Wirksamkeit und Sicherheit der Linsenextraktion bei Patienten mit Pseudoexfoliationsglaukom

EINLEITUNG

Pseudoexfoliation (PXF) ist eine Pathologie, die durch die Ansammlung von extrazellulärem mikrofibrillärem Material im vorderen Augenabschnitt gekennzeichnet ist. Es wurde erstmals 1917 von Lindberg in Finnland beschrieben und ist die häufigste identifizierbare Ursache des Glaukoms. Es wird klinisch durch die Beobachtung eines weiß-gräulichen fibrillären Materials diagnostiziert, hauptsächlich auf der Vorderfläche der Linse, aber auch im Pupillenrand oder anderen Augengeweben sowie in anderen Strukturen: Blutgefäße, Haut, Nieren, Herz, Lungen oder Hirnhäute, unter anderem. Es wird als eine multifaktorielle Krankheit betrachtet, die genetische und nicht-genetische Faktoren umfasst und deren Pathogenese auf der Theorie der mikrofibrillären Elastose basiert, die eine übermäßige Menge an pseudoexfoliativem Material erzeugt, das sich ansammelt, ablagert und den Widerstand im Trabekelwerk erhöht, mit der daraus folgenden Zunahme von Augeninnendruck (IOD).

Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation ist das Glaukom weltweit die häufigste Ursache für irreversible Erblindung. Das pseudoexfoliative Glaukom (PXFG) ist nach dem primären Offenwinkelglaukom (POAG) der zweithäufigste Subtyp des Glaukoms. Die Inzidenz nimmt mit dem Alter progressiv zu, und die Prävalenz variiert zwischen den Ländern und wird im untersuchten Bereich auf etwa 6,5 ​​% geschätzt, wobei sie bei Patienten über 80 Jahren auf 28,3 % ansteigt. Die Prognose ist schwerer als bei POWG, und das Risiko, ein Glaukom zu entwickeln, ist bei Augen mit PXF zwischen 5 und 10 Mal höher.

Das aktuelle medizinische Management für PXFG ist ähnlich wie bei POAG, beginnend mit der medizinischen Therapie. Manchmal kann es auch mit einer Laserbehandlung, Trabekuloplastik, verbunden sein, die nur kurzfristig wirksam ist. Als letzten Schritt greifen wir auf Glaukomoperationen, Trabekulektomien oder andere Filteroperationen zurück, die eine variable Erfolgsrate haben, und obwohl die Wirksamkeit der POAG ähnlich ist, treten Komplikationen bei dieser Art von Patienten häufiger auf.

Es gibt mehrere Publikationen, die die protektive Rolle der Kataraktoperation bei der langfristigen Entwicklung des Glaukoms, insbesondere in PXFG-Fällen, gezeigt haben. Es wurde auch eine mäßige Verringerung des Augeninnendrucks nach Phakoemulsifikation bei PXF-Patienten beschrieben, aber es wurde darauf hingewiesen, dass es immer noch unzureichende wissenschaftliche Beweise für ein schwereres Glaukom oder eine schlechte Augeninnendruckkontrolle gibt. Diese Senkung des Augeninnendrucks scheint im Laufe der Zeit aufrechterhalten zu werden, sogar 7 Jahre nach der Entfernung des grauen Stars.

Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass Augen mit PXF besonders von einer Kataraktoperation profitieren und das Glaukomrisiko senken. Obwohl die Kataraktoperation bei Patienten mit PXF aufgrund ihres kleineren Pupillendurchmessers und ihrer größeren Zonulaschwäche ein Eingriff mit höheren Komplikationsraten ist, könnte eine früher durchgeführte Linsenoperation (nicht hypermature Katarakte oder geringe Dilatationen) mögliche intra- und postoperative Komplikationen reduzieren . Es wurde berichtet, dass die höchste Inzidenz von Komplikationen bei Patienten auftritt, die Anzeichen einer Zonulaschwäche zeigen, daher wird diese Art von Patienten nicht in diese Studie aufgenommen, um mögliche relative Komplikationen zu vermeiden. Andererseits wurde eine Zunahme der Komplikationshäufigkeit in Bezug auf das höhere Alter zum Zeitpunkt der Kataraktoperation berichtet, daher würde eine frühere Operation eine mögliche Verringerung der Langzeitkomplikationen mit einer Verbesserung der Lebensqualität der Patienten implizieren .

In Bezug auf die erwähnten Studien zur Katarakt- und PXF-Operation fanden die Forscher keine Hinweise auf die präoperative BCVA. Die Indikation zur Kataraktoperation basiert auf dem Vorliegen einer chirurgischen Katarakt ohne Festlegung einer Visusgrenze. Die Patienten, die in die Studie aufgenommen werden sollen, sind Patienten mit Katarakt im Alter von über 60 Jahren und Pseudoexfoliation, die an Glaukom oder okulärer Hypertonie leiden. Die Ermittler werden die bestkorrigierte Sehschärfe (BCVA) auf weniger als 0,7 (Dezimalskala) begrenzen, solange visuelle Symptome aufgrund des Vorhandenseins des grauen Stars wie Photophobie, Schwierigkeiten bei Aktivitäten des täglichen Lebens oder beim Autofahren bestehen, aber mit BVCA größer oder gleich 0,4, um keine reifen Katarakte zu rekrutieren und dadurch mögliche intra- und postoperative Komplikationen zu reduzieren.

In der Routinepraxis haben Kliniker Patienten mit PXFG gesehen, die von einer Linsenextraktion profitiert haben, während sie über die Zeit gut kontrollierte IOD-Werte beibehalten haben. Es ist auch Teil der üblichen Klinik, um eine Operation bei Patienten mit PXFG anzuzeigen, bei denen eine leichte bis mittelschwere IOP-Senkung mit einer sichereren Operation als der Trabekulektomie erreicht werden kann. Es gibt keine randomisierte Studie oder Protokoll, das anzeigt, wann eine Operation am effektivsten ist oder wann sie sowohl für den Patienten als auch für das Gesundheitssystem vorteilhafter wäre. In Anbetracht der Tatsache, dass es sich um Patienten handelt, die sich normalerweise dieser Art von Operation unterziehen, erscheint es notwendig, eine randomisierte klinische Studie durchzuführen, die es uns ermöglicht, unsere Hypothese zu objektivieren.

Aufgrund der Schwere von PXFG und seiner hohen Prävalenz in der untersuchten Umgebung schlagen die Forscher diese Pilotstudie vor, um die Hypothese zu bewerten, dass PXFG früher mit einer Linsenoperation behandelt und dadurch der Krankheitsverlauf verändert werden könnte. Die Kataraktoperation ist ein effektives und sicheres Verfahren mit großem Potenzial, da es sich um einen einfachen Eingriff handelt, der die Lebensqualität der Patienten erheblich verbessern und die Kontrolle des Augeninnendrucks verbessern kann.

ZIELBEVÖLKERUNG

Die Studie wird mit Patienten durchgeführt, die aus dem öffentlichen Gesundheitssystem (SERGAS) in den Augenkliniken des Hospital University Complex von Ferrol und Santiago de Compostela rekrutiert werden

RANDOMISIERUNG

Die Patienten werden in zwei Gruppen zu gleichen Anteilen (Verhältnis 1:1) randomisiert, wobei aufgrund der kleinen Stichprobengröße undurchsichtige Umschläge verwendet werden, um in beiden Behandlungsgruppen den gleichen Anteil zu erhalten.

A. Medizinische Behandlungsgruppe B. Interventionsgruppe

PROBENGRÖSSE

Die Berechnung des Stichprobenumfangs wird durchgeführt, um die minimale Anzahl von Teilnehmern abzuschätzen, die erforderlich ist, um ein signifikantes statistisches Ergebnis zu erkennen, und hängt teilweise vom Wert der Standardabweichung (SD) ab. Diese SD ist normalerweise unbekannt. Klinische Studien mit wenigen Patienten können ungenaue Schätzungen liefern. Im Allgemeinen sollten Prüfärzte die Fähigkeit berücksichtigen, Patienten zu bewerten und einzubeziehen, und auch die Wahrscheinlichkeit berücksichtigen, die Wirkungen der Behandlung zu spezifizieren.

Gemäß den von Sim & Lewis und Hertzog veröffentlichten Arbeiten wurden Stichprobengrößen zwischen 24 und 50 Teilnehmern für klinische Machbarkeitsstudien empfohlen. Folglich sind die Forscher der Ansicht, dass eine Stichprobe von 40 bis 50 Patienten eine genaue und konkrete Vorstellung von den Zielen geben kann, die die Forscher zu erreichen beabsichtigen. Es basiert auf der Berechnung des Konfidenzintervalls als 1,96 x √ (p x (1-p) / n), wobei p der erwartete Prozentsatz und n die Stichprobengröße ist. Die Ermittler werden daher die Stichprobengröße mit einem Konfidenzintervall von 95 % in Beziehung setzen.

Eines der Ziele dieser RCT ist es, eine SD abschätzen zu können, die es ermöglicht, neben der Teilnahme-, Abbruch- und Compliance-Rate auch die Stichprobengröße einer langfristigen multizentrischen randomisierten klinischen Studie zu berechnen.

MESSUNGEN UND EINGRIFFE

Zwei Augenärzte (SPB und MJVL), einer pro Zentrum, führen die Linsenextraktionsoperationen durch. Zwischen beiden Chirurgen wird ein standardisiertes Operationsprotokoll vereinbart. Die Berechnung der biometrischen Stärke erfolgt mit einem IOL Master (Carl Zeiss Meditec) und es wird die Formel SRK-T verwendet. Für Augen mit weniger als 22 mm Achslänge wird zu Vergleichszwecken eine weitere Zusatzformel, das Hoffer Q, herangezogen. Das Refraktionsziel hängt vom Auge ab.

Die IOP-Messung (primäres Ergebnis) wird maskiert, indem ein zweiter Beobachter verwendet wird, um die IOP-Messung durchzuführen.

Goldman- oder Perkins-Applanationstonometer werden verwendet, um den IOP zu überprüfen.

Humphrey Perimeter (Threshold Test Strategy: SITA Standard 24-2) (Carl Zeiss Meditec) wird zur Gesichtsfeldüberwachung eingesetzt.

Die Zuverlässigkeit des Gesichtsfelds wird bestimmt durch: Prozentsatz falsch negativer Ergebnisse

RNFL-Bestimmungen werden mit dem OCT Heidelberg (Heidelberg Engineering Spectralis®) durchgeführt und das Programm „Glaucoma Module Premium Edition“ bietet eine Analyse der Nervenfaserschicht der Netzhaut (RNFL) durch einen anatomischen Scan des Sehnervenkopfes.

Die am besten korrigierte Sehschärfe wird auf der Snellen-Skala gemessen, wobei die Optotypen an die Brennweite des Patienten angepasst sind.

Pachymetrie: Es wird mit Ultraschall-Pachymetriegeräten gemessen, dem Goldstandard.

Biomikroskopie und Funduskopie werden mit einer Spaltlampe visualisiert.

Qualität der Sehfunktion: Vor der Randomisierung und nach Abschluss der Studie wird ein Fragebogen zur Lebensqualität durchgeführt, VFQ-25 Visual Functioning Questionnaire 25 (NIE VFQ 25 National Eye Institute Visual Function Quality 25), um die Verbesserungen zu objektivieren Sehqualität von Patienten nach Linsenextraktion.

Die Kataraktoperation ist ein ambulantes Verfahren, das keine Aufnahme oder Krankenhausaufenthalte erfordert, sowie Glaukom-Filteroperationen. Teilnehmer, die sich einer Kataraktextraktion unterziehen, unterzeichnen eine Einverständniserklärung, die in der täglichen klinischen Praxis verwendet wird und die spezifischen Risiken des PXF-Syndroms auf die gleiche Weise beschreibt, wie sie in der üblichen Praxis durchgeführt wurde.

Wirtschaftliche Analyse. Kosten-Nutzen-Analyse: Diese Studie zielt darauf ab, die Machbarkeit einer endgültigen randomisierten kontrollierten Studie (RCT) zu bewerten, in der die medizinische Behandlung mit PXFG mit der Kataraktextraktion verglichen wird. Der wirtschaftliche Aspekt dient als Instrument zur Bestimmung der effizientesten Therapiemethode im öffentlichen Gesundheitssystem unter Berücksichtigung des Ressourcenverbrauchs, der die Kosten der Interventionen und die pharmakologischen Kosten umfasst. Es wird erwartet, dass der Hauptkostenfaktor der Kataraktchirurgie-Gruppe sie selbst ist und die Komponenten Personal, Anästhesie, Verbrauchsmaterialien in der Operation und die Kosten des Eingriffs aus den Kosten von SERGAS bezogen werden. Die Kosten für die medizinische Behandlung werden hauptsächlich durch Augentropfen verursacht. Die Kosten dieser Medikamente sind allgemein bekannt. Kosten, die durch andere Arten von Eingriffen entstehen, hauptsächlich Glaukom-Filteroperationen, werden ebenfalls aus den von SERGAS bereitgestellten Budgets bezogen

INTERVENTIONSBESCHREIBUNG

Besuch 1: Informationen. Vorschlag zur Teilnahme an der Studie und Unterzeichnung der Einverständniserklärung. Randomisierung

Visite 2: Vollständige Untersuchung (BCVA, IOP, Biomikroskopie, Funduskopie, OCT NRFL). Pachymetrie und erster Gesichtsfeldtest, die in die Vorbehandlungsstudie aufgenommen werden. Fragebogen VFQ25. IOL-Masterbiometrie.

Besuch 2: Interventionsarm: Die Kataraktoperation wird innerhalb von 60 Tagen nach der Randomisierung durchgeführt. Postoperative Besuche werden am ersten Tag, in der ersten Woche und im ersten Monat durchgeführt.

Kontrollbesuche: 3 Besuche werden alle 4 Monate bis zum Ende des 12. Lebensmonats angesetzt (es wird eine vollständige Untersuchung durchgeführt). Gemäß den individuellen Anforderungen und nach Entscheidung des Augenarztes können weitere Besuche zur besseren Kontrolle und Behandlung des Glaukoms durchgeführt werden.

Letzter Besuch: Vollständige Exploration, VFQ25-Fragebogen und abschließender Gesichtsfeldtest.

STATISTISCHE ANALYSE

Die statistische Auswertung sowie die grafischen Ergebnisse werden mit professioneller Statistiksoftware (SPSS) durchgeführt. Es wird eine deskriptive Analyse der klinischen Variablen durchgeführt. Die kontinuierlichen Variablen werden als Mittelwert und Standardabweichung und die kategorialen Variablen als Anzahl der Fälle und Prozentsätze ausgedrückt.

Eine einzige statistische Hauptanalyse wird am Ende der Studie durchgeführt, wenn alle Nachuntersuchungen abgeschlossen sind. Die oben aufgeführten Ergebnisse werden zwischen beiden Gruppen (Interventionsgruppe und Kontrollgruppe) unter Verwendung linearer Modelle (Kovarianzanalyse) verglichen. Die statistische Signifikanz wird auf das Niveau von 5 % angepasst (S

Die Lebensqualität wird mit Fragebögen zur Sehfunktionsqualität (VFQ25) bewertet, und die Analyseeinheit ist der Teilnehmer / Patient. Die Analyse der Untergruppen hinsichtlich des Hauptergebnisses (IOP) erfolgt nach der Randomisierungsgruppe (Interventionsgruppe / Kontrollgruppe).

SICHERHEIT

Die möglichen Komplikationen im Zusammenhang mit einer Kataraktoperation sind die gleichen wie bei standardisierten Kataraktoperationen für alle anderen Patienten:

• Expulsive Blutung
• Endophthalmitis
• Trübung der vorderen und hinteren Kapsel
• Beschädigung der hinteren Kapsel
• Pseudophakes Makulaödem
• Netzhautablösung
• Dislokation/Luxation der Intraokularlinse

Darüber hinaus bergen Augen mit PXF ein höheres Risiko für Komplikationen während der Kataraktoperation wie Zonulaablösung, hintere Kapselruptur oder unzureichende Pupillenerweiterung, aber auch größere Langzeitrisiken wie Trübung der hinteren Kapsel oder Subluxation des Linsenkomplexes. Die Linsenextraktion bei Patienten mit früher PXF kann jedoch sicherer und technisch weniger schwierig sein als bei Patienten mit fortgeschrittener PXF und Katarakt, da weniger Ultraschallleistung für die Phakoemulsifikation, weniger Manipulation während der Operation und weniger postoperative Entzündungen erforderlich sind.

Eine der häufigsten postoperativen Spätkomplikationen ist die Dislokation des IOL-Komplexes, und wie in der Metaanalyse von Vázquez-Ferreiro et al. beschrieben, gibt es keine größere Inzidenz von Subluxationen mit der Zeit nach der Operation (durchschnittlicher Bereich 5,5–8,5 Jahre). obwohl es bei älteren Patienten zum Zeitpunkt einer Kataraktoperation oder einer früheren zonulären Schwäche aufgetreten ist. Daher würde eine frühzeitige Operation eine mögliche Reduzierung von Langzeitkomplikationen bedeuten.

Diese Art von Patienten wird derzeit einer Kataraktoperation mit denselben Indikationen unterzogen wie in Fällen, in denen kein PXF Teil der klinischen Praxis ist. Die Studie zielt darauf ab, die möglichen Komplikationen im Zusammenhang mit Operationen zu minimieren, indem Patienten mit einem höheren Sicherheitsprofil rekrutiert werden, wobei Patienten ausgeschlossen werden, die Anzeichen einer Zonulaschwäche, einer Pupillenerweiterung von weniger als 5 mm oder einer hyperreifen/reifen Katarakt aufweisen.

ETHISCH-RECHTLICHE ASPEKTE

Die Entwicklung des Projekts wird unter Beachtung der Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes von 1964 und sukzessiver Ratifikationen zu ethischen Grundsätzen für die medizinische Forschung am Menschen durchgeführt; und die Oviedo-Konvention zum Schutz der Menschenrechte und der Menschenwürde in Bezug auf die Anwendungen der Biologie und Medizin, unterzeichnet am 4. April 1997, ratifiziert von Spanien am 23. Juli 1999 und nachfolgende Aktualisierungen.

Die Forscher sind mit dem Protokoll und der Datenerhebung vertraut. Die wesentlichen Dokumente werden aufbewahrt, um die Gültigkeit der Studie und die Integrität der gesammelten Daten nachzuweisen. Die Stammakten werden zu Beginn des Studiums angelegt, während der Durchführung geführt und entsprechend den geltenden Vorschriften aufbewahrt. Die Forschungsethikkommission (CEI) überprüft alle relevanten Studienunterlagen, um die Rechte, die Sicherheit und das Wohlergehen der Patienten zu schützen. Die Studie wird nur in dem Zentrum durchgeführt, in dem die CEI-Zulassung vorliegt.

Die an dieser Studie teilnehmenden Forscher erklären sich damit einverstanden, dass alle klinischen Daten, die von den zu untersuchenden Probanden gesammelt wurden, von den persönlichen Identifikationsdaten getrennt werden sollten, um die Vertraulichkeit der Teilnehmer an der Forschung zu gewährleisten und das Gesetz zum Schutz personenbezogener Daten (Organgesetz 15/ 1999 vom 13. Dezember) und Königliches Dekret 1720/2007 vom 21. Dezember, das die Durchführungsverordnung dieses Gesetzes genehmigt, Gesetz 41/2002 vom 14. November (Grundverordnung der Patientenautonomie und der Rechte und Pflichten in Bezug auf Informationen und klinische Dokumentation), sowie Gesetz 3/2001 vom 28. Mai (Regelung der Einverständniserklärung und der Krankengeschichte von Patienten), Gesetz 3/2005 vom 7. März, Änderung des Gesetzes 3/2001 und Dekret 29/2009 vom 5. Februar, der den Zugang zu elektronischen Patientenakten regelt.

Die Forscher werden die klinischen Daten der Patienten der Studie im Data Collection Notebook (DCN) sammeln. Jede DCN wird codiert, um die Identität des Patienten zu schützen. Nur das Forschungsteam und die Gesundheitsbehörden, die zur Verschwiegenheit verpflichtet sind, haben Zugang zu allen für die Studie erhobenen Daten und bewahren die Datei auf, die Codes mit Identifikationsdaten verknüpft. Nur Informationen, die nicht identifiziert werden können, werden an Dritte übermittelt (die Codedatei wird nicht gesendet, nur die nicht identifizierbaren Daten werden gesendet). Nach Abschluss der Studie werden die Daten für die zukünftige Verwendung anonymisiert, wobei die ausdrückliche Zustimmung dazu in der Einwilligungserklärung für die Teilnehmer angefordert wird.

WIRTSCHAFTLICHE ZUSAMMENFASSUNG

Für die Durchführung dieses Projekts ist keine finanzielle Unterstützung erforderlich, daher beträgt das wirtschaftliche Gedächtnis dieses Projekts 0 Euro. Diese Studie wurde nicht finanziert, und weder Patienten noch Forscher erheben Gebühren für die Teilnahme daran.