Skuteczność i bezpieczeństwo ekstrakcji soczewki u pacjentów z jaskrą rzekomej eksfoliacji

PRZEDSTAWIENIE SIĘ

Pseudoeksfoliacja (PXF) to patologia charakteryzująca się gromadzeniem zewnątrzkomórkowego materiału mikrofibrylarnego w przednim odcinku oka. Po raz pierwszy została opisana przez Lindberga w Finlandii w 1917 roku i jest najczęstszą identyfikowalną przyczyną jaskry. Klinicznie rozpoznaje się ją poprzez obserwację biało-szarego materiału włóknistego głównie na przedniej powierzchni soczewki, ale także na brzegu źrenicy lub innych tkankach oka, a także w innych strukturach: naczyniach krwionośnych, skórze, nerkach, sercu, płuc lub opon mózgowych, między innymi. Jest uważana za chorobę wieloczynnikową, obejmującą czynniki genetyczne i niegenetyczne, której patogeneza opiera się na teorii elastozy mikrofibrylarnej, tworzącej nadmierną ilość materiału pseudoeksfoliacyjnego, który agreguje, odkłada się i zwiększa opór w siateczce beleczkowej, co w konsekwencji prowadzi do wzrostu ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP).

Według Światowej Organizacji Zdrowia jaskra jest główną przyczyną nieodwracalnej ślepoty na świecie. Jaskra rzekomozłuszczająca (PXFG) jest drugim najczęściej występującym podtypem jaskry, po jaskrze pierwotnej otwartego kąta (POAG). Częstość jej występowania wzrasta stopniowo wraz z wiekiem, a częstość występowania różni się w zależności od kraju i szacuje się ją na badanym obszarze na około 6,5%, wzrastając do 28,3% u pacjentów w wieku powyżej 80 lat. Rokowanie jest poważniejsze niż w POAG, a ryzyko rozwoju jaskry jest od 5 do 10 razy większe w oczach z PXF.

Obecne postępowanie medyczne w przypadku PXFG jest podobne do POAG, począwszy od terapii medycznej. Czasami może to być również związane z leczeniem laserowym, trabekuloplastyką, które jest skuteczne tylko na krótką metę. W ostatniej kolejności wykonujemy operację jaskry, trabekulektomię lub inne operacje filtrujące, które charakteryzują się zmienną skutecznością i choć skuteczność jest zbliżona do POAG, to u tego typu pacjentów częściej występują powikłania.

Istnieje wiele publikacji, które wykazały ochronną rolę operacji zaćmy w długotrwałym rozwoju jaskry, zwłaszcza w przypadkach PXFG. Opisano również umiarkowane zmniejszenie IOP po fakoemulsyfikacji u pacjentów z PXF, ale zauważono, że nadal nie ma wystarczających dowodów naukowych na cięższą jaskrę lub słabą kontrolę IOP. Wydaje się, że to obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego utrzymuje się w czasie, nawet 7 lat po usunięciu zaćmy.

Ponadto istnieją dowody na to, że oczy z PXF odnoszą szczególne korzyści z operacji usunięcia zaćmy i zmniejszają ryzyko jaskry. Chociaż operacja usunięcia zaćmy u pacjentów z PXF jest procedurą obarczoną większym odsetkiem powikłań ze względu na mniejszą średnicę źrenicy i większe osłabienie strefowe, to wcześniej przeprowadzona operacja soczewki (zaćma niedojrzała lub rzadkie poszerzenie) może zmniejszyć możliwe powikłania śród- i pooperacyjne . Donoszono, że największa częstość powikłań występuje u pacjentów wykazujących oznaki osłabienia strefowego, dlatego ten typ pacjentów nie zostanie włączony do tego badania, aby uniknąć możliwych powikłań względnych. Z drugiej strony odnotowano wzrost częstości powikłań w stosunku do późniejszego wieku w czasie operacji zaćmy, dlatego wcześniejsza operacja oznaczałaby możliwe zmniejszenie odległych powikłań przy poprawie jakości życia pacjentów .

Jeśli chodzi o wspomniane badania dotyczące operacji zaćmy i PXF, badacze nie znaleźli odniesień do przedoperacyjnej BCVA. Wskazaniem do operacji zaćmy jest obecność zaćmy chirurgicznej bez określenia granicy ostrości wzroku. Pacjenci, których proponuje się włączyć do badania, to pacjenci z zaćmą, w wieku powyżej 60 lat i pseudoeksfoliacją oraz cierpiący na jaskrę lub nadciśnienie oczne. Badacze ograniczą najlepszą skorygowaną ostrość wzroku (BCVA) do mniej niż 0,7 (skala dziesiętna), o ile występują objawy wzrokowe związane z obecnością zaćmy, takie jak światłowstręt, trudności w wykonywaniu codziennych czynności lub prowadzeniu pojazdów, ale z BVCA większy lub równy 0,4, aby nie rekrutować dojrzałej zaćmy, a tym samym zmniejszyć możliwe powikłania śród- i pooperacyjne.

Z doświadczenia w rutynowej praktyce klinicyści widzieli pacjentów z PXFG, którzy odnieśli korzyść z ekstrakcji soczewki, utrzymując jednocześnie dobrze kontrolowane wartości IOP w czasie. Częścią zwykłej kliniki jest również wskazanie operacji u pacjentów z PXFG, u których można osiągnąć łagodną lub umiarkowaną redukcję IOP przy bezpieczniejszej operacji niż trabekulektomia. Nie ma randomizowanego badania ani protokołu, które wskazywałyby, kiedy operacja jest najbardziej skuteczna lub kiedy byłaby bardziej korzystna zarówno dla pacjenta, jak i systemu opieki zdrowotnej. Biorąc pod uwagę, że są to pacjenci, którzy zazwyczaj poddają się tego typu operacjom, wydaje się konieczne przeprowadzenie randomizowanego badania klinicznego, które pozwoli zobiektywizować naszą hipotezę.

Ze względu na ciężkość PXFG i jego wysoką częstość występowania w badanym środowisku, naukowcy proponują to badanie pilotażowe w celu oceny hipotezy, że PXFG można leczyć wcześniej za pomocą chirurgii soczewki, a tym samym zmienić przebieg choroby. Operacja usunięcia zaćmy jest skuteczną i bezpieczną procedurą o dużym potencjale, ponieważ jest prostą interwencją, która może znacząco poprawić jakość życia pacjentów i poprawić kontrolę ciśnienia wewnątrzgałkowego.

POPULACJA DOCELOWA

Badanie zostanie przeprowadzone z pacjentami rekrutowanymi z publicznego systemu opieki zdrowotnej (SERGAS) na Oddziałach Okulistycznych Szpitala Uniwersyteckiego w Ferrol i Santiago de Compostela

RANDOMIZACJA

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup w równych proporcjach (stosunek 1:1) przy użyciu nieprzezroczystych kopert ze względu na małą wielkość próby, aby uzyskać tę samą proporcję w obu grupach terapeutycznych.

A. Grupa Leczenia Medycznego B. Grupa Interwencji

WIELKOŚĆ PRÓBKI

Obliczenie wielkości próby przeprowadza się w celu oszacowania minimalnej liczby uczestników potrzebnej do wykrycia istotnego wyniku statystycznego i zależy to częściowo od wartości odchylenia standardowego (SD). To SD jest zwykle nieznane. Badania kliniczne z niewielką liczbą pacjentów mogą dostarczyć nieprecyzyjnych szacunków. Ogólnie rzecz biorąc, badacze powinni wziąć pod uwagę możliwość oceny i włączenia pacjentów, a także rozważyć prawdopodobieństwo określenia efektów leczenia.

Zgodnie z artykułami opublikowanymi przez Sim & Lewis i Hertzog, do klinicznych studiów wykonalności zalecono wielkość próby od 24 do 50 uczestników. W związku z tym naukowcy uważają, że próba od 40 do 50 pacjentów może dać precyzyjną i konkretną wizję celów, które badacze zamierzają osiągnąć. Opiera się na obliczeniu przedziału ufności jako 1,96 x √ (p x (1-p) / n), gdzie p jest oczekiwanym odsetkiem, a n jest wielkością próby. Badacze będą zatem odnosić wielkość próby do przedziału ufności wynoszącego 95%.

Jednym z celów tego RCT jest możliwość oszacowania SD, które pozwoli obliczyć wielkość próby długoterminowego, wieloośrodkowego, randomizowanego badania klinicznego, oprócz udziału, rezygnacji i współczynnika zgodności.

POMIARY I INTERWENCJE

Dwóch okulistów (SPB i MJVL), po jednym na ośrodek, przeprowadzi operacje usunięcia soczewki. Obaj chirurdzy uzgodnią znormalizowany protokół chirurgiczny. Obliczenie mocy biometrycznej zostanie wykonane za pomocą IOL Master (Carl Zeiss Meditec) i zostanie użyty wzór SRK-T. W przypadku oczu o długości osiowej mniejszej niż 22 mm do celów porównawczych zostanie wykorzystany inny dodatkowy wzór, Hoffer Q. Cel refrakcji będzie zależał od oka.

Pomiar IOP (główny wynik) zostanie zamaskowany przy użyciu drugiego obserwatora do wykonania pomiaru IOP.

Do sprawdzenia IOP zostanie użyty tonometr aplanacyjny Goldmana lub Perkinsa.

Humphrey Perimeter (strategia testów progowych: SITA Standard 24-2) (Carl Zeiss Meditec) będzie używany do monitorowania pól widzenia.

Wiarygodność pola widzenia zostanie określona przez: odsetek wyników fałszywie ujemnych

Oznaczenia RNFL zostaną przeprowadzone za pomocą OCT Heidelberg (Heidelberg Engineering Spectralis®), a program „Glaucoma Module Premium Edition” zapewnia analizę warstwy włókien nerwowych siatkówki (RNFL) poprzez anatomiczny skan głowy nerwu wzrokowego.

Najlepiej skorygowana ostrość wzroku zostanie zmierzona w skali Snellena z optotypami dostosowanymi do odległości ogniskowej pacjenta.

Pachymetria: Zostanie wykonana za pomocą pachymetrii ultradźwiękowej, złotego standardu.

Biomikroskopia i dna oka będą wizualizowane w lampie szczelinowej.

Jakość funkcji wzrokowych: zostanie przeprowadzony kwestionariusz jakości życia, kwestionariusz VFQ-25 Visual Functioning Questionnaire 25 (NIE VFQ 25 National Eye Institute Visual Function Quality 25) przed randomizacją i po zakończeniu badania w celu zobiektywizowania poprawy w jakość widzenia pacjentów po ekstrakcji soczewki.

Operacja usunięcia zaćmy jest zabiegiem ambulatoryjnym, niewymagającym hospitalizacji i pobytu w szpitalu, a także operacji filtrujących jaskrę. Uczestnicy, którzy przejdą usunięcie zaćmy, podpiszą świadomą zgodę, taką samą jak stosowana w codziennej praktyce klinicznej, wyszczególniając szczególne ryzyko zespołu PXF, w taki sam sposób, w jaki została przeprowadzona jako zwykła praktyka.

Analiza ekonomiczna. Analiza kosztów i korzyści: ta próba ma na celu ocenę wykonalności ostatecznego randomizowanego, kontrolowanego badania (RCT) porównującego leczenie PXFG z usunięciem zaćmy. Aspekt ekonomiczny służy jako narzędzie do określenia najskuteczniejszej metody terapeutycznej w publicznym systemie ochrony zdrowia, biorąc pod uwagę wykorzystanie zasobów, na które składają się koszty interwencji i koszt farmakologiczny. Oczekuje się, że głównym czynnikiem kosztowym grupy operacji zaćmy jest ona sama, a składniki obejmują personel, znieczulenie, materiały eksploatacyjne w chirurgii, a koszty interwencji zostaną uzyskane z kosztów SERGAS. Koszty leczenia będą pochodzić głównie z kropli do oczu. Koszty tych leków są powszechnie znane. Koszty pochodzące z innych rodzajów interwencji, głównie chirurgii filtrującej jaskrę, będą również pozyskiwane z budżetów dostarczonych przez SERGAS

OPIS INTERWENCJI

Wizyta 1: Informacje. Zgłoszenie udziału w badaniu i podpisanie świadomej zgody. Randomizacja

Wizyta 2: Pełne badanie (BCVA, IOP, biomikroskopia, badanie dna oka, OCT NRFL). Pachymetria i pierwsze badanie pola widzenia należy uwzględnić w badaniu poprzedzającym leczenie. Kwestionariusz VFQ25. Główna biometria soczewki IOL.

Wizyta 2: Ramię interwencji: Operacja usunięcia zaćmy zostanie przeprowadzona w ciągu 60 dni od randomizacji. Wizyty pooperacyjne będą odbywać się pierwszego dnia, pierwszego tygodnia i pierwszego miesiąca.

Wizyty kontrolne: 3 wizyty co 4 miesiące do ukończenia 12 miesiąca życia (przeprowadzane będzie pełne badanie) W zależności od indywidualnych potrzeb i decyzji lekarza okulisty, w celu lepszego opanowania i leczenia jaskry można odbyć więcej wizyt.

Ostatnia wizyta: Pełna eksploracja, kwestionariusz VFQ25 i końcowe badanie pola widzenia.

ANALIZA STATYSTYCZNA

Analiza statystyczna oraz wyniki graficzne zostaną przeprowadzone za pomocą profesjonalnego oprogramowania statystycznego (SPSS). Przeprowadzona zostanie opisowa analiza zmiennych klinicznych. Zmienne ciągłe zostaną wyrażone jako średnia i odchylenie standardowe, a zmienne kategoryczne jako liczba przypadków i procenty.

Pojedyncza główna analiza statystyczna zostanie przeprowadzona na koniec badania, po zakończeniu każdej obserwacji uzupełniającej. Wyniki wymienione powyżej zostaną porównane między obiema grupami (grupa interwencyjna i grupa kontrolna) przy użyciu modeli liniowych (analiza kowariancji). Istotność statystyczna zostanie dostosowana do poziomu 5% (s

Jakość życia będzie oceniana za pomocą kwestionariuszy jakości funkcji wzrokowych (VFQ25), a jednostką analizy będzie uczestnik/pacjent. Analiza podgrup pod kątem głównego wyniku (IOP) zostanie przeprowadzona zgodnie z grupą randomizacyjną (grupa interwencyjna/grupa kontrolna).

BEZPIECZEŃSTWO

Możliwe powikłania związane z operacją zaćmy będą takie same jak w przypadku standardowych operacji zaćmy u wszystkich pozostałych pacjentów:

• Wydalający krwotok
• Zapalenie wnętrza gałki ocznej
• Zmętnienie przedniej i tylnej torebki
• Uszkodzenie torebki tylnej
• Pseudofakijny obrzęk plamki
• Odwarstwienie siatkówki
• Przemieszczenie/zwichnięcie soczewki wewnątrzgałkowej

Ponadto oczy z PXF wiążą się z większym ryzykiem powikłań podczas operacji zaćmy, takich jak odwarstwienie strefy, pęknięcie torebki tylnej lub niedostateczne rozszerzenie źrenicy, ale także większe ryzyko długoterminowe, takie jak zmętnienie torebki tylnej lub podwichnięcie kompleksu soczewki. Jednak usunięcie soczewki u pacjentów z wczesnym PXF może być bezpieczniejsze i technicznie mniej trudne niż u pacjentów z bardziej zaawansowanym PXF i zaćmą, ponieważ do fakoemulsyfikacji wymagana jest mniejsza moc ultradźwięków, mniej manipulacji podczas operacji i mniej zapalenia pooperacyjnego.

Jednym z najczęstszych późnych powikłań pooperacyjnych jest przemieszczenie kompleksu IOL i jak opisano w metaanalizie Vázquez-Ferreiro i wsp. chociaż było to związane z pacjentami w podeszłym wieku w czasie operacji zaćmy lub wcześniejszego osłabienia strefy. Dlatego wczesna operacja oznaczałaby możliwe zmniejszenie odległych powikłań.

Ten typ pacjentów jest obecnie poddawany operacji usunięcia zaćmy z takich samych wskazań jak w przypadkach, w których PXF nie jest częścią praktyki klinicznej. Badanie ma na celu zminimalizowanie możliwych powikłań związanych z operacją, rekrutację pacjentów o wyższym profilu bezpieczeństwa, z wyłączeniem pacjentów, którzy wykazują oznaki osłabienia obwodowego, rozszerzenie źrenic mniejsze niż 5 mm lub nadmierną/dojrzałą zaćmę.

ASPEKTY ETYCZNO-PRAWNE

Rozwój projektu będzie prowadzony z poszanowaniem Deklaracji Helsińskiej Światowego Stowarzyszenia Lekarzy z 1964 r. oraz kolejnych ratyfikacji zasad etycznych badań medycznych na ludziach; oraz Konwencja z Oviedo o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej w odniesieniu do zastosowań biologii i medycyny, sporządzona 4 kwietnia 1997 r., ratyfikowana przez Hiszpanię 23 lipca 1999 r. i kolejne aktualizacje.

Naukowcy są zaznajomieni z protokołem i gromadzeniem danych. Niezbędne dokumenty zostaną zachowane w celu wykazania ważności badania i integralności zebranych danych. Akta podstawowe będą tworzone na początku opracowania, będą przechowywane w trakcie ich realizacji i będą przechowywane zgodnie z obowiązującymi przepisami. Komisja ds. Etyki Badań (CEI) dokona przeglądu całej odpowiedniej dokumentacji badań w celu ochrony praw, bezpieczeństwa i dobra pacjentów. Badanie zostanie przeprowadzone wyłącznie w ośrodku, w którym uzyskano autoryzację CEI.

Badacze biorący udział w tym badaniu zgadzają się, że wszelkie dane kliniczne zebrane od osób, które mają być badane, powinny być oddzielone od danych osobowych, gwarantując poufność uczestników badania i przestrzegając ustawy o ochronie danych osobowych (ustawa organiczna 15/ 1999, z 13 grudnia) i dekretem królewskim 1720/2007, z 21 grudnia, który zatwierdza rozporządzenie rozwojowe tej ustawy, ustawa 41/2002, z 14 listopada (podstawowe regulacje autonomii pacjenta oraz praw i obowiązków w zakresie informacji i dokumentacji klinicznej), jak również ustawa nr 3/2001 z dnia 28 maja (regulująca świadomą zgodę i historię kliniczną pacjentów), ustawa nr 3/2005 z dnia 7 marca zmieniająca ustawę nr 3/2001 i dekret nr 29/2009 z dn. 5 lutego, która reguluje dostęp do elektronicznej dokumentacji medycznej.

Naukowcy zbiorą dane kliniczne pacjentów do badania w Data Collection Notebook (DCN). Każdy DCN zostanie zakodowany, chroniąc tożsamość pacjenta. Tylko zespół badawczy i służby zdrowia, które mają obowiązek zachowania poufności, będą miały dostęp do wszystkich danych zebranych na potrzeby badania i będą przechowywać teczkę, która łączy kody z danymi identyfikacyjnymi. Tylko informacje, których nie można zidentyfikować, zostaną przekazane podmiotom trzecim (plik z kodem nie zostanie wysłany, zostaną przesłane tylko dane nieidentyfikowalne). Po zakończeniu badania dane zostaną zanonimizowane do wykorzystania w przyszłości, z prośbą o wyraźną zgodę na to w świadomej zgodzie dla uczestników.

PODSUMOWANIE EKONOMICZNE

Realizacja tego projektu nie wymaga wsparcia finansowego, więc pamięć ekonomiczna tego projektu wynosi 0 euro. To badanie nie było finansowane i ani pacjenci, ani badacze nie pobierają opłat za udział w nim.