Migliorare l'autonomia quotidiana per le persone con demenza

A. Significato

A1. Definizione, prevalenza, impatto della demenza e sintomi neuropsichiatrici. La demenza è un disturbo neurocognitivo invalidante e progressivo che colpisce circa 35 milioni di persone in tutto il mondo; Il numero di persone colpite dovrebbe aumentare a 135 milioni di tutto il mondo entro il 2050,1,2 Sebbene i sintomi cognitivi guidino la diagnosi di demenza, i sintomi neuropsichiatrici (NP), come depressione, irritabilità, agitazione e psicosi sono comunemente vissuti e associati ad un aumento della morbilità e della mortalità, aumento dell'angoscia dei partner di cura e precedente istituzionalizzazione.3 Questi sintomi sono debilitanti ed sperimentati da oltre il 90% delle persone che vivono con demenza. Il verificarsi di NP tra le persone con compromissione cognitiva può precedere la diagnosi di demenza di anni; Esistono attualmente trattamenti approvati dalla FDA estremamente limitato (Food and Drug Administration) per NPS.4-6 Rimane una necessità fondamentale per interventi sicuri ed efficaci per l'intero spettro di NP che possono essere facilmente somministrati e monitorati in contesti clinici tipici.

A2. Sintomi neuropsichiatrici e processo decisionale surrogato. Man mano che la compromissione cognitiva avanza, le persone che vivono con demenza o compromissione cognitiva (PLWD/CI) fanno sempre più affidamento sui decisori surrogati; La qualità della vita per PLWD/CI è direttamente influenzata dalle decisioni prese dai surrogati.7 PLWD/CI, anche quelli con malattie più avanzate, possono ancora articolare valori e preferenze in modo affidabile.7-9 In effetti, un principio etico guida nella cura degli anziani è l'allineamento del processo decisionale con le priorità che contano di più per ogni singolo adulto più anziano.10 Tale approccio è esemplificato dal quadro di cura delle priorità dei pazienti da Tinnetti et al., In cui gli adulti più anziani con più condizioni mediche croniche articolano le loro priorità per la cura e il lavoro con i loro team clinici per allineare le opzioni di cura con tali priorità in modo iterativo.11,12

Per gli adulti più anziani con compromissione cognitiva, tuttavia, studi precedenti hanno dimostrato che è comune la mancanza di allineamento tra le preferenze di assistenza di PLWD/CI e le valutazioni proxy effettuate dai decisori surrogati.13-16 Al di fuori delle opzioni di assistenza, i potenziali impatti della mancanza di allineamento tra PLWD/CI e partner di assistenza nelle preferenze di vita quotidiana sono stati relativamente sottovalutati. I nostri dati hanno mostrato che esiste una discrepanza significativa tra le valutazioni di importanza delle preferenze di "coinvolgimento sociale" tra PLWD/CI e le valutazioni del proxy effettuate dai loro partner di assistenza.17 Abbiamo osservato che questa discrepanza è prospetticamente associata a un onere più elevato di NPS tra PLWD/CI nel tempo.18,19 Ipotizziamo che il disallineamento nella valutazione delle preferenze quotidiane tra PLWD/CI e partner di assistenza crei una serie di "bisogni insoddisfatti" che aumentano la probabilità o la gravità delle NP; I nostri dati precedenti supportano questo modello di esigenze non soddisfatte come driver di NP. Poiché il processo neurodegenerativo interrompe la capacità di PLWD/CI non solo per provvedere ai propri bisogni, ma anche di comunicare le preferenze efficacemente agli altri, le NP possono emergere in risposta.20

La nostra ipotesi si inserisce all'interno di un quadro concettuale più ampio per la comprensione dell'eziologia delle NP: mancata corrispondenza tra abitudini di personalità, stati fisici/mentali e fattori ambientali guidano le NP come mezzo per risolvere o comunicare bisogni non soddisfatti.20 I trattamenti di prima linea raccomandati per NP non sono farmacologici, come l'approccio dei dadi. In questo modello, vengono descritti comportamenti problematici, vengono studiate potenziali cause sottostanti, vengono creati piani di trattamento e le strategie vengono valutate per l'efficacia.3 Le sfide nell'attuazione di tali interventi, tuttavia, includono la mancanza di formazione per i medici, la mancanza di formazione nella valutazione delle NP e le limitazioni in tempo per l'implementazione nella pratica clinica standard.3

A3. Significato della proposta. In linea con gli standard di bioetica per il processo decisionale per gli adulti più anziani e le ipotesi eziologica delle "esigenze insoddisfatte" delle NP, il nostro modello concettuale pone quel disallineamento nella comprensione dei decisori surrogati delle preferenze di PLWD/CI con PLWD/CI, le preferenze possono dare origine alle NP. Il progetto pilota proposto getterà le basi per affrontare le principali lacune di ricerca nello sviluppo di interventi sicuri, efficaci e accessibili per ridurre l'angoscia dei partner di assistenza relativa alle NP e alle NP, testando la fattibilità, l'accettabilità, la fedeltà e l'impegno target meccanicistico di un nuovo intervento comportamentale che mira ad allineare la valutazione delle preferenze quotidiane.

B. Innovazione. Questo studio include diverse caratteristiche che ne aumentano il significato. In primo luogo, utilizza un approccio terapeutico e metodologico innovativo concentrandosi su PLWD/CI e andando oltre le preferenze sanitarie per guardare alle esperienze quotidiane. In secondo luogo, c'è un nuovo uso di framework esistenti basati sull'evidenza per lo sviluppo di interventi comportamentali per PLWD/CI e partner di assistenza. In terzo luogo, affronta le principali lacune terapeutiche per NP e difficoltà dei partner di cure correlate: le NP sono associate al ricovero in ospedale, alla morbilità/mortalità, all'istituzionalizzazione, agli alti costi di assistenza e all'impatto negativo sui partner di assistenza e PLWD/CI; Pertanto, svilupperemo un nuovo intervento con potenziale per un alto impatto clinico. In quarto luogo, lo studio è unico nello sviluppo di un intervento guidato dalla bioetica per le NP che sono efficaci, portatili e facilmente trasferibili a contesti diversi. Il punto cruciale di questo intervento è soddisfare le esigenze di PLWD/CI allineando il processo decisionale quotidiano con le priorità che contano di più.

C. Approccio

C1. Lavoro precedente. Il lavoro precedente del nostro team di studio ha stabilito la nostra esperienza, competenza e capacità amministrativa nell'esplorare le relazioni tra NP e l'allineamento nelle preferenze quotidiane tra PLWD/CI e i loro partner di assistenza. Abbiamo una storia di reclutamento di diadi di PLWD/CI e dei loro partner di assistenza per analisi trasversali, 17 e analisi longitudinali che valutano i cambiamenti nell'allineamento delle preferenze e nelle NP nel tempo.18,19 Abbiamo esperienza nella raccolta e analizza dei dati NPS utilizzando il Breve questionario sull'inventario neuropsichiatrico (NPI-Q), 21, nonché le preferenze quotidiane per PLWD/CI e valutazioni proxy da parte dei partner di assistenza utilizzando le preferenze per l'inventario della vita di tutti i giorni (PELI), uno strumento di valutazione delle preferenze valida Il nostro lavoro precedente ha stabilito il PELI come strumento valido e affidabile nel tempo per misurare le preferenze di PLWD/CI e di misurazione dell'allineamento nelle valutazioni per procura, che abbiamo identificato come nostro obiettivo di intervento meccanicistico.18 A sostegno della logica per lo studio attuale, il nostro lavoro precedente ha scoperto che livelli più elevati di discrepanza nella valutazione delle preferenze di "coinvolgimento sociale" tra PLWD/CI e valutazioni di procura dei partner di assistenza erano associati a un onere medio più elevato di NP (misurata da NPI-Q) durante il tempo di follow-up.19.19 Coerentemente con l'ipotesi delle esigenze insoddisfatte, questi risultati suggeriscono che lo sviluppo di nuovi interventi per allineare l'apprezzamento dei partner delle cure per le preferenze quotidiane di PLWD/CI può avere un elevato potenziale per ridurre l'onere delle NP.

C2. Studia popolazione/procedure per il reclutamento e la selezione dei partecipanti. Prevediamo di iscrivere 20 diadi che comprendono persone che vivono in comunità con una diagnosi primaria di compromissione cognitiva clinicamente significativa (lieve compromissione cognitiva (MCI) o demenza) e i loro partner di cure informali (cioè parenti o amici). Poiché circa il 10-15% delle persone con MCI progredisce verso la demenza all'anno, comprese le persone con MCI e quelle con demenza ci consentiranno di catturare un'importante fase di transizione del declino cognitivo alla demenza.23 I partecipanti saranno reclutati dai servizi ambulatoriali geriatrici presso l'ospedale McLean. I referral verranno dalla partecipazione di medici su questi servizi, seguendo le procedure IRB standard e mantenendo la riservatezza per standard HIPAA. In particolare, i medici di riferimento otterranno il consenso da partecipanti o rappresentanti legalmente autorizzati (ovvero la famiglia con procura o che fungono da proxy sanitaria del paziente) per fare il riferimento. Quindi i partecipanti e/o le famiglie saranno contattati dal personale di ricerca per procedure standard approvate dall'IRB. I servizi ambulatoriali geriatrici McLean hanno circa 7000 visite/anno, 600-900 pazienti unici, oltre il 40% dei quali portano una diagnosi di disturbo neurocognitivo e oltre il 60% dei quali sono donne. I partecipanti saranno reclutati indipendentemente dal genere, dalla razza o dall'etnia. L'indagine proposta è progettata per includere i partecipanti di background di minoranze razziali o etniche, che si stima che comprendano circa il 15% del campione totale. Il PI è responsabile dell'identificazione e del reclutamento dei partecipanti.

Partecipanti idonei. Le persone che vivono in comunità 55 anni o più con una diagnosi primaria di MCI o da lievi a moderate saranno ammissibili (Montreal Cognitive Assessment Puntement, MOCA,> 10) .24,25 PLWD/CI deve avere un partner di assistenza identificato: un familiare o un amico intimo che conosce bene la persona con contatto almeno tre volte/settimana. Il consenso informato sarà ottenuto; Se PLWD/CI non è in grado di fornire il consenso informato, i proxy sanitari verranno invitati a fornire il consenso informato, con il consenso fornito da PLWD/CI. Il medico dello studio (psichiatra geriatrica certificata) sarà disponibile per i partecipanti se si sviluppano NP instabili durante il periodo di studio. I partecipanti devono essere fluenti in inglese scritto e orale. PLWD/CI che non sta vivendo NP al basale (ovvero il punteggio NPI-Q di zero al basale) sarà escluso. PLWD/CI che vive in ambienti di assistenza a lungo termine (ad es. Casa di cura, struttura abitativa assistita) sarà escluso. Le persone con una malattia psichiatrica primaria attiva comorbida (ad es. Disturbi dell'umore depressivi o bipolari maggiori, disturbi psicotici) saranno esclusi. Recluteremo 20 diadi che comprendono PLWD/CI e il partner di assistenza.

Iscrizione dei partecipanti. Ci sarà una procedura di pre-screening in cui si ottengono informazioni demografiche e diagnostiche. Per i potenziali partecipanti che esprimono interesse e sembrano soddisfare i criteri di inclusione in base alla telefonata pre-screening, sarà organizzata una visita di consenso/screening informato. Il consenso informato sarà ottenuto nell'ufficio del PI sia con il partecipante con compromissione cognitiva che con il partner di assistenza. Date le misure di studio utilizzate, i parlanti non inglesi non saranno iscritti a questo progetto pilota. Data la popolazione dello studio è persone con compromissione cognitiva, la compromissione cognitiva può influire sulla capacità decisionale. La capacità di consenso sarà valutata da PI, uno psichiatra geriatrico con licenza e certificata. La capacità sarà valutata studiando la capacità del partecipante di comprendere i rischi e i benefici dello studio stesso, come si applicano alla situazione del partecipante e di manipolare le informazioni per arrivare a una decisione coerente. Inoltre, il modulo di consenso sarà esaminato dal partner di studio del partecipante, che firmerà anche il modulo di consenso per partecipare. Dato che la compromissione cognitiva dovrebbe essere al lieve, rivedere il consenso con il partner di assistenza aggiunge un ulteriore livello di cautela nella revisione della capacità di consenso. Nel ridurre al minimo l'influenza indebita, non verranno reclutati i pazienti attuali del PI. Questo è un pilota a marchio a braccio singolo, quindi non ci sarà randomizzazione.

C3. Descrizione dell'intervento psicoeducazionale. Il nostro intervento si basa sul quadro dell'iniziativa PPC Priorities Care (PPC), un approccio a più fasi manualizzato in cui: un facilitatore lavora con un adulto più anziano con condizioni di salute croniche multiple per chiarire valori e preferenze (Passaggio 1); Queste priorità vengono quindi comunicate al medico per ulteriori revisioni e considerazioni (Fase 2); Quindi, gli adulti e il medico più anziani lavorano per allineare le opzioni di cura con tali priorità (Fase 3) .26 Abbiamo sviluppato il nostro intervento per essere un simile approccio a tre fasi, modello, di facilitazione del medico tra un PLWD/CI e il suo partner di cura per allineare le preferenze quotidiane. Questo approccio è nuovo e innovativo nel concentrarsi su PLWD/CI e andare oltre le preferenze dell'assistenza sanitaria per guardare alle esperienze quotidiane.

Nel passaggio 1, PLWD/CI completerà il PELI (di seguito, "valutazione peli-ci" per il danno cognitivo) per articolare le loro preferenze. Il PELI è uno strumento di valutazione delle preferenze validate per gli anziani con le attuali preferenze classificate su una scala Likert a 4 punti che va da 1 (molto importante) a 4 (non affatto importante) .22 Il nostro lavoro precedente ha utilizzato l'analisi dei fattori esplorativi per derivare "domini" incorporati nei peli a 55 elementi. Abbiamo identificato quattro settori: "scelta autonoma", "impegno sociale", "crescita personale" e "mantenere una routine". 17 Nel nostro lavoro precedente, abbiamo riscontrato una significativa discrepanza tra auto-rating da parte di PLWD/CI e valutazioni di proxy da parte dei partner di assistenza solo all'interno del dominio del "coinvolgimento sociale"; Questa discrepanza è stata osservata sia nella valutazione basale trasversale sia nella valutazione longitudinale circa un anno dopo.17,18 Il nostro lavoro precedente ha riscontrato solo discrepanza nelle preferenze di "coinvolgimento sociale" era associata alle NP nel tempo; Non c'erano tali associazioni con gli altri settori del peli.19 Sulla base di questi dati, abbiamo identificato l'allineamento nelle preferenze di "coinvolgimento sociale" come obiettivo di intervento meccanicistico. Dati questi dati precedenti, utilizzeremo un PELI modificato con solo gli articoli all'interno del dominio delle preferenze di "coinvolgimento sociale" come misura valida e affidabile della valutazione e dell'allineamento delle preferenze con la valutazione del proxy. Nel passaggio 2, i partner di cura prendono in considerazione le preferenze di PLWD/CI; I partner di assistenza completeranno le valutazioni PELI simultanee ma separate dal punto di vista del PLWD/CI (ovvero, come se agissero come decisori surrogati; in seguito "valutazione peli-CP" per il partner di assistenza).

Nell'intervento (Passaggio 3), il PELI-CI verrà inizialmente rivisto con PLWD/CI e Care Partner, evidenziando le preferenze più votate (elementi di preferenza con un punteggio di 1 o 2) del PLWD/CI. Il medico dello studio chiederà quindi al PLWD/CI di identificare fino a 3 preferenze di "impegno sociale" che contano di più. In secondo luogo, in discussione con il PLWD/CI e il partner di assistenza, il medico dello studio esaminerà le aree in cui vi è una differenza nelle valutazioni tra il PELI-CI e il PELI-CP (elementi di preferenza con una differenza diversi da zero). Il medico dello studio chiederà quindi al PLWD/CI di identificare fino a 3 elementi di disaccordo che sono più importanti per il partner di assistenza. Dopo questa discussione, un documento di priorità delle preferenze di 1 pagina sarà completato elencando le preferenze identificate come più importanti per il PLWD/CI e le aree di disaccordo sono più importanti per il partner di assistenza; Questo documento modello sarà conservato dal PLWD/CI e dal partner di assistenza per il loro riferimento. Le valutazioni PELI-CI e PELI-CP saranno nuovamente completate alle settimane 4 e 8. Le visite di follow-up saranno completate di persona, tramite piattaforme video sicure (ad es. Zoom) o per telefono per partecipante e preferenza dei partner di assistenza.

C4. Valutazione. Valuteremo la fattibilità, l'accettabilità e la fedeltà dell'intervento attraverso una varietà di misure, tra cui: numero di diade sottoposte a screening al mese; numero di diadi iscritti al mese; ragioni per l'ingmisgliabilità; tempo dallo screening all'iscrizione; proporzione di diadi ammissibili schermati che si iscrivono; Proporzione di diadi iscritti che completano almeno una valutazione di follow-up; tassi di conservazione per diadi iscritti; ragioni per l'abbandono; Proporzione di dati mancanti da valutazioni/misure di studio; Proporzione delle valutazioni pianificate completate; tempo per completare le valutazioni/misure di studio; Eventuali eventi avversi inaspettati. Prima dell'intervento e di nuovo dopo il completamento di tutte le visite di studio, PLWD/CI verrà chiesto se i partner di cura comprendono le loro preferenze e se si sentono in grado di discutere le loro preferenze con i loro partner di cura; Ai partner di cura verrà chiesto se comprendono le preferenze di PLWD/CI e se si sentono in grado di discutere le preferenze del PLWD/CI (sì, no, non lo so, formato di risposta per tutte le risposte). PLWD/CI verrà chiesto quanto siano sicuri che il partner di cura comprenda le loro preferenze e quanto siano sicuri di essere in grado di discutere le loro preferenze con il loro partner di assistenza; Ai partner di cura verrà chiesto quanto siano sicuri di comprendere le preferenze del PLWD/CI e quanto siano sicuri di essere in grado di discutere le preferenze del PLWD/CI (1: per niente fiducioso, 2: non molto fiducioso; 3: abbastanza fiducioso; 4: molto fiducioso, formato di risposta per tutte le risposte). La gravità del carico NPS e dell'angoscia partner di assistenza sarà quantificata utilizzando NPI-Q. L'NPI-Q presenta 12 elementi dei sintomi: delusioni, allucinazioni, agitazione/aggressività, depressione, ansia, euforia, apatia, disinibizione, irritabilità/labilità, disturbi motori, comportamenti notturni e appetito/alimentazione. La gravità dei sintomi è valutata su una scala a 3 punti e l'angoscia dei partner di cure correlate è valutata su una scala a 5 punti. L'NPI-Q è completato dal partner di assistenza. L'NPI-Q sarà amministrato al basale, settimana 4 e settimana 8.

C5. Metodi analitici. Tutte le analisi saranno condotte utilizzando SAS versione 9.4.

Analisi statistica Obiettivo 1: i dati relativi alla fattibilità, all'accettabilità e alla fedeltà dell'intervento saranno analizzati tramite mezzi, frequenze e percentuali, che impiegano test t o test di somma del rango di Wilcoxon e test chi-quadrato o di Fisher, a seconda dei casi.

Analisi statistica AIM 2: come nel nostro lavoro precedente, 18 per calcolare un punteggio di discrepanza per ciascuna diade (ovvero PLWD/CI e partner di assistenza), un punteggio di dominio medio per entrambe le valutazioni PEL-CI e PELI-CP saranno calcolati come media di tutti i dati non miscuglio per ogni valutazione. Il punteggio di discrepanza verrà quindi ottenuto sottraendo il punteggio medio del dominio per la valutazione PELI-CP dal punteggio del dominio medio per la valutazione Peli-CI per ciascuna diade. Per valutare le variazioni dei dati di base (settimana 0) e per tenere conto delle misure ripetute nel tempo, useremo modelli di effetti misti longitudinali nelle settimane 4 e 8 con i parametri di tendenza temporale come effetti fissi, con un'intercetta casuale a livello diade. La valutazione delle variazioni del punteggio di discrepanza nel tempo nella sperimentazione consentirà ulteriori chiarimenti sull'impegno target meccanicistico per l'intervento.

Obiettivo esplorativo di analisi statistica: per le variabili dipendenti dalle NP, useremo i modelli di effetti misti longitudinali nelle settimane 4 e 8 con i parametri di tendenza del tempo come effetti fissi, con un'intercetta casuale a livello di diade, per valutare i cambiamenti nei dati di base (settimana 0) e per tenere conto delle misure ripetute nel tempo. Valuteremo le variazioni nel tempo nel punteggio NPI-Q totale e le variazioni nel tempo nel punteggio di socio in totale partner sull'NPI-Q in modelli separati. Sfrutteremo la valutazione co-sincrona delle NP e le misure di discrepanza nel tempo per verificare l'evidenza della causalità direzionale tra queste due variabili e il ritardo del tempo attraverso il quale si verificano gli effetti, impiegando variazioni di analisi incrociate, come sviluppato dal biostatistico del team Dr. LoccioScio.27 Verrà eseguito un modello di effetti misti con NPS come variabile dipendente e i punteggi di discrepanza come predittore a variazione di tempo fissa con le NP nel tempo. Lo stesso modello verrà quindi eseguito con punteggi di discrepanza ritardati 4 settimane prima di ciascun NPS, vale a dire, la discrepanza di base sarà abbinata a NP di 4 settimane e discrepanza di 4 settimane abbinata a NP di 8 settimane. Infine, verrà eseguita un'analisi trasversale della discrepanza di base abbinata a NP di 8 settimane. Saranno inoltre condotti questi stessi modelli con i ruoli di NP e la discrepanza invertita. Per escludere la possibilità che qualsiasi associazione trovata in queste analisi tra NP e discrepanza sia spurio a causa di ciascuna variabile che cambia separatamente nel tempo ma essendo altrimenti indipendenti, le correlazioni statiche di NP e discrepanza verranno eseguite individualmente in ogni orario; Eseguimo anche analisi parallele a quelle sopra, ma in cui viene covariata una misura del tempo.

Poiché si tratta di uno studio pilota, la potenza non è stata calcolata.

C6. Implicazioni, alternative e passaggi successivi. Questi dati informeranno direttamente lo sviluppo di ulteriori protocolli e applicazioni di ricerca per valutare la pura efficacia dell'intervento in contesti di ricerca e quindi l'efficacia del mondo reale in contesti della comunità, seguendo il modello di stadio NIH rivisto per lo sviluppo di interventi comportamentali.28 I punti di forza di questo studio includono una valutazione completa delle preferenze di coinvolgimento sociale quotidiano, analisi longitudinali e uso di valutazioni cognitive e neurocognali di standard. Le limitazioni dello studio includono una dimensione del campione relativamente piccola e una diversità razziale/etnica limitata prevista. Dato l'obiettivo principale dello studio è valutare la fattibilità e l'accettabilità dell'intervento, siamo a conoscenza del compromesso di una dimensione del campione relativamente più piccola e delle successive riduzioni del potere nella valutazione dell'efficacia dell'intervento stesso. I prossimi passi saranno quello di portare avanti l'intervento in studi clinici pragmatici incorporati più ben alimentati per misurare l'efficacia dell'intervento in contesti della comunità nel mondo reale. Approcci alternativi per affrontare le NP di demenza includono la gestione psicofarmacologica e gli effetti collaterali intrinseci che derivano dalla gestione dei farmaci, nonché approcci non farmacologici come il modello di dadi, descritto sopra. Interventi come il modello di dadi possono occuparsi di altre potenziali eziologie di NP, tra cui dolore, cambiamenti sensoriali, comorbidità medica, limitazioni funzionali, che non sono direttamente valutate nel nostro approccio.