Ocurrencia de espironolactona y fibrilación auricular perioperatoria en pacientes de cirugía cardíaca. (ALDOCURE)

Introducción:

A pesar de los avances en la atención quirúrgica y perioperatoria, las complicaciones posoperatorias después de la cirugía cardíaca siguen siendo frecuentes, lo que lleva a un aumento sustancial de la mortalidad, la morbilidad y los costos. Después de la operación, el 30% de los pacientes que se sometieron a un injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) presentan fibrilación auricular (FA). La presencia de FAP se asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular a corto y largo plazo (muerte, ictus, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio) y está en el origen de un aumento significativo de la estancia hospitalaria.

Los mecanismos subyacentes a la POAF son multifactoriales y complejos, pero requieren al menos la presencia de un sustrato arritmogénico, fibrosis cardíaca y remodelación eléctrica. La aldosterona es un componente clave en este contexto. El vínculo entre la aldosterona, la fibrosis cardíaca y el remodelado eléctrico adverso ahora está muy bien establecido y ahora está bien establecida una asociación significativa entre los niveles de aldosterona en plasma, la ARM y la incidencia de FA.

En un estudio preliminar, los investigadores establecieron la relación entre los niveles de aldosterona en plasma preoperatorios y la aparición de FA posoperatoria en pacientes tratados para CABG sin insuficiencia cardíaca sistólica ni cirugía de válvula mitral asociada (NCT 02814903). Por lo tanto, los investigadores han demostrado que los niveles de aldosterona en plasma fueron fuertemente predictivos de la aparición de FA posoperatoria. Estos resultados permitieron establecer un puntaje de riesgo denominado "Aldoscore" (que incluye la edad del paciente y el nivel de aldosterona) para detectar pacientes con alto riesgo de desarrollar FA posoperatoria. Los investigadores también validaron esta puntuación en una población japonesa independiente y externa del ensayo NU-HIT.

Los investigadores proponen realizar un estudio aleatorizado, multicéntrico, doble ciego versus placebo para evaluar la eficacia de la espironolactona administrada 14 días antes de la cirugía cardíaca y continuada durante 30 días después de la cirugía, sobre la incidencia de POAF en pacientes remitidos para CABG sin insuficiencia cardíaca ni válvula mitral. cirugía asociada.

Materiales y métodos:

El ensayo ALDOCURE será un ensayo multicéntrico, histórico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de MRA, espironolactona, en 1500 adultos remitidos para cirugía CABG electiva con bomba ± AVR sin insuficiencia cardíaca.

En cada centro, todos los pacientes derivados para CABG ± AVR serán considerados sistemáticamente para su inclusión. Después de la evaluación de los criterios de inclusión y exclusión y de la recopilación del consentimiento por escrito del paciente, los 1500 pacientes se aleatorizarán en una proporción de 1:1 para recibir 25 mg de espironolactona oral una vez al día o un placebo además del tratamiento estándar, iniciado 14 ± 4 días. antes de la cirugía cardíaca y continuó durante 30 días después de la cirugía. Todos los sujetos deben ser tratados con la terapia más adaptada según las pautas internacionales. Dichos tratamientos también pueden ser ajustados por el médico local, si es necesario. Los investigadores y los pacientes estarán al tanto de la asignación del grupo de estudio. La aleatorización se realizará a través de un sistema de aleatorización e-CRF y se estratificará por centro utilizando secuencias aleatorias de tamaños de bloques para mantener similares los tamaños de los grupos de tratamiento. Todos los sujetos aleatorizados serán seguidos incluso si el fármaco del estudio se interrumpe antes de lo previsto, excepto en el caso de que el sujeto se niegue a seguir participando en el estudio.

La duración del ensayo es de 3 años, con 1 mes de seguimiento y una duración total de participación por paciente de 44 ± 4 días. Las visitas de seguimiento del estudio se resumen en el diagrama de flujo 1. Los pacientes comenzarán el tratamiento (espironolactona o placebo) en V0 y continuarán hasta V3.

Los criterios de valoración principales y secundarios se pueden encontrar en las secciones dedicadas. La población de estudio incluirá a aquellos que cumplan con los criterios de inclusión (ver en las secciones dedicadas).

Los criterios de exclusión se pueden encontrar en las secciones dedicadas. Se realizará un electrocardiograma (ECG) basal y en cada visita de seguimiento y una monitorización ECG continua (en UCI o por Holter-ECG en la estancia en la unidad de cuidados intermedios) durante los primeros 5 días tras la cirugía para detectar FA . Se recolectarán muestras de sangre al inicio, antes de la aleatorización, en la evaluación preoperatoria planificada, para medir el nivel de aldosterona agregado a otros exámenes clásicos. Luego, la muestra de sangre se almacenará en el CRB de la Universidad de Caen para su uso posterior en estudios auxiliares. Todos los criterios de valoración clínicos serán adjudicados por un comité de eventos clínicos de manera ciega. La dosis de 25 mg de espironolactona fue evocada para reducir los riesgos y efectos secundarios asociados con este fármaco y de acuerdo con ensayos clínicos previos que utilizaron este fármaco en un contexto cardiovascular. El DSMB se reunirá al menos dos veces (para los análisis intermedios después de las primeras inclusiones 460 y 918) para garantizar la validez científica continua y el mérito del estudio, pero también podrá ser convocado en cualquier momento en caso de cualquier evento de seguridad. ocurrencia. El presidente del DSMB será notificado de cualquier evento considerado probable o definitivamente relacionado con el fármaco del estudio que ocurra desde la aleatorización y hasta el final del estudio. En el momento de la notificación, él/ella determinará si se requiere una reunión adicional del DSMB. El estudio se llevará a cabo de acuerdo con las disposiciones de la Declaración de Helsinki, las Directrices de Buenas Prácticas Clínicas (BPC) de la Conferencia Internacional sobre Armonización (ICH) y las reglamentaciones nacionales y locales aplicables.

Perspectivas:

ALDOCURE evaluará el beneficio cardiovascular de un bloqueador del receptor de aldosterona de bajo costo además de la terapia estándar en pacientes sometidos a cirugía CABG ± AVR sin insuficiencia cardíaca sobre el riesgo de desarrollar POAF, un problema que nunca se evaluó. Los resultados preliminares obtenidos por los investigadores permiten tener un fuerte fundamento para realizar este estudio de intervención.

Los investigadores creen que este gran estudio histórico, en caso de una reducción de la incidencia de POAF por la espironolactona, tendrá un efecto inmediato en la atención de los pacientes y un gran impacto positivo desde el punto de vista económico, ya que cambiará el equilibrio de las estrategias preventivas hacia la uso de espironolactona, un medicamento disponible gratuitamente, de bajo costo y bien tolerado en pacientes de alto riesgo remitidos para CABG ± AVR.