VEILIGHEID

De mogelijke complicaties die verband houden met cataractchirurgie zijn voor alle andere patiënten hetzelfde als bij gestandaardiseerde cataractoperaties:

• Expulsieve bloeding
• Endoftalmitis
• Ondoorzichtigheid van het voorste en achterste kapsel
• Schade aan het achterste kapsel
• Pseudofake maculair oedeem
• Netvliesloslating
• Dislocatie/luxatie van de intraoculaire lens

Bovendien vormen ogen met PXF een hoger risico op complicaties tijdens cataractchirurgie, zoals loslating van de zonula, ruptuur van het achterste kapsel of onvoldoende verwijding van de pupillen, maar ook grotere risico's op de lange termijn, zoals vertroebeling van het achterste kapsel of subluxatie van het lenscomplex. Lensextractie bij patiënten met vroege PXF kan echter veiliger en technisch minder moeilijk zijn dan bij patiënten met meer gevorderde PXF en cataract, aangezien er minder ultrasoon vermogen nodig is voor phaco-emulsificatie, minder manipulatie tijdens de operatie en minder postoperatieve ontsteking.

Een van de meest voorkomende late postoperatieve complicaties is de ontwrichting van het IOL-complex, en zoals beschreven in de meta-analyse van Vázquez-Ferreiro et al is er geen grotere incidentie van subluxaties na de operatie (gemiddeld bereik 5,5-8,5 jaar), hoewel het in verband is gebracht met oudere patiënten ten tijde van cataractchirurgie of eerdere zonulaire zwakte. Daarom zou een vroege operatie een mogelijke vermindering van complicaties op de lange termijn betekenen.

Dit type patiënten ondergaat momenteel staaroperaties met dezelfde indicaties als in gevallen waarin er geen PXF is als onderdeel van de klinische praktijk. De studie heeft tot doel de mogelijke complicaties in verband met chirurgie te minimaliseren door patiënten met een hoger veiligheidsprofiel te rekruteren, met uitsluiting van patiënten die tekenen van zonulaire zwakte, pupilverwijding van minder dan 5 mm of hypermature/mature cataract vertonen.

ETHISCH-JURIDISCHE ASPECTEN

De ontwikkeling van het project zal worden uitgevoerd met inachtneming van de Verklaring van Helsinki van de World Medical Association 1964 en opeenvolgende ratificaties van ethische principes voor medisch onderzoek bij mensen; en het Verdrag van Oviedo voor de bescherming van de mensenrechten en de waardigheid van de mens met betrekking tot de toepassingen van biologie en geneeskunde, gemaakt op 4 april 1997, geratificeerd door Spanje op 23 juli 1999 en opeenvolgende updates.

De onderzoekers zijn bekend met het protocol en met de dataverzameling. De essentiële documenten zullen worden bijgehouden om de validiteit van het onderzoek en de integriteit van de verzamelde gegevens aan te tonen. De masterfiles worden aangelegd bij aanvang van de studie, worden bijgehouden tijdens de realisatie ervan en worden bewaard volgens de geldende regelgeving. De Research Ethics Committee (CEI) zal alle relevante onderzoeksdocumentatie beoordelen om de rechten, veiligheid en het welzijn van patiënten te waarborgen. Het onderzoek wordt alleen uitgevoerd in het centrum waar de CEI-autorisatie is verkregen.

De onderzoekers die aan deze studie deelnemen, zijn het erover eens dat alle klinische gegevens die worden verzameld van de te bestuderen proefpersonen moeten worden gescheiden van de persoonlijke identificatiegegevens, waarbij de vertrouwelijkheid van de deelnemers aan het onderzoek wordt gegarandeerd en de wet op de bescherming van persoonsgegevens wordt gerespecteerd (organische wet 15/ 1999, van 13 december) en koninklijk besluit 1720/2007 van 21 december, tot goedkeuring van de uitvoeringsverordening van deze wet, wet 41/2002, van 14 november (basisregulering van de autonomie van de patiënt en van rechten en plichten op het gebied van informatie en klinische documentatie), evenals wet 3/2001 van 28 mei (die de geïnformeerde toestemming en de klinische geschiedenis van patiënten regelt), wet 3/2005 van 7 maart, wijziging van wet 3/2001 en decreet 29/2009 van 5 februari, die de toegang tot elektronische medische dossiers regelt.

De onderzoekers verzamelen de klinische gegevens van de patiënten voor het onderzoek in het Data Collection Notebook (DCN). Elke DCN wordt gecodeerd, waardoor de identiteit van de patiënt wordt beschermd. Alleen het onderzoeksteam en de gezondheidsautoriteiten, die een geheimhoudingsplicht hebben, hebben toegang tot alle gegevens die voor het onderzoek zijn verzameld en houden het bestand bij dat codes met identificatiegegevens koppelt. Alleen informatie die niet kan worden geïdentificeerd, wordt verzonden naar derden (het codebestand wordt niet verzonden, alleen de niet-identificeerbare gegevens worden verzonden). Zodra het onderzoek is voltooid, worden de gegevens geanonimiseerd voor toekomstig gebruik, waarvoor uitdrukkelijke toestemming wordt gevraagd in de geïnformeerde toestemming voor de deelnemers.

ECONOMISCHE SAMENVATTING

Voor de uitvoering van dit project is geen financiële steun nodig, dus het economisch geheugen van dit project is 0 euro. Deze studie is niet gefinancierd en noch patiënten noch onderzoekers brengen kosten in rekening voor deelname eraan.