心臓手術患者におけるスピロノラクトンおよび周術期心房細動の発生。 (ALDOCURE)

序章：

外科的および周術期ケアの進歩にもかかわらず、心臓手術後の術後合併症は依然として頻繁に発生し、死亡率、罹患率、およびコストが大幅に増加しています。 術後、冠動脈バイパス移植 (CABG) を受けた患者の 30% が心房細動 (AF) を示します。 POAF の存在は、短期および長期の心血管疾患の罹患率および死亡率 (死亡、脳卒中、心不全、心筋梗塞) の増加と関連しており、入院期間の大幅な増加の原因となっています。

POAF の根底にあるメカニズムは多因子的で複雑ですが、少なくとも不整脈原性基質、心臓線維症、および電気的リモデリングの存在が必要です。 アルドステロンは、このコンテキストで重要なコンポーネントです。 アルドステロン、心臓線維症、有害な電気的リモデリングの間の関連性は現在非常によく確立されており、血漿アルドステロンレベル、MRA、および AF 発生率の間の有意な関連性は現在十分に確立されています。

予備研究では、研究者らは、収縮性心不全や僧帽弁手術を伴わない CABG の治療を受けた患者における術前の血漿アルドステロン値と術後の AF 発生との関係を確立しました (NCT 02814903)。 このように、研究者らは、血漿アルドステロンレベルが術後の心房細動の発生を強く予測することを実証しました。 これらの結果により、「Aldoscore」と呼ばれるリスク スコア (患者の年齢とアルドステロン レベルを含む) を確立して、術後 AF を発症するリスクが高い患者を検出することができました。 研究者はまた、NU-HIT 試験から発行された独立した外部の日本人集団でこのスコアを検証しました。

研究者らは、心臓手術の 14 日前に投与され、手術後 30 日間継続されたスピロノラクトンの有効性を評価するために、無作為化多施設共同二重盲検対プラセボ研究を実施することを提案しています。手術関連。

材料および方法：

ALDOCURE 試験は、心不全のない選択的オンポンプ CABG 手術 ± AVR に紹介された 1,500 人の成人を対象とした、MRA、スピロノラクトンの多施設共同、ランドマーク、無作為化、二重盲検プラセボ対照試験です。

各センターでは、CABG ± AVR で紹介されたすべての患者が体系的に考慮されます。 選択基準と除外基準を評価し、患者の書面による同意を収集した後、1500 人の患者を 1:1 の比率で無作為に割り付け、1 日 1 回 25 mg の経口スピロノラクトンを投与するか、標準療法に加えてプラセボを投与し、14 ± 4 日間開始します。心臓手術前および手術後 30 日間継続。 すべての被験者は、国際的なガイドラインに基づいて最も適した治療法を使用して治療されます。 このような治療法は、必要に応じて地元の開業医によって調整されることもあります。 治験責任医師と患者は、研究グループの割り当てを認識しています。 無作為化はe-CRF無作為化システムを介して行われ、ブロックサイズのランダムなシーケンスを使用してセンターによって層別化され、治療グループのサイズが同じに保たれます。 無作為化されたすべての被験者は、被験者がそれ以上の研究への参加を拒否した場合を除き、治験薬が予定より早く中止された場合でも追跡されます。

試験期間は 3 年間で、1 か月の追跡調査と患者の合計参加期間は 44 ± 4 日間です。 フォローアップ研究の訪問は、フローチャート1に要約されています。患者はV0で治療（スピロノラクトンまたはプラセボ）を開始し、V3まで続けます。

プライマリ エンドポイントとセカンダリ エンドポイントは、専用のセクションにあります。 研究集団には、包含基準を満たす人が含まれます（専用のセクションを参照）。

除外基準は専用セクションにあります。 心電図（ECG）は、ベースライン時および各フォローアップ訪問時に実行され、継続的なECGモニタリング（ICUまたはステップダウンユニット滞在中のホルターECGによる）は、AFを検出するために手術後の最初の5日間実行されます. 血液サンプルは、無作為化の前のベースラインで、計画された術前評価で収集され、他の古典的な検査に追加されるアルドステロンレベルを測定します。 その後、補助研究で後で使用するために、血液サンプルをカーン大学 CRB に保存します。 すべての臨床エンドポイントは、盲検法で臨床イベント委員会によって裁定されます。 スピロノラクトンの 25 mg の用量は、この薬に関連するリスクと副作用を軽減するために誘発され、心臓血管の状況でこの薬を使用した以前の臨床試験に従っています。 DSMB は少なくとも 2 回 (最初の 460 および 918 の包含後の中間分析のために) 会議を開き、研究の継続的な科学的妥当性とメリットを保証しますが、安全上の問題が発生した場合にはいつでも召集することができます。発生。 DSMB 委員長は、無作為化から試験終了まで、治験薬に関連する可能性が高い、または確実に関連すると考えられる事象について通知を受けます。 通知の時点で、追加の DSMB 会議が必要かどうかを決定します。 この研究は、ヘルシンキ宣言、国際調和会議（ICH）のグッドクリニカルプラクティス（GCP）ガイドライン、および該当する国および地域の規制の規定に従って実施されます。

展望:

ALDOCURE は、これまでに評価されたことのない問題である POAF を発症するリスクについて、心不全のない CABG 手術 ± AVR を経験している患者の標準治療に加えて、低コストのアルドステロン受容体遮断薬の心血管への利点を評価します。 研究者によって得られた予備的な結果は、この介入研究を実行する強い合理性を持つことを可能にします.

研究者は、スピロノラクトンによる POAF 発生率の減少の場合、この大規模なランドマーク研究が患者のケアに即座に影響を与え、経済的観点から大きなプラスの影響を与えると考えています。スピロノラクトンは、CABG ± AVR を紹介された高リスク患者に自由に利用でき、低コストで忍容性の高い薬剤です。