Effekt og sikkerhed ved linseekstraktion hos patienter med pseudoeksfolieringsglaukom

INTRODUKTION

Pseudoexfoliation (PXF) er en patologi karakteriseret ved ophobning af ekstracellulært mikrofibrillært materiale i det forreste segment af øjet. Det blev først beskrevet af Lindberg i Finland i 1917 og er den mest almindelige identificerbare årsag til glaukom. Det diagnosticeres klinisk med observation af et hvidgråligt fibrillært materiale hovedsageligt på linsens forreste overflade, men også i pupilranden eller andre øjenvæv samt i andre strukturer: blodkar, hud, nyrer, hjerte, blandt andet lunger eller hjernehinder. Det betragtes som en multifaktoriel sygdom, der involverer genetiske og ikke-genetiske faktorer, og hvis patogenese er baseret på teorien om mikrofibrillær elastose, hvilket skaber en overdreven mængde pseudoeksfoliativt materiale, der aggregerer, aflejrer og øger modstanden i det trabekulære netværk med den deraf følgende stigning intraokulært tryk (IOP).

Ifølge Verdenssundhedsorganisationen er glaukom den førende årsag til irreversibel blindhed i verden. Pseudoexfoliativt glaukom (PXFG) er den næsthyppigste undertype af glaukom efter primær åbenvinklet glaukom (POAG). Dets forekomst stiger gradvist med alderen, og prævalensen varierer fra land til land, idet det i det undersøgte område anslås til omkring 6,5 %, stigende til 28,3 % hos patienter over 80 år. Dens prognose er mere alvorlig end ved POAG, og risikoen for at udvikle glaukom er mellem 5 og 10 gange hyppigere i øjne med PXF.

Den nuværende medicinske ledelse for PXFG ligner POAG, begyndende med medicinsk terapi. Nogle gange kan det også være forbundet med laserbehandling, trabekuloplastik, som kun er effektiv på kort sigt. Som det sidste trin tyr vi til grøn stærkirurgi, trabekulektomi eller andre filtreringsoperationer, som har en variabel succesrate, og selvom effekten svarer til POAG's, er komplikationer hyppigere hos denne type patienter.

Der er flere publikationer, der har vist den beskyttende rolle, som kataraktkirurgi har i den langsigtede udvikling af glaukom, især i PXFG-tilfælde. Det blev også beskrevet en moderat reduktion i IOP efter phacoemulsification hos PXF-patienter, men bemærkede, at der stadig er utilstrækkelig videnskabelig dokumentation for mere alvorlig glaukom eller dårlig IOP-kontrol. Denne reduktion i det intraokulære tryk ser ud til at blive opretholdt over tid, selv 7 år efter ekstraktion af grå stær.

Derudover er der dokumentation for, at øjne med PXF især har gavn af grå stærkirurgi og reducerer risikoen for grøn stær. Selvom kataraktkirurgi hos patienter med PXF er en procedure med højere komplikationsrater på grund af dens mindre pupildiameter og dens større zonulære svaghed, kan en linseoperation udført tidligere (ikke-hypermatur grå stær eller knappe dilatationer) reducere mulige intra- og postoperative komplikationer . Det er blevet rapporteret, at den højeste forekomst af komplikationer forekommer hos patienter, der viser tegn på zonulær svaghed, så denne type patienter vil ikke blive inkluderet i denne undersøgelse for at undgå mulige relative komplikationer. På den anden side er der rapporteret en stigning i forekomsten af ​​komplikationer i forhold til senere alder på tidspunktet for grå stæroperation, derfor vil tidligere operation indebære et muligt fald i langtidskomplikationer med en forbedring af patienternes livskvalitet .

Med hensyn til de nævnte undersøgelser af grå stær og PXF-kirurgi fandt efterforskerne ikke referencer om BCVA præoperativ. Indikationen for kataraktoperation er baseret på tilstedeværelsen af ​​en kirurgisk grå stær uden at bestemme nogen synsstyrkegrænse. De patienter, der foreslås inkluderet i undersøgelsen, er patienter med grå stær, med alderen over 60 år og pseudoeksfoliering og lider af glaukom eller okulær hypertension. Efterforskere vil begrænse den bedst korrigerede synsstyrke (BCVA) til mindre end 0,7 (decimalskala), så længe der er visuelle symptomer på grund af tilstedeværelsen af ​​grå stær, såsom fotofobi, vanskeligheder med daglige aktiviteter eller kørsel, men med BVCA større end eller lig med 0,4 for ikke at rekruttere moden grå stær og derved reducere mulige intra- og postoperative komplikationer.

Ud fra erfaringen i rutinepraksis har klinikere set patienter med PXFG, som har haft gavn af linseekstraktion, mens de har bevaret velkontrollerede IOP-værdier over tid. Det er også en del af den sædvanlige klinik at indikere operation hos patienter med PXFG, hvor en mild-moderat IOP-reduktion kan opnås med en sikrere operation end trabekulektomi. Der er ingen randomiseret undersøgelse eller protokol, der angiver, hvornår operation er mest effektiv, eller hvornår det ville være mere gavnligt for både patienten og sundhedssystemet. Når man tager i betragtning, at det er patienter, der normalt gennemgår denne type operation, synes det nødvendigt at gennemføre en randomiseret klinisk undersøgelse, der giver os mulighed for at objektivere vores hypotese.

På grund af sværhedsgraden af ​​PXFG og dens høje udbredelse i det miljø, der undersøges, foreslår forskere denne pilotundersøgelse for at evaluere hypotesen om, at PXFG kunne behandles tidligere med linsekirurgi og derved ændre sygdomsforløbet. Grå stærkirurgi er et effektivt og sikkert indgreb med stort potentiale, da det er et simpelt indgreb, der væsentligt kan forbedre patienternes livskvalitet og forbedre kontrollen af ​​det intraokulære tryk.

MÅLBEFOLKNING

Undersøgelsen vil blive udført med patienter rekrutteret fra det offentlige sundhedssystem (SERGAS) i oftalmologiske enheder på Hospital University Complex of Ferrol og Santiago de Compostela

RANDOMISERING

Patienter vil blive randomiseret i to grupper i lige store forhold (1:1-forhold) ved at bruge uigennemsigtige konvolutter på grund af den lille prøvestørrelse for at opnå den samme andel i begge behandlingsgrupper.

A. Medicinsk behandlingsgruppe B. Interventionsgruppe

PRØVE STØRRELSE

Beregning af stikprøvestørrelsen udføres for at estimere det mindste antal deltagere, der er nødvendige for at opdage et signifikant statistisk resultat, og det afhænger til dels af værdien af ​​standardafvigelsen (SD). Dette SD er normalt ukendt. Kliniske forsøg med få patienter kan give upræcise skøn. Generelt bør efterforskere tage hensyn til evnen til at evaluere og inkludere patienter og også overveje sandsynligheden for at specificere virkningerne af behandlingen.

Ifølge artiklerne udgivet af Sim & Lewis og Hertzog er stikprøvestørrelser mellem 24 og 50 deltagere blevet anbefalet til kliniske gennemførlighedsundersøgelser. Forskere vurderer derfor, at en stikprøve på mellem 40 og 50 patienter kan give en præcis og konkret vision om, hvilke mål efterforskerne har til hensigt at nå. Det er baseret på beregningen af ​​konfidensintervallet som 1,96 x √ (p x (1-p) / n), hvor p er den procentdel, der forventes at blive set, og n er størrelsen af ​​stikprøven. Efterforskerne vil derfor relatere stikprøvestørrelsen med et konfidensinterval på 95 %.

Et af formålene med denne RCT er at være i stand til at estimere en SD, der gør det muligt at beregne stikprøvestørrelsen af ​​et langsigtet multicenter randomiseret klinisk forsøg, ud over deltagelse, opgivelse og compliance rate.

MÅLINGER OG INTERVENTIONER

To øjenlæger (SPB og MJVL), en pr. center, vil udføre linseudtrækningsoperationerne. En standardiseret kirurgisk protokol vil blive aftalt mellem begge kirurger. Beregningen af ​​den biometriske effekt vil blive foretaget med en IOL Master (Carl Zeiss Meditec), og formlen SRK-T vil blive brugt. For øjne med mindre end 22 mm aksial længde vil en anden yderligere formel, Hoffer Q, blive brugt til sammenligningsformål. Brydningsmålet vil afhænge af øjet.

IOP-måling (primært resultat) vil blive maskeret ved at bruge en anden observatør til at udføre IOP-målingen.

Goldman eller Perkins applanation tonometer vil blive brugt til at kontrollere IOP.

Humphrey Perimeter (Tærskelteststrategi: SITA Standard 24-2) (Carl Zeiss Meditec) vil blive brugt til overvågning af synsfelter.

Pålideligheden af ​​synsfeltet vil blive bestemt af: procentdel af falske negativer

RNFL-bestemmelser vil blive udført med OCT Heidelberg (Heidelberg Engineering Spectralis®), og programmet "Glaucoma Module Premium Edition" giver en analyse af nervefiberlaget i nethinden (RNFL) gennem en anatomisk scanning af synsnervehovedet.

Den bedst korrigerede synsstyrke vil blive taget på Snellen-skalaen med optotyperne tilpasset patientens brændvidde.

Pachymetri: Det vil blive taget af ultralyds pachymetri udstyr, guldstandarden.

Biomikroskopi og funduskopi vil blive visualiseret med spaltelampe.

Kvalitet af visuel funktion: Et livskvalitetsspørgeskema vil blive udført, VFQ-25 Visual Functioning Questionnaire 25 (NIE VFQ 25 National Eye Institute Visual Function Quality 25) før randomisering og når undersøgelsen er afsluttet for at objektivere forbedringerne i synskvalitet hos patienter efter linseudtrækning.

Grå stærkirurgi er et ambulant indgreb, der ikke kræver indlæggelse eller hospitalsophold, samt grøn stærfiltreringsoperationer. Deltagere, der gennemgår grå stærekstraktion, vil underskrive et informeret samtykke, som er det samme, der bruges i daglig klinisk praksis, og som beskriver de specifikke risici ved PXF-syndrom, på samme måde som det er blevet udført som sædvanlig praksis.

Økonomisk analyse. Cost-benefit-analyse: dette forsøg har til formål at evaluere gennemførligheden af ​​et endeligt randomiseret kontrolleret forsøg (RCT), der sammenligner PXFG medicinsk behandling versus kataraktekstraktion. Det økonomiske aspekt tjener som et værktøj til at bestemme den mest effektive terapeutiske metode i det offentlige sundhedsvæsen under hensyntagen til brugen af ​​ressourcer, der inkluderer omkostningerne ved interventionerne og de farmakologiske omkostninger. Det forventes, at den primære omkostningsfaktor for grå stærkirurgigruppen er sig selv, og komponenterne omfatter personale, anæstesi, forbrugsmaterialer til kirurgi, og omkostningerne ved indgrebet vil blive hentet fra omkostningerne til SERGAS. Omkostningerne ved medicinsk behandling vil hovedsageligt komme fra øjendråber. Omkostningerne ved disse lægemidler er offentligt kendt. Omkostninger afledt af andre typer indgreb, hovedsageligt glaukom-filtreringskirurgi, vil også blive hentet fra de budgetter, der stilles til rådighed af SERGAS

INTERVENTIONSBESKRIVELSE

Besøg 1: Information. Forslag om deltagelse i undersøgelsen og underskrivelse af det informerede samtykke. Randomisering

Besøg 2: Fuldstændig undersøgelse (BCVA, IOP, biomikroskopi, funduskopi, OCT NRFL). Pachymetri og første synsfelttest skal inkluderes i forbehandlingsstudiet. Spørgeskema VFQ25. IOL master biometri.

Besøg 2: Interventionsarm: Kataraktoperation vil blive udført inden for 60 dage efter randomisering. Postoperative besøg vil blive foretaget den første dag, den første uge og den første måned.

Kontrolbesøg: Der vil være skemalagt 3 besøg hver 4. måned indtil hele 12 måneder (fuldstændig undersøgelse vil blive udført) Efter de individuelle krav og efter øjenlægens beslutning kan der aflægges flere besøg for bedre kontrol og håndtering af glaukom.

Sidste besøg: Komplet udforskning, VFQ25 spørgeskema og afsluttende synsfelttest.

STATISTISK ANALYSE

Statistisk analyse såvel som de grafiske resultater vil blive udført med professionel statistisk software (SPSS). Der vil blive udført en beskrivende analyse af de kliniske variable. De kontinuerte variable vil blive udtrykt som middelværdi og standardafvigelse og de kategoriske variable som antal tilfælde og procenter.

En enkelt statistisk hovedanalyse vil blive udført ved afslutningen af ​​forsøget, når hver opfølgning er afsluttet. Resultaterne anført ovenfor vil blive sammenlignet mellem begge grupper (interventionsgruppe og kontrolgruppe) ved brug af lineære modeller (analyse af kovarians). Den statistiske signifikans vil blive justeret til niveauet 5 % (s

Livskvaliteten vil blive evalueret med synsfunktion kvalitetsspørgeskemaer (VFQ25), og analyseenheden vil være deltager/patient. Analysen af ​​undergrupper med hensyn til hovedresultatet (IOP) vil blive udført i henhold til randomiseringsgruppen (interventionsgruppe / kontrolgruppe).

SIKKERHED

De mulige komplikationer i forbindelse med operation for grå stær vil være de samme som ved standardiserede operationer for grå stær for alle andre patienter:

• Udstødende blødning
• Endophthalmitis
• Opacitet af den forreste og bageste kapsel
• Beskadigelse af den posteriore kapsel
• Pseudofakisk makulært ødem
• Nethindeløsning
• Dislokation/luksation af den intraokulære linse

Desuden giver øjne med PXF en højere risiko for komplikationer under operation af grå stær såsom zonulær løsrivelse, posterior kapselruptur eller utilstrækkelig pupiludvidelse, men også større langsigtede risici såsom opacificering af den posteriore kapsel eller subluksation af linsekomplekset. Linseekstraktion hos patienter med tidlig PXF kan dog være sikrere og teknisk mindre vanskelig end hos patienter med mere avanceret PXF og grå stær, da der kræves mindre ultralydseffekt til phacoemulsification, mindre manipulation under operationen og mindre postoperativ inflammation.

En af de hyppigste sene postoperative komplikationer er dislokationen af ​​IOL-komplekset, og som beskrevet i metaanalysen af ​​Vázquez-Ferreiro et al. er der ingen større forekomst af subluksationer med tiden efter operationen (gennemsnitligt interval 5,5-8,5 år). selvom det har været relateret til ældre patienter på tidspunktet for kataraktoperation eller tidligere zonulær svaghed. Derfor vil tidlig operation betyde en mulig reduktion af langvarige komplikationer.

Denne type patienter er i øjeblikket under operation for grå stær med samme indikationer som i tilfælde, hvor der ikke er PXF som en del af den kliniske praksis. Undersøgelsen har til formål at minimere de mulige komplikationer relateret til kirurgi, rekruttering af patienter med en højere sikkerhedsprofil, udelukket de patienter, der viser tegn på zonulær svaghed, pupiludvidelse mindre end 5 mm eller hypermoden/moden grå stær.

ETISK-JURIDISKE ASPEKTER

Udviklingen af ​​projektet vil blive udført under overholdelse af Helsinki-erklæringen fra World Medical Association 1964 og successive ratifikationer af etiske principper for medicinsk forskning i mennesker; og Oviedo-konventionen til beskyttelse af menneskerettigheder og menneskets værdighed med hensyn til anvendelserne af biologi og medicin, lavet den 4. april 1997, ratificeret af Spanien den 23. juli 1999 og efterfølgende opdateringer.

Forskerne er fortrolige med protokollen og med dataindsamlingen. De væsentlige dokumenter vil blive vedligeholdt for at demonstrere validiteten af ​​undersøgelsen og integriteten af ​​de indsamlede data. Masterfilerne vil blive oprettet i begyndelsen af ​​undersøgelsen, vil blive vedligeholdt under deres realisering og vil blive bevaret i henhold til gældende regler. Den forskningsetiske komité (CEI) vil gennemgå al relevant undersøgelsesdokumentation for at sikre patienternes rettigheder, sikkerhed og velvære. Undersøgelsen vil kun blive udført i det center, hvor CEI-godkendelsen er opnået.

Forskerne, der deltager i denne undersøgelse, er enige om, at alle kliniske data indsamlet fra de forsøgspersoner, der skal undersøges, skal adskilles fra de personlige identifikationsdata, hvilket garanterer fortroligheden af ​​deltagerne i forskningen og respekterer loven om beskyttelse af personoplysninger (Organic Law 15/ 1999, af 13. december) og kongeligt dekret 1720/2007 af 21. december, som godkender udviklingsforordningen i denne lov, lov 41/2002, af 14. november (grundlæggende regulering af patientens autonomi og rettigheder og pligter med hensyn til information og klinisk dokumentation), samt lov 3/2001 af 28. maj (som regulerer informeret samtykke og patienters kliniske historie), lov 3/2005 af 7. marts, ændring af lov 3/2001 og dekret 29/2009 af 5. februar, som regulerer adgangen til elektronisk journal.

Forskerne vil indsamle de kliniske data fra patienterne til undersøgelsen i Data Collection Notebook (DCN). Hver DCN vil blive kodet, hvilket beskytter patientens identitet. Kun forskerholdet og sundhedsmyndighederne, som har tavshedspligt, vil have adgang til alle de data, der indsamles til undersøgelsen, og opbevare den fil, der relaterer koder til identifikationsdata. Kun oplysninger, der ikke kan identificeres, vil blive overført til tredjeparter (kodefilen sendes ikke, kun de ikke-identificerbare data vil blive sendt). Når undersøgelsen er afsluttet, vil dataene blive anonymiseret til fremtidig brug, idet der anmodes om udtrykkelig tilladelse hertil i det informerede samtykke til deltagerne.

ØKONOMISK RESUMÉ

Der kræves ingen økonomisk støtte til udførelsen af ​​dette projekt, så den økonomiske hukommelse af dette projekt er 0 euro. Denne undersøgelse er ikke blevet finansieret, og hverken patienter eller forskere tager betaling for deltagelse i den.