認知症患者の日常の自律性を高める

A.重要性

A1。定義、有病率、認知症の影響、神経精神症状。 認知症は、世界中で約3,500万人に影響を与える、障害のある進行性の主要な神経認知障害です。影響を受ける人々の数は、2050.1,2までに世界中で1億3500万に増加すると予想されます 認知症状は認知症の診断を促進しますが、うつ病、過敏性、攪拌、精神病などの神経精神症状（NP）は一般的に経験され、罹患率と死亡率の増加、ケアパートナーの苦痛の増加、および以前の制度化に関連しています。 これらの症状は衰弱し、認知症に伴う90％以上の人が経験しています。 認知障害のある人の間でのNPの発生は、年間認知症の診断に先行する可能性があります。現在、NPS.4-6のFDA（食品医薬品局）が承認した治療法が非常に限られています 典型的な臨床環境で簡単に管理および監視できるNPの全範囲に対する安全かつ効果的な介入に対する重要な必要性が残っています。

A2。神経精神症状と代理意思決定。 認知障害が進行するにつれて、認知症または認知障害（PLWD/CI）とともに生きる人は、代理出身の意思決定者にますます依存しています。 PLWD/CIの生活の質は、代理人による決定によって直接影響を受けます。7PLWD/CI、より進行した病気の人でさえ、価値と好みを確実に表現することができます。7-9 確かに、高齢者のケアにおける指針となる倫理原則は、個々の高齢者にとって最も重要な優先事項と意思決定の整合です。 このようなアプローチは、Tinnetti et al。による患者の優先順位のケアフレームワークによって例示されます。複数の慢性疾患のある高齢者は、ケアの優先順位を明確にし、臨床チームと協力してケアオプションをそれらの優先順位で整合させます。11,122

しかし、認知障害のある高齢者の場合、以前の研究では、PLWD/CIのケア選好と代理出身の意思決定者による代理評価の間で整合の欠如が一般的であることが示されています。13-16 ケアオプション以外では、日常生活の好みにおけるPLWD/CIとケアパートナーの間の整合性の欠如の潜在的な影響は、比較的目立たないものです。 私たちのデータは、PLWD/CI間の「ソーシャルエンゲージメント」の好みの重要性とケアパートナーによるプロキシ評価の間に重要な矛盾が存在することを示しました。 この矛盾は、時間の経過とともにPLWD/CIのNPSのより高い負担と前向きに関連していることが観察されました。18,19 PLWD/CIとCAREパートナーの間の日常の好みの評価における不整合が、NPの可能性または重症度を高める「満たされていないニーズ」のセットを作成すると仮定します。私たちの以前のデータは、NPSのドライバーとしての満たされていないニーズのこのモデルをサポートしています。 神経変性プロセスがPLWD/CIの能力を破壊するため、自分のニーズを提供するだけでなく、他の人と効果的に好みを伝えるために、NPSがそれに応じて出現する可能性があります。

私たちの仮説は、NPSの病因を理解するためのより大きな概念的枠組みの中に適合します。人格習慣、身体的/精神状態、および環境要因の不一致は、満たされていないニーズを解決または通信する手段としてNPを促進します。 このモデルでは、問題のある行動が説明され、潜在的な根本的な原因が調査され、治療計画が作成され、戦略が有効性について評価されます。 ただし、このような介入を実施する際の課題には、臨床医のトレーニングの欠如、NPの評価におけるトレーニングの欠如、標準的な臨床診療における実施のための時間通りの制限が含まれます。

A3。提案の重要性。 高齢者の意思決定のための生命倫理の基準とNPSの「満たされていないニーズ」の病因仮説に沿って、私たちの概念モデルは、PLWD/CIとPLWD/CIの好みの好みの代理メーカーの理解における不整合において不整合がNPSを引き起こす可能性があると仮定しています。 提案されたパイロットプロジェクトは、日常の好みの評価を目的とする新しい行動介入の実現可能性、許容性、忠実度、および機構的ターゲットエンゲージメントをテストすることにより、NPSおよびNPS関連のケアパートナーの苦痛を軽減するための安全で効果的かつアクセス可能な介入の開発における主要な研究ギャップに対処するための基盤を築きます。

B.イノベーション。 この研究には、その重要性を高めるいくつかの機能が含まれています。 第一に、PLWD/CIに焦点を当て、ヘルスケアの好みを超えて日常の経験を見ることにより、革新的な治療および方法論的アプローチを使用します。 第二に、PLWD/CIおよびケアパートナーの行動介入を開発するための既存のエビデンスベースのフレームワークの新しい使用があります。 第三に、NPSおよび関連するケアパートナーの苦痛の主要な治療ギャップに対処しています。NPは、入院、罹患率/死亡率、施設化、ケアコストの高いコスト、およびケアパートナーおよびPLWD/CIへの悪影響に関連しています。したがって、臨床的影響の高い可能性を秘めた新しい介入を開発します。 第4に、この研究は、効果的で、携帯性があり、多様な設定に容易に移行可能なNPに対する生命倫理主導の介入を開発するのにユニークです。 この介入の核心は、日常の意思決定を最も重要な優先事項と整列させることにより、PLWD/CIのニーズを満たしています。

C.アプローチ

C1。以前の仕事。 私たちの研究チームの以前の仕事は、PLWD/CIとそのケアパートナーの間の日常的な好みにおけるNPとの関係を調査する際の経験、専門知識、および管理能力を確立しました。 PLWD/CIのダイアドを採用し、断面分析のためのケアパートナー、17、および縦断的分析を縦断的分析で募集した実績があり、好みのアラインメントの変化とNPSの変化を評価します。18,19 Neuropsychiatric Inventory Briefアンケート（NPI-Q）、21を使用してNPSデータを収集および分析する専門知識があり、PLWD/CIの日常的な好み、および高齢者向けの検証済みの好み評価ツールである日常生活在庫（PELI）を使用して、ケアパートナーによる代理評価を使用しています。 私たちの以前の研究は、PLWD/CIの好みを測定するための時間にわたって有効かつ信頼できる機器としてPELIを確立し、機械的介入目標として特定した代理評価におけるアラインメントを測定しました。 現在の研究の理論的根拠を支持して、私たちの以前の研究は、PLWD/CIとケアパートナーによるプロキシ評価の間の「社会的関与」の好みの評価において、より高いレベルの矛盾が、フォローアップ時間にわたって（NPI-Qで測定）より高い平均負荷（NPSで測定）に関連していることを発見しました。 満たされていないニーズの仮説と一致して、これらの結果は、PLWD/CIの日常的な好みに対するケアパートナーの評価を調整するための新しい介入を開発することで、NPの負担を軽減する可能性が高い可能性があることを示唆しています。

C2。参加者の募集と選択のための集団/手順を調査します。 臨床的に有意な認知障害（軽度認知障害（MCI）または認知症）とその非公式のケアパートナー（つまり、親relativeまたは友人）の一次診断を受けたコミュニティに住む人々を含む20人のダイアドを登録する予定です。 MCIの人の約10〜15％が、MCIの人と認知症の人を含む年間認知症に進行すると、認知症への認知機能低下の重要な移行期を捉えることができます。 参加者は、マクリーン病院の老人外来サービスから募集されます。 紹介は、標準的なIRB手順に従って、これらのサービスの臨床医に参加し、HIPAA基準ごとに機密性を維持します。 具体的には、紹介する臨床医は、紹介を行うために、参加者または法的に認可された代表者（すなわち、弁護士の力を持つ家族または患者の医療代理人として役立つ家族）から同意を得ます。 その後、参加者および/または家族は、標準のIRB承認手順ごとに研究スタッフによってアプローチされます。 マクリーンの老人外来サービスには、年間約7000人の訪問、600〜900人のユニークな患者があり、その40％以上が神経認知障害の診断を受け、そのうち60％以上が女性です。 参加者は、性別、人種、または民族性に関係なく募集されます。 提案された調査は、人種または民族の少数派の背景からの参加者を含めるように設計されており、サンプル全体の約15％を占めると推定されています。 PIは、参加者を特定して採用する責任があります。

適格な参加者。 MCIまたは軽度から中程度の認知症の一次診断を受けた55歳以上のコミュニティに住む人が適格になります（モントリオール認知評価スコア、MOCA、> 10）24,25 PLWD/CIには、特定されたケアパートナーがいなければなりません。家族または連絡先を少なくとも3回、週に3回はよく知っている親友です。 インフォームドコンセントが得られます。 PLWD/CIがインフォームドコンセントを提供できない場合、Healthcare Proxiesは、PLWD/CIによって提供されたインフォームドコンセントを提供するよう求められます。 研究期間中に不安定なNPが発生した場合、研究臨床医（理事会認定の老人精神科医）は参加者が利用できます。 参加者は、書かれた英語や口頭での英語に堪能でなければなりません。 ベースラインでNPを経験していないPLWD/CI（つまり、ベースラインでのゼロのNPI-Qスコア）は除外されます。 長期ケア環境（例えば、養護施設、生活支援施設など）に住むPLWD/CIは除外されます。 併存している原発性精神疾患（例：大うつ病または双極性気分障害、精神病障害など）の人は除外されます。 PLWD/CIとケアパートナーを含む20個のダイアドを募集します。

参加者の登録。 人口統計および診断情報が取得される前スクリーニング手順があります。 関心を表明し、事前スクリーニングの電話に基づいて包含基準を満たしているように見える潜在的な参加者の場合、インフォームドコンセント/スクリーニング訪問が手配されます。 インフォームドコンセントは、PIの事務所で、認知障害のある参加者とケアパートナーの両方とともに得られます。 使用された研究対策を考えると、英語以外のスピーカーはこのパイロットプロジェクトに登録されません。 研究集団は認知障害のある人であることを考えると、認知障害は意思決定能力に影響を与える可能性があります。 同意能力は、認可された理事会認定の老人精神科医であるPIによって評価されます。 能力は、研究自体のリスクと利益を理解する参加者の能力、参加者の状況にどのように適用されるか、および一貫した決定に到達するために情報を操作することによって評価されます。 さらに、同意書は、参加者の研究パートナーによってレビューされます。 認知障害が軽度の端にあると予想されることを考えると、ケアパートナーとの同意をレビューすると、同意の能力を検討する際に注意の余分な層が追加されます。 過度の影響を最小限に抑えるには、PIの現在の患者は募集されません。 これは、単一の腕のオープンラベルパイロットであるため、ランダム化はありません。

C3。精神教育的介入の説明。 私たちの介入は、患者の優先順位ケア（PPC）イニシアチブの枠組みに基づいています。これは、マニュアル化されたマルチステップアプローチです。ファシリテーターは、複数の慢性健康状態を持つ高齢者と連携して価値と好みを明らかにします（ステップ1）。これらの優先順位は、さらなるレビューと検討のために臨床医に伝えられます（ステップ2）。次に、高齢者と臨床医がケアオプションをそれらの優先順位に合わせるために働いています（ステップ3）26 私たちは、日常の好みを調整するためにPLWD/CIと彼/彼女のケアパートナーの間の同様の3段階のテンプレートの臨床医であるように介入を開発しました。 このアプローチは、PLWD/CIに焦点を当て、ヘルスケアの好みを超えて日常の経験を見る上で斬新で革新的です。

ステップ1では、PLWD/CIがPELI（以下、認知障害の「評価PELI-CI」）を完了して、好みを明確にします。 PELIは、1（非常に重要ではない）から4（まったく重要ではない）までの4ポイントのリッカートスケールで評価されている現在の設定を持つ高齢者向けの検証済み設定評価ツールです。 「自律的な選択」、「ソーシャルエンゲージメント」、「個人的な成長」、および「ルーチンを維持する」4つのドメインを特定しました。 以前の研究では、PLWD/CIによる自己評価と、「ソーシャルエンゲージメント」ドメイン内でのみケアパートナーによるプロキシ評価との間に大きな矛盾があることがわかりました。この矛盾は、約1年後の横断的なベースライン評価と縦断的評価の両方で認められました。17,18 私たちの以前の仕事は、「社会的関与」の好みにおける矛盾のみが、時間をかけてNPに関連付けられていることを発見しました。 Peli.19の他のドメインとのそのような関連はありませんでした これらのデータに基づいて、「ソーシャルエンゲージメント」選好のアラインメントを機械的介入ターゲットとして特定しました。 これらの以前のデータを考慮して、「ソーシャルエンゲージメント」嗜好ドメイン内のアイテムのみを備えた修正されたPELIを使用して、代理評価との嗜好評価と整合の有効かつ信頼できる尺度として使用します。 ステップ2では、ケアパートナーはPLWD/CIの好みを検討します。介護パートナーは、PLWD/CIの観点から同時に同時に分離PELI評価を完了します（つまり、まるで代理意思決定者として行動するかのように、以下「ケアパートナーの「評価ペリ-CP」）。

介入（ステップ3）では、PELI-CIは最初にPLWD/CIおよびケアパートナーでレビューされ、PLWD/CIの最高評価の設定（スコア1または2の優先項目）を強調します。 その後、研究臨床医はPLWD/CIに、最も重要な最大3つの「社会的関与」の好みを特定するよう依頼します。 第二に、PLWD/CIおよびケアパートナーとの議論では、研究臨床医は、PELI-CIとPELI-CP（ゼロ以外の違いのある優先項目）の評価に違いがある領域をレビューします。 その後、研究臨床医はPLWD/CIに、ケアパートナーが知っておくべき最も重要な最大3つの意見の不一致を特定するよう依頼します。 この議論の後、PLWD/CIにとって最も重要であると特定された設定と、ケアパートナーが知っておくべき不一致の領域をリストする1ページの設定優先順位ドキュメントが完了します。このテンプレートされたドキュメントは、参照のためにPLWD/CIとケアパートナーによって保持されます。 評価のPELI-CIとPELI-CPは、4週目と8週目に再び完了します。フォローアップ訪問は、安全なビデオプラットフォーム（ズームなど）を介して、または参加者とケアパートナーの好みごとに電話で完了します。

C4。評価。 私たちは、次のようなさまざまな措置を通じて、介入の実現可能性、受容性、および忠実度を評価します。月に登録されているダイアドの数。不適格の理由。スクリーニングから登録までの時間。登録するスクリーニング対応の適格なダイアドの割合。少なくとも1つのフォローアップ評価を完了したダイアドの割合。登録されたダイアドの保持率。ドロップアウトの理由;評価/研究対策からの欠落データの割合。完了した計画評価の割合。評価/研究対策を完了する時間。予期せぬ有害事象。 介入の前と再びすべての研究訪問が完了した後、PLWD/CIは、ケアパートナーが自分の好みを理解しているかどうか、およびケアパートナーと彼らの好みを議論できると感じるかどうかを尋ねられます。 CAREパートナーは、PLWD/CIの好みを理解しているかどうか、およびPLWD/CIの好みを議論できると感じるかどうかを尋ねられます（はい、いいえ、すべての応答の応答形式）。 PLWD/CIは、ケアパートナーが自分の好みを理解していることと、ケアパートナーと自分の好みを議論できると自信を持っていることを尋ねられます。ケアパートナーは、PLWD/CIの好みを理解し、PLWD/CIの好みを議論できることを自信を持っていることを尋ねられます（1：自信がなく、2：あまり自信がありません; 3：4：4：すべての応答の応答形式）。 NPSの負担とケアパートナーの苦痛の重症度は、NPI-Qを使用して定量化されます。 NPI-Qには、妄想、幻覚、攪拌/攻撃性、うつ病、不安、陶酔感、無関心、脱抑制、過敏性/安定性、運動障害、夜間行動、食欲/食事の12の症状項目があります。 症状の重症度は3ポイントスケールで評価され、関連するケアパートナーの苦痛は5ポイントスケールで評価されます。 NPI-Qは、ケアパートナーによって完了します。 NPI-Qは、4週目と第8週にベースラインで管理されます。

C5。分析方法。 すべての分析は、SASバージョン9.4を使用して実施されます。

統計分析の目的1：介入の実現可能性、受容性、忠実度に関するデータは、手段、頻度、および割合を介して分析され、必要に応じて、t検定またはウィルコクソンのランク合計テストとカイ二乗またはフィッシャーの正確検定を使用します。

統計分析の目的2：私たちの以前の作業のように、各ダイアド（すなわち、PLWD/CIおよびケアパートナー）の不一致スコアを計算する18のように、PEL-CIとPELI-CPの両方の平均ドメインスコアは、各評価のすべての非ミシングデータの平均として計算されます。 その後、各ダイアドの評価PELI-CIの平均ドメインスコアから評価の平均ドメインスコアを差し引くことにより、不一致スコアが得られます。 ベースラインデータの変化（0週目）を評価し、時間の経過に伴う繰り返しの測定値を説明するために、ダイアドレベルのランダムインターセプトを備えた時間トレンドパラメーターを固定効果として、4週目と8週間にわたって縦方向の混合効果モデルを使用します。 試験の時間の経過に及ぶ不一致スコアの変化を評価することで、介入のための機械的ターゲットエンゲージメントをさらに明確にすることができます。

統計分析探索的目的：NPS依存変数については、時間の傾向パラメーターを固定効果として、ダイアドレベルのランダムインターセプトで、ベースラインデータの変化を評価し（時間の繰り返し測定値を説明するために、時間の傾向パラメーターが固定効果として縦方向の混合効果モデルを使用します。 総NPI-Qスコアの経時的な変化を評価するだけでなく、別々のモデルのNPI-Qの総ケアパートナーの苦痛スコアの経時的な変化を評価します。 NPSの同期評価を時間をかけて等系性評価と、これら2つの変数間の方向性因果性の証拠と、効果が発生する時間遅れを確認し、チームバイスタティスティック派のLocascio.27によって開発されたクロスラグ分析のバリエーションを使用して、 従属変数としてのNPSを含む混合効果モデルと固定効果としての不一致スコアは、時間経過とともにNPと同期する時間変化予測因子として実行されます。 その後、同じモデルが各NPの4週間前に遅れた不一致スコアで実行されます。つまり、ベースラインの不一致は4週間のNPとペアになり、4週間の不一致と8週間のNPとペアになります。 最後に、8週間のNPとペアになったベースラインの矛盾の横断分析が実行されます。 NPの役割と矛盾のあるこれらの同じモデルも実施されます。 NPSと矛盾の間のこれらの分析で見つかった関連性は、各変数が時間の経過とともに個別に変化しますが、NPと不一致の静的相関が独立しているため、各時点で個別に実行される可能性を排除するために。また、上記の分析と並行して分析を実行しますが、時間測定自体が共変動します。

これはパイロット研究であるため、電力は計算されませんでした。

C6。意味、代替、次のステップ。 これらのデータは、行動介入開発のための改訂されたNIH段階モデル​​に従って、研究環境への介入の純粋な有効性、およびコミュニティ設定での実際の有効性を評価するために、さらなる研究プロトコルとアプリケーションの開発を直接通知します。 この研究の強みには、日常の社会的関与の好みの包括的な評価、縦断的分析、および金標準の認知および神経行動評価の使用が含まれます。 研究の制限には、比較的小さなサンプルサイズと予想される人種/民族の多様性が予想されることが含まれます。 この研究の主な目的は、介入の実現可能性と許容性を評価することであることを考えると、介入自体の有効性を評価する際の比較的少ないサンプルサイズとその後のパワーの削減の妥協を認識しています。 次のステップでは、介入をより適切な埋め込み実用的な臨床試験に前進させて、実際のコミュニティの設定における介入の有効性を測定することです。 認知症のNPに対処するための代替アプローチには、精神薬理学的管理、および薬物管理に伴う固有の副作用、および上記のダイスモデルなどの非薬理学的アプローチが含まれます。 サイコロモデルのような介入は、痛み、感覚の変化、医学的併存疾患、機能的制限など、NPの他の潜在的な病因に対応する場合があります。