치매 환자의 일상적 자율성 향상

A. 중요성

A1. 정의, 유병률, 치매 및 신경 정신과 증상의 영향. 치매는 전 세계적으로 약 3 천 5 백만 명의 사람들에게 영향을 미치는 장애가있는 진보적 인 주요 신경인지 장애입니다. 영향을받는 사람들의 수는 2050.1,2까지 전 세계 1 억 3 천 5 백만으로 증가 할 것으로 예상됩니다. 인지 증상은 치매 진단을 유발하지만 우울증, 과민성, 교반 및 정신병과 같은 신경 정신과 증상 (NPS)은 일반적으로 경험이 있으며 이환율 및 사망률 증가, 치료 파트너 고통 증가 및 초기 제도화와 관련이 있습니다 .3 이러한 증상은 치매 환자의 90% 이상이 쇠약 해지고 경험이 있습니다. 인지 장애가있는 사람 사이에서 NP의 발생은 치매 진단을 몇 년 전까지 앞에 올 수 있습니다. 현재 NPS에 대한 FDA (Food and Drug Administration)-승인 치료가 현재 매우 제한되어 있습니다 .4-6 전형적인 임상 환경에서 쉽게 투여하고 모니터링 할 수있는 전체 스펙트럼의 NP에 대한 안전하고 효과적인 중재에 대한 중요한 요구가 남아 있습니다.

A2. 신경 정신과 증상 및 대리 의사 결정. 인지 장애가 진행됨에 따라 치매 또는인지 장애가있는 사람 (PLWD/CI)은 대리 의사 결정자에게 점점 더 의존합니다. PLWD/CI의 삶의 질은 대리자들의 결정에 직접적인 영향을받습니다. 실제로, 노인을 돌보는 윤리적 원칙은 의사 결정을 각각의 노인에게 가장 중요한 우선 순위와 일치시키는 것입니다 .10 이러한 접근법은 Tinnetti et al.에 의해 환자 우선 순위 치료 프레임 워크에 의해 예시되며, 여러 만성 의학적 상태를 가진 노인들은 치료에 대한 우선 순위를 표현하고 임상 팀과 협력하여 치료 옵션을 반복적 인 방식으로 조정하기 위해 임상 팀과 협력합니다 .11,12.

그러나인지 장애가있는 노인의 경우, 이전의 연구는 PLWD/CI의 치료 선호도와 대리 의사 결정자의 대리 평가 사이에 정렬이 부족한 것으로 나타났습니다 .13-16 치료 옵션 이외의 경우, 일상 생활 선호도에서 PLWD/CI와 Care Partners 간의 정렬 부족의 잠재적 영향은 비교적 노출되지 않았습니다. 우리의 데이터는 PLWD/CI 간의 "사회적 참여"선호도와 간호 파트너의 대리 등급 사이에 상당한 불일치가 존재 함을 보여 주었다 .17 우리는이 불일치가 시간이 지남에 따라 PLWD/CI 중 NP의 더 높은 부담과 전향 적으로 관련되어 있음을 관찰했습니다 .18,19 우리는 PLWD/CI와 CARE 파트너 사이의 일상 선호도 평가에서 오정렬이 NP의 가능성이나 심각성을 증가시키는 일련의 "충족되지 않은 요구"를 만듭니다. 우리의 사전 데이터는이 충족되지 않은 요구의 모델을 NP의 동인으로 지원합니다. 신경 퇴행성 과정이 PLWD/CI의 능력을 방해함에 따라 자신의 요구를 제공 할뿐만 아니라 다른 사람에게 효과적으로 선호도를 전달하는 능력을 방해함에 따라 NPS는 응답으로 나타날 수 있습니다 .20

우리의 가설은 NPS의 병인을 이해하기위한 더 큰 개념적 틀 : 성격 습관, 신체/정신 상태 및 환경 요인 간의 불일치에 적합합니다. 이 모델에서는 문제가있는 행동이 설명되고, 잠재적 인 근본 원인이 조사되고, 치료 계획이 만들어지고, 효과를 위해 전략이 평가됩니다 .3 그러나 이러한 개입을 시행하는 데 있어서는 임상의 훈련 부족, NPS 평가에 대한 훈련 부족, 표준 임상 실습의 구현 시간 제한이 포함됩니다.

A3. 제안의 중요성. NP의 "충족되지 않은 요구"병인 가설뿐만 아니라 노인들의 의사 결정에 대한 생물 윤리 표준에 따라, 우리의 개념적 모델은 PLWD/CI의 선호도로 PLWD/CI의 선호도에 대한 대리 의사 결정자들의 이해에 대한 오정렬이 NPS를 일으킬 수 있다고 주장합니다. 제안 된 파일럿 프로젝트는 일상 선호도 평가를 조정하는 새로운 행동 중재의 타당성, 수용 가능성, 충실도 및 기계적인 목표 참여를 테스트하여 NPS 및 NPS 관련 치료 파트너 조난을 줄이기 위해 안전하고 효과적이며 접근 가능한 중재의 개발에있어 주요 연구 격차를 해결하기위한 토대를 마련 할 것입니다.

B. 혁신. 이 연구에는 그 중요성을 높이는 몇 가지 기능이 포함되어 있습니다. 첫째, PLWD/CI에 중점을두고 의료 선호도를 넘어 일상적인 경험을 살펴보면 혁신적인 치료 및 방법 론적 접근 방식을 사용합니다. 둘째, PLWD/CI 및 CARE 파트너에 대한 행동 중재를 개발하기위한 기존 증거 기반 프레임 워크의 새로운 사용이 있습니다. 셋째, NPS 및 관련 치료 파트너의 고통에 대한 주요 치료 격차를 해결합니다. NP는 입원, 이환율/사망률, 제도화, 간병 비용 및 치료 파트너 및 PLWD/CI에 대한 부정적인 영향과 관련이 있습니다. 따라서, 우리는 임상 적 영향력이 높은 잠재력으로 새로운 개입을 개발할 것입니다. 넷째,이 연구는 효과적이고 휴대하기 쉽고 다양한 환경으로 쉽게 전송할 수있는 NP에 대한 생물 윤리 중심의 중재를 개발하는 데 독특합니다. 이 개입의 요점은 일상적인 의사 결정을 가장 중요한 우선 순위와 일치시켜 PLWD/CI의 요구를 충족시키는 것입니다.

C. 접근

C1. 사전 작업. 연구팀의 이전 작업은 PLWD/CI와 Care Partners 간의 일상 선호도에서 NPS와 정렬 사이의 관계를 탐색하는 경험, 전문 지식 및 행정 능력을 확립했습니다. 우리는 단면 분석을위한 PLWD/CI의 Dyads 및 그들의 간호 파트너 모집에 대한 실적을 보유하고 있으며, 17 개 및 시간에 따른 선호도 정렬 및 NP의 NPS를 평가하는 종단 분석. 우리는 신경 정신병 인벤토리 브리프 설문지 (NPI-Q), 21을 사용하여 NPS 데이터 수집 및 분석에 대한 전문 지식을 가지고 있으며, PLWD/CI (PLWD/CI)에 대한 일상적인 선호도 및 일상 생활 인벤토리 (PELI)의 선호도를 사용하여 간호 파트너의 일상 선호도, 노인을위한 검증 된 선호도 평가 도구 22 우리의 이전 연구는 PELI를 PLWD/CI의 선호도를 측정하고 대리 평가에서 정렬을 측정하기위한 시간에 걸쳐 유효하고 신뢰할 수있는 도구로 설립했습니다. 현재 연구에 대한 근거를 뒷받침하기 위해, 우리의 이전 연구는 PLWD/CI와 간호 파트너에 의한 "사회적 참여"선호도의 평가에서 더 높은 수준의 불일치 수준을 발견했다. 충족되지 않은 가설과 일치하여, 이러한 결과는 PLWD/CI의 일상 선호도에 대한 파트너 인식을 조정하기위한 새로운 중재를 개발하는 것이 NP의 부담을 줄일 수있는 높은 잠재력을 가질 수 있음을 시사합니다.

C2. 참가자 모집 및 선택을위한 연구 인구/절차. 우리는 임상 적으로 유의 한인지 장애 (MCI) 및 비공식 간호 파트너 (예 : 친척 또는 친구)의 일차 진단을받은 지역 사회 거주자로 구성된 20 개의 Dyads를 등록 할 계획입니다. MCI 환자를 포함하여 MCI가 매년 치매로 진전되는 사람의 약 10-15%와 치매 환자를 포함하여 치매에 대한 중요한 과도기의 중요한 과도기 단계를 포착 할 수 있습니다 .23 참가자는 McLean Hospital의 노인 외래 환자 서비스에서 모집됩니다. 추천은 표준 IRB 절차에 따라이 서비스에 대한 임상의가 참석하고 HIPAA 표준에 따라 기밀 유지를 유지합니다. 구체적으로, 추천 임상의는 참가자 또는 법적으로 승인 된 대표 (즉, 변호사의 권한을 가진 가족 또는 환자의 건강 관리 대리인)로부터 동의를 얻습니다. 그런 다음 참가자 및/또는 가족은 표준 IRB 승인 절차에 따라 연구 직원이 접근합니다. McLean Geriatric 외래 환자 서비스는 약 7000 개의 방문/연간, 600-900 명의 고유 한 환자를 보유하고 있으며, 그 중 40% 이상이 신경인지 장애 진단을 받고 60% 이상이 여성입니다. 참가자는 성별, 인종 또는 민족에 관계없이 채용됩니다. 제안 된 조사는 인종 또는 소수 민족 배경의 참가자를 포함하도록 설계되었으며, 이는 전체 샘플의 약 15%로 구성된 것으로 추정됩니다. PI는 참가자를 식별하고 채용 할 책임이 있습니다.

적격 참가자. MCI 또는 중간 정도의 치매를 일차 진단하는 55 세 이상의 지역 사회 거주인은 자격이 있습니다 (Montreal Cognitive Assessment Score, MoCA,> 10) .24,25 PLWD/CI에는 식별 된 간호 파트너가 있어야합니다. 적어도 3 회 연락을받은 사람을 잘 알고있는 가족 또는 친한 친구가 있어야합니다. 사전 동의가 얻어 질 것입니다. PLWD/CI가 사전 동의를 제공 할 수없는 경우, 의료 프록시는 PLWD/CI가 제공 한 동의와 함께 사전 동의를 제공하도록 요청받습니다. 연구 기간 동안 불안정한 NP가 개발되면 연구 임상의 (보드 인증 노인 정신과 의사)는 참가자에게 제공 될 것입니다. 참가자는 서면 및 구강 영어에 능통해야합니다. 기준선에서 NP를 경험하지 않는 PLWD/CI (즉, 기준선에서 NPI-Q 점수 0)는 제외됩니다. 장기 치료 환경 (예 : 요양원, 생활 보조 시설)에 거주하는 PLWD/CI는 제외됩니다. 동반자 활성 일차 정신과 질환 (예 : 주요 우울 또는 양극성 기분 장애, 정신병 장애)이있는 사람은 제외됩니다. 우리는 PLWD/CI와 CARE 파트너로 구성된 20 개의 다이어드를 모집 할 것입니다.

참가자 등록. 인구 통계 및 진단 정보가 얻어지는 사전 스크리닝 절차가 있습니다. 사전 스크리닝 전화 통화를 기반으로 관심을 표명하고 포함 기준을 충족하는 것으로 보이는 잠재적 인 참가자의 경우 사전 동의/선별 방문이 마련됩니다. 사전 동의는인지 장애가있는 참가자와 치료 파트너와 함께 PI 사무실에서 얻을 것입니다. 사용 된 연구 측정을 감안할 때 영어 이외의 스피커는이 파일럿 프로젝트에 등록되지 않습니다. 연구 인구가인지 장애가있는 사람이라면인지 장애는 의사 결정 능력에 영향을 줄 수 있습니다. 동의 능력은 면허가있는 보드 인증 노인 정신과 의사 인 PI에 의해 평가됩니다. 용량은 연구 자체의 위험과 이점을 이해하는 참가자의 능력, 참가자의 상황에 어떻게 적용되는지, 일관된 결정에 도달하기 위해 정보를 조작하는 능력을 조사함으로써 용량을 평가할 것입니다. 또한, 동의 양식은 참가자의 연구 파트너가 검토 할 것입니다. 참가자의 연구 파트너는 동의서에 서명 할 것입니다. 인지 장애가 가벼운 목적에있을 것으로 예상되면, 간호 파트너와의 동의를 검토하면 동의 능력을 검토 할 때 추가주의를 기울입니다. 과도한 영향을 최소화 할 때, 현재 PI 환자는 모집되지 않습니다. 이것은 단일 암, 오픈 라벨 파일럿이므로 무작위 배정이 없습니다.

C3. 정신 교육 개입에 대한 설명. 우리의 개입은 환자 우선 순위 치료 (PPC) 이니셔티브의 틀을 기반으로합니다. 수동화 된 다중 단계 접근 방식 : 촉진자는 여러 만성 건강 상태를 가진 노인과 협력하여 가치와 선호도를 명확히합니다 (1 단계). 이러한 우선 순위는 추가 검토 및 고려를 위해 임상의에게 전달됩니다 (2 단계). 그런 다음 노인 및 임상의는 치료 옵션을 이러한 우선 순위에 맞추기 위해 노력합니다 (3 단계) .26 우리는 PLWD/CI와 그의 간호 파트너 사이의 비슷한 3 단계, 템플릿, 임상의 촉진 접근 방식으로 일상 선호도를 조정하기 위해 개입을 개발했습니다. 이 접근법은 PLWD/CI에 초점을 맞추고 건강 관리의 선호도를 넘어 일상적인 경험을 보는 데 참신하고 혁신적입니다.

1 단계에서, PLWD/CI는 선호도를 표현하기 위해 PELI (이하의 "평가 peli-CI")를 완료합니다. PELI는 4 점 리 커트 척도로 평가 된 현재 선호도가 1 (매우 중요하지 않음)에서 4 (전혀 중요하지 않음)에 대한 현재 선호도를 가진 노인들을위한 검증 된 선호도 평가 도구입니다. 우리는 "자율 선택", "사회적 참여", "개인 성장"및 "일상 유지"라는 네 가지 영역을 확인했습니다. 17 이전 연구에서 우리는 PLWD/CI에 의한 자기 계급과 "사회적 참여"영역 내에서만 간호 파트너의 대리 등급 사이의 상당한 불일치를 발견했습니다. 이 불일치는 약 1 년 후에 횡단면 기준 평가와 종단 평가에서 주목되었습니다 .17,18 우리의 이전 연구는 "사회적 참여"선호도에서 불일치 만 발견했다. Peli의 다른 영역과 그러한 연관성이 없었습니다 .19 이러한 데이터를 바탕으로 "사회적 참여"선호도의 정렬을 기계적 개입 목표로 식별했습니다. 이러한 사전 데이터를 고려할 때, 우리는 "소셜 참여"선호도 영역 내의 항목 만 특징이있는 수정 된 Peli를 유효하고 신뢰할 수있는 선호도 평가 및 프록시 평가와의 정렬로 사용합니다. 2 단계에서 CARE 파트너는 PLWD/CI의 선호도를 고려할 것입니다. Care Partners는 PLWD/CI의 관점에서 동시하지만 별도의 프록시 PELI 평가를 완료 할 것입니다 (즉, 대리 의사 결정자 역할을하는 것처럼; 이하의 "PELI-CP"를위한 PELI-CP ").

중재 (3 단계)에서 PELI-CI는 먼저 PLWD/CI 및 CARE 파트너와 함께 검토되어 PLWD/CI의 최고 등급 선호도 (선호 항목)를 강조합니다. 그런 다음 연구 임상의는 PLWD/CI에 가장 중요한 3 개의 "사회적 참여"선호도를 식별하도록 요청합니다. 둘째, PLWD/CI 및 CARE 파트너와 논의하면서 연구 임상의는 PELI-CI와 PELI-CP 간의 등급 차이가있는 영역 (0이 아닌 선호 항목)을 검토합니다. 그런 다음 연구 임상의는 PLWD/CI에게 치료 파트너가 알아야 할 가장 중요한 불일치 항목을 식별하도록 요청합니다. 이 논의 후, 1 페이지의 환경 설정 우선 순위 문서는 PLWD/CI에 가장 중요한 것으로 식별 된 선호도와 간호 파트너가 가장 중요한 의견 불일치 영역을 나열하여 완료됩니다. 이 템플릿 문서는 PLWD/CI 및 CARE 파트너가 참조를 위해 보관합니다. 평가 Peli-CI 및 PELI-CP는 4 주와 8 주에 다시 완료됩니다. 후속 방문은 안전한 비디오 플랫폼 (예 : 줌) 또는 참가자 및 관리 파트너 선호도를 통해 직접 완료됩니다.

C4. 평가. 우리는 다음을 포함하여 다양한 조치를 통해 개입의 타당성, 수용 가능성 및 충실도를 평가할 것입니다. 한 달에 등록 된 dyads 수; 부적격에 대한 이유; 선별에서 등록까지의 시간; 등록한 스크리닝 적격 다이아드의 비율; 적어도 하나의 후속 평가를 완료 한 Dyads의 비율; 등록 된 다이어드에 대한 유지율; 드롭 아웃 이유; 평가/연구 측정에서 누락 된 데이터의 비율; 완료된 계획된 평가의 비율; 평가/학습 조치를 완료 할 시간; 예상치 못한 부작용. 중재 전과 모든 연구 방문이 완료된 후, PLWD/CI는 간호 파트너가 자신의 선호도를 이해하는지, 그리고 자신의 선호도를 간호 파트너와 논의 할 수 있는지 묻습니다. Care Partners는 PLWD/CI의 선호도를 이해하고 PLWD/CI의 선호도에 대해 논의 할 수 있는지 묻습니다 (예, 아니오, 모든 응답에 대한 응답 형식). PLWD/CI는 간호 파트너가 자신의 선호도를 이해하고 자신의 선호도를 간호 파트너와 논의 할 수 있다는 확신이 얼마나 자신감인지 물어볼 것입니다. Care Partners는 PLWD/CI의 선호도를 이해하고 PLWD/CI의 선호도에 대해 논의 할 수 있다는 확신이 얼마나 자신감이 있는지 물어볼 것입니다 (1 : 자신감이 전혀 없음, 2 : 매우 확신하지 못합니다. 4 : 모든 응답에 대한 매우 자신감, 응답 형식). NPS 부담 및 관리 파트너의 고통은 NPI-Q를 사용하여 정량화됩니다. NPI-Q는 망상, 환각, 교반/침략, 우울증, 불안, 행복감, 냉담, 불만, 과민성/비정기, 운동 장애, 야간 행동 및 식욕/식사 등 12 가지 증상 항목을 특징으로합니다. 증상 심각도는 3 점 척도로 평가되며 관련 치료 파트너 조난은 5 점 척도로 평가됩니다. NPI-Q는 CARE 파트너가 완료합니다. NPI-Q는 기준선, 4 주차 및 8 주차에서 관리됩니다.

C5. 분석 방법. 모든 분석은 SAS 버전 9.4를 사용하여 수행됩니다.

통계 분석 목표 1 : 중재의 타당성, 수용 가능성 및 충실도에 관한 데이터는 평균, 빈도 및 백분율을 통해 T- 검정 또는 Wilcoxon 순위 합계 테스트 및 카이-제곱 또는 피셔 정확한 테스트를 사용하여 분석됩니다.

통계 분석 목표 2 : 이전 작업에서와 같이, 18, 각 다이어드에 대한 불일치 점수 (즉, PLWD/CI 및 CARE 파트너)에 대한 불일치 점수를 계산하기 위해 PEL-CI 및 PELI-CP 평가에 대한 평균 도메인 점수는 각 평가에 대한 모든 비 기능 데이터의 평균으로 계산됩니다. 그런 다음 불일치 점수는 각 다이어드에 대한 평가 PELI-CI의 평균 도메인 점수에서 평가 PELI-CP의 평균 도메인 점수를 빼서 얻습니다. 기준선 데이터의 변화 (0 주)의 변화를 평가하고 시간이 지남에 따라 반복되는 측정을 설명하기 위해, 4 주 및 8 주 동안의 종 방향 혼합 효과 모델을 사용하여 시간 추세 매개 변수 (들)를 고정 된 효과로, 다이어드 수준의 랜덤 절편으로 사용합니다. 시험에서 시간이 지남에 따라 불일치 점수의 변화를 평가하면 중재에 대한 기계적인 목표 참여를 더 명확하게 설명 할 수 있습니다.

통계 분석 탐색 목표 : NPS 종속 변수의 경우, 4 주 및 8 주에 걸친 세로 혼합 효과 모델을 사용하여 시간 추세 매개 변수를 고정 된 효과로, 다이어드 수준의 랜덤 절편과 함께 기준선 데이터 (0 주)를 평가하고 시간에 따른 반복 측정을 설명합니다. 우리는 Total NPI-Q 점수의 시간에 따른 변화와 별도의 모델에서 NPI-Q의 Total Care Partner 조난 점수의 시간에 따른 변화를 평가할 것입니다. 우리는 팀 생물 역학자 Dr. Locoscio.27에 의해 개발 된 바와 같이,이 두 변수들 사이의 방향 인과성과 그 효과가 발생하는 시간 지연 사이의 방향 인과성의 증거를 확인하기 위해 시간이 지남에 따라 NPS와 불일치 측정의 공동 동시 평가를 이용할 것입니다. NPS를 가진 혼합 효과 모델은 시간이 지남에 따라 NPS와 동기화 된 고정 효과 시간 변동 예측 변수로서의 종속 변수 및 불일치 점수가 실행됩니다. 그런 다음 각 NPS에 4 주 전에 불일치 점수로 동일한 모델이 실행됩니다. 즉, 기준 불일치는 4 주 NP와 짝을 이루고 4 주 불일치는 8 주 NP와 쌍을 이룹니다. 마지막으로, 8 주 NP와 쌍을 이루는 기준 불일치의 단면 분석이 실행됩니다. NPS의 역할과 불일치 역전이있는 동일한 모델도 수행됩니다. NPS와 불일치 사이의 이러한 분석에서 발견 된 모든 연관성이 각 변수로 인해 시간이 지남에 따라 별도로 변경되지만 독립적이기 때문에 NPS와 불일치의 정적 상관 관계가 각 시점에서 개별적으로 실행될 가능성을 배제하기 위해 각각의 정적 상관 관계가 실행됩니다. 우리는 또한 위의 것과 병행하지만 시간 측정 자체가 공변하는 곳과 병행하는 분석을 실행할 것입니다.

이것은 파일럿 연구이기 때문에 전력은 계산되지 않았습니다.

C6. 시사점, 대안 및 다음 단계. 이 데이터는 연구 환경에서의 중재의 순수한 효능을 평가하기 위해 추가 연구 프로토콜 및 응용 프로그램의 개발에 직접 정보를 제공 한 다음 행동 중재 개발을위한 개정 된 NIH 단계 모델에 따라 커뮤니티 환경에서의 실제 효능을 평가할 것입니다 .28. 이 연구의 강점에는 일상적인 사회적 참여 선호도, 종단 분석 및 금 표준인지 및 신경 행동 평가의 포괄적 인 평가가 포함됩니다. 연구 한계에는 상대적으로 작은 표본 크기와 예상 제한된 인종/민족 다양성이 포함됩니다. 이 연구의 주요 목표는 중재의 타당성과 수용 가능성을 평가하는 것입니다. 우리는 상대적으로 작은 표본 크기의 타협과 개입 자체의 효능을 평가할 때 전력 감소를 알고 있습니다. 다음 단계는 실제 커뮤니티 환경에서의 중재의 효능을 측정하기 위해보다 잘 강력한 임베드 한 실용적인 임상 시험으로 개입을 전달하는 것입니다. 치매의 NPS를 해결하기위한 대안 적 접근법에는 심리 약리학 적 관리 및 약물 관리와 함께 제공되는 고유 한 부작용뿐만 아니라 위에서 설명한 주사위 모델과 같은 비 약리 학적 접근법이 포함됩니다. 주사위 모델과 같은 중재는 통증, 감각 변화, 의학적 동반 질환, 기능적 한계를 포함한 NP의 다른 잠재적 인 병인에 참석할 수 있으며, 이는 우리의 접근 방식에서 직접 평가되지 않습니다.