Forbedring af hverdagsautonomi for mennesker med demens

A. betydning

A1. Definition, forekomst, påvirkning af demens og neuropsykiatriske symptomer. Demens er en deaktiverende, progressiv større neurokognitiv lidelse, der påvirker ca. 35 millioner mennesker over hele verden; Antallet af berørte mennesker forventes at stige til 135 millioner over hele verden i 2050.1,2 Selvom kognitive symptomer driver diagnose af demens, er neuropsykiatriske symptomer (NP'er), såsom depression, irritabilitet, agitation og psykose, ofte oplevet og forbundet med øget sygelighed og dødelighed, øget plejepartner -nød og tidligere institutionalisering.3 Disse symptomer er svækkende og opleves af mere end 90% af personer, der lever med demens. Forekomsten af ​​NP'er blandt personer med kognitiv svækkelse kan gå foran diagnosen demens med år; Der er i øjeblikket ekstremt begrænset FDA (Food and Drug Administration) -godkendte behandlinger til NPS.4-6 Der er stadig et kritisk behov for sikre og effektive interventioner for det fulde spektrum af NP'er, der let kan administreres og overvåges i typiske kliniske omgivelser.

A2. Neuropsykiatriske symptomer og surrogatbeslutning. Efterhånden som kognitiv svækkelse skrider frem, er personer, der lever med demens eller kognitiv svækkelse (PLWD/CI), i stigende grad afhængige af surrogatbeslutningstagere; Livskvalitet for PLWD/CI påvirkes direkte af beslutninger truffet af surrogater.7 PLWD/CI, selv dem med mere avanceret sygdom, kan stadig formulere værdier og præferencer pålideligt.7-9 Faktisk er et vejledende etisk princip i pleje af ældre voksne tilpasning af beslutningstagning med de prioriteter, der betyder mest for hver enkelt ældre voksen.10 En sådan tilgang eksemplificeres af Patient Priorities Care Framework af Tinnetti et al., Hvor ældre voksne med flere kroniske medicinske tilstande formulerer deres prioriteter for pleje og arbejde med deres kliniske teams for at tilpasse plejeindstillinger med disse prioriteter på en iterativ måde.11,12

For ældre voksne med kognitiv svækkelse har tidligere undersøgelser vist mangel på tilpasning er almindelig mellem plejepræferencer for PLWD/CI og proxyvurderinger foretaget af surrogatbeslutninger.13-16 Uden for plejemuligheder er potentielle virkninger af manglende tilpasning mellem PLWD/CI og plejepartnere i hverdagens levende præferencer blevet relativt underexploreret. Vores data viste, at der findes betydelig uoverensstemmelse mellem vigtighedsvurderinger af "socialt engagement" -præferencer blandt PLWD/CI og proxy -ratings foretaget af deres plejepartnere.17 Vi observerede, at denne uoverensstemmelse er prospektivt forbundet med en højere byrde af NP'er blandt PLWD/CI over tid.18,19 Vi antager, at forkert justering i vurderingen af ​​hverdagens præferencer mellem PLWD/CI og Care Partners skaber et sæt "uopfyldte behov", der øger sandsynligheden eller sværhedsgraden af ​​NP'er; Vores tidligere data understøtter denne model af uopfyldte behov som drivere af NP'er. Da den neurodegenerative proces forstyrrer PLWD/CIs evne ikke kun til at sørge for deres egne behov, men også for at kommunikere præferencer effektivt til andre, kan NPS opstå i svar.20

Vores hypotese passer inden for en større konceptuel ramme for forståelse af etiologi af NP'er: uoverensstemmelse mellem personlighedsvaner, fysiske/mentale tilstande, og miljøfaktorer driver NP'er som et middel til at løse eller kommunikere uopfyldte behov.20 Anbefalede førstelinjebehandlinger til NP'er er ikke-farmakologiske, såsom terningens tilgang.3 I denne model beskrives problematisk opførsel, potentielle underliggende årsager undersøges, behandlingsplaner oprettes, og strategier evalueres for effektivitet.3 Udfordringerne med implementering af sådanne interventioner inkluderer imidlertid manglende træning for klinikere, manglende træning i vurderingen af ​​NP'er og begrænsninger til tiden til implementering i standard klinisk praksis.3

A3. Betydning af forslag. I overensstemmelse med bioetiske standarder for beslutningstagning for ældre voksne såvel som de "uopfyldte behov" etiologiske hypotese om NP'er, udgør vores konceptuelle model, at forkert justering i surrogatbeslutningsproducenternes forståelse af præferencerne for PLWD/CI med PLWD/CI's præferencer kan give anledning til NPS. Det foreslåede pilotprojekt vil lægge grundlaget for at tackle større forskningshuller i udviklingen af ​​sikre, effektive og tilgængelige interventioner for at reducere NPS og NPS-relateret plejepartner-nød ved at teste gennemførligheden, acceptabiliteten, troskabet og mekanistisk målengagement af en ny adfærdsintervention, der sigter mod at tilpasse hverdagens præferencer vurdering.

B. Innovation. Denne undersøgelse inkluderer flere funktioner, der øger dens betydning. Først bruger den en innovativ terapeutisk og metodologisk tilgang ved at fokusere på PLWD/CI og bevæge sig ud over præferencer for sundhedsydelser for at se på hverdagens oplevelser. For det andet er der en ny anvendelse af eksisterende evidensbaserede rammer til udvikling af adfærdsinterventioner for PLWD/CI og plejepartnere. For det tredje adresserer den større terapeutiske huller for NP'er og relateret plejepartner Distress: NP'er er forbundet med hospitalisering, sygelighed/dødelighed, institutionalisering, høje omkostninger til pleje og negativ indvirkning på plejepartnere og PLWD/CI; Således vil vi udvikle en ny intervention med potentiale for høj klinisk påvirkning. For det fjerde er undersøgelsen unik i udviklingen af ​​en bioetikdrevet intervention for NP'er, der er effektiv, bærbar og let overførbar til forskellige indstillinger. Kernen i denne intervention er at imødekomme behovene hos PLWD/CI ved at tilpasse hverdagens beslutningstagning med prioriteter, der betyder mest.

C. tilgang

C1. Tidligere arbejde. Det foregående arbejde i vores studieteam har etableret vores erfaring, ekspertise og administrativ kapacitet til at udforske forhold mellem NP'er og tilpasning i hverdagens præferencer mellem PLWD/CI og deres plejepartnere. Vi har en oversigt over rekruttering af dyader af PLWD/CI og deres plejepartnere til tværsnitsanalyser, 17 såvel som langsgående analyser, der vurderer ændringer i præferencer justering og NP'er over tid.18,19 Vi har ekspertise i indsamling og analyse af NPS-data ved hjælp af Neuropsychiatric Inventory Kort spørgeskema (NPI-Q), 21 samt hverdagens præferencer for PLWD/CI og proxy-vurderinger fra plejepartnere ved hjælp af præferencerne til hverdagens opbevaring (PELI), en valideret præferencesvurderingsværktøj til ældre voksne.22222 Vores tidligere arbejde har etableret PELI som et gyldigt og pålideligt instrument på tværs af tid til måling af præferencer for PLWD/CI samt måling af justering i proxyvurderinger, som vi har identificeret som vores mekanistiske interventionsmål.18 Til støtte for begrundelsen for den aktuelle undersøgelse fandt vores tidligere arbejde, at højere niveauer af uoverensstemmelse i vurderingen af ​​"socialt engagement" -præferencer mellem PLWD/CI og proxy-ratings fra plejepartnere var forbundet med en højere gennemsnitlig byrde af NP'er (som målt ved NPI-Q) på tværs af opfølgningstid.19 I overensstemmelse med de uopfyldte behov for hypotese antyder disse resultater, at udvikling af nye interventioner til at tilpasse plejepartnerens påskønnelse af PLWD/CI's daglige præferencer kan have et stort potentiale til at reducere byrden af ​​NP'er.

C2. Undersøgelsespopulation/procedurer for deltagerrekruttering og udvælgelse. Vi planlægger at tilmelde 20 dyader, der omfatter samfundsboende personer med en primær diagnose af klinisk signifikant kognitiv svækkelse (mild kognitiv svækkelse (MCI) eller demens) og deres uformelle plejepartnere (dvs. familie eller venner). Da ca. 10-15% af personer med MCI går videre til demens om året, inklusive personer med MCI såvel som dem med demens, giver vi os mulighed for at fange en vigtig overgangsfase af kognitiv tilbagegang til demens.23 Deltagerne rekrutteres fra de geriatriske ambulante tjenester på McLean Hospital. Henvisninger kommer fra at deltage i klinikere på disse tjenester, efter standard IRB -procedurer og opretholde fortrolighed pr. HIPAA -standarder. Specifikt vil henvisende klinikere få samtykke fra deltagere eller lovligt autoriserede repræsentanter (dvs. familie med fuldmagt eller som tjener som patientens sundhedspleje) til at henvise. Derefter vil deltagere og/eller familier blive kontaktet af forskningspersonale pr. Standard IRB-godkendte procedurer. Den McLean Geriatriske ambulante tjenester har ca. 7000 besøg/år, 600-900 unikke patienter, hvoraf over 40% har en diagnose af neurokognitiv lidelse, og over 60% er kvinder. Deltagerne rekrutteres uden hensyntagen til køn, race eller etnicitet. Den foreslåede undersøgelse er designet til at omfatte deltagere fra racemæssig eller etnisk minoritetsbaggrund, som vurderes at udgøre ca. 15% af den samlede prøve. PI er ansvarlig for at identificere og rekruttere deltagere.

Kvalificerede deltagere. Fællesskabets bolig personer 55 år eller ældre med en primær diagnose af MCI eller mild til moderat demens er berettiget (Montreal Cognitive Assessment Score, MOCA,> 10) .24,25 PLWD/CI skal have en identificeret plejepartner: et familiemedlem eller en nær ven, der kender personen godt med kontakt mindst tre gange/uge. Informeret samtykke opnås; Hvis PLWD/CI ikke er i stand til at give informeret samtykke, vil Healthcare Proxies blive bedt om at give informeret samtykke med samtykke leveret af PLWD/CI. Undersøgelsesklinikeren (bestyrelsescertificeret geriatrisk psykiater) vil være tilgængelig for deltagerne, hvis ustabile NP'er udvikler sig i undersøgelsesperioden. Deltagerne skal være flydende i skriftlig og mundtlig engelsk. PLWD/CI, der ikke oplever nogen NP'er ved baseline (dvs. NPI-Q-score på nul ved baseline), vil blive udelukket. PLWD/CI, der bor i langtidsplejemiljøer (f.eks. Sygeplejehjem, assisteret boligfacilitet) vil blive udelukket. Personer med komorbid aktiv primær psykiatrisk sygdom (f.eks. Major depressive eller bipolære humørforstyrrelser, psykotiske lidelser) vil blive udelukket. Vi rekrutterer 20 dyader, der består af PLWD/CI og plejepartneren.

Deltager tilmelding. Der vil være en præ-screeningsprocedure, hvor der opnås demografisk og diagnostisk information. For potentielle deltagere, der udtrykker interesse og ser ud til at opfylde inklusionskriterier baseret på det præ-screening-telefonopkald, arrangeres et informeret samtykke/screeningsbesøg. Det informerede samtykke opnås på kontoret for PI med både deltageren med kognitiv svækkelse og plejepartneren. I betragtning af de anvendte undersøgelsesforanstaltninger vil ikke-engelske højttalere ikke blive tilmeldt dette pilotprojekt. I betragtning af undersøgelsespopulationen er personer med kognitiv svækkelse, kan kognitiv svækkelse påvirke beslutningstagningskapaciteten. Kapacitet til samtykke vurderes af PI, en licenseret, bestyrelsescertificeret geriatrisk psykiater. Kapaciteten vil blive vurderet ved at undersøge deltagerens evne til at forstå risici og fordele ved selve undersøgelsen, hvordan de gælder for deltagerens situation og til at manipulere oplysningerne for at nå frem til en konsekvent beslutning. Endvidere gennemgås samtykkeformularen af ​​deltagerens studiepartner, der også vil underskrive samtykkeformularen til at deltage. I betragtning af at den kognitive svækkelse forventes at være i den milde ende, tilføjer gennemgang af samtykke med plejepartneren et ekstra lag af forsigtighed ved gennemgang af kapacitet til samtykke. Ved minimering af unødig indflydelse rekrutteres ingen nuværende patienter i PI. Dette er en enkelt arm, åben label-pilot, så der vil ikke være nogen randomisering.

C3. Beskrivelse af den psykoeducerende intervention. Vores indgriben er baseret på rammerne af Patient Priorities Care (PPC) -initiativet, en manualiseret multi-trin tilgang, hvor: en facilitator arbejder med en ældre voksen med flere kroniske sundhedsmæssige forhold for at afklare værdier og præferencer (trin 1); Disse prioriteter kommunikeres derefter til klinikeren for yderligere gennemgang og overvejelse (trin 2); Derefter arbejder den ældre voksne og kliniker for at tilpasse plejemulighederne med disse prioriteter (trin 3) .26 Vi har udviklet vores indgriben til at være en lignende tretrin, templeret, kliniker lettede tilgang mellem en PLWD/CI og hans/hendes plejepartner for at tilpasse hverdagens præferencer. Denne tilgang er ny og innovativ til at fokusere på PLWD/CI og bevæge sig ud over præferencer for sundhedsydelser for at se på hverdagens oplevelser.

I trin 1 afslutter PLWD/CI PELI (i det følgende "vurdering PELI-CI" for kognitiv svækkelse) for at formulere deres præferencer. PELI er et valideret præferencesvurderingsværktøj for ældre voksne med aktuelle præferencer, der er vurderet på en 4-punkts Likert-skala, der spænder fra 1 (meget vigtigt) til 4 (ikke vigtigt overhovedet) .22 Vores tidligere arbejde anvendte efterforskningsfaktoranalyse til at udlede "domæner" indlejret i 55-emnet peli. Vi identificerede fire domæner: "autonomt valg", "socialt engagement", "personlig vækst" og "beholde en rutine." 17 I vores tidligere arbejde fandt vi en betydelig uoverensstemmelse mellem selvvurderinger af PLWD/CI og proxy-ratings af plejepartnere kun inden for "socialt engagement" -domænet; Denne uoverensstemmelse blev bemærket ved både tværsnitsbaselinevurdering såvel som langsgående vurdering ca. et år senere.17,18 Vores tidligere arbejde fandt kun uoverensstemmelse i "socialt engagement" -præferencer var forbundet med NP'er på tværs af tiden; Der var ingen sådanne foreninger med de andre domæner i peli.19 Baseret på disse data identificerede vi tilpasning i "sociale engagement" -præferencer som vores mekanistiske interventionsmål. I betragtning af disse tidligere data vil vi bruge en modificeret PELI med kun varerne inden for "Social Engagement" -præferencer -domænet som et gyldigt og pålideligt mål for præferencervurdering og tilpasning til proxy -vurdering. I trin 2 vil plejepartnere overveje præferencerne for PLWD/CI; Care Partners afslutter samtidig, men separate proxy PELI-vurderinger fra perspektivet af PLWD/CI (dvs. som om han fungerer som surrogatbeslutningstagere; i det følgende "vurdering PELI-CP" for plejepartner).

I interventionen (trin 3) gennemgås PELI-CI først med PLWD/CI og plejepartner, der fremhæver de højest rangerede præferencer (præferenceremner med en score på 1 eller 2) af PLWD/CI. Undersøgelsesklinikeren vil derefter bede PLWD/CI om at identificere op til 3 "sociale engagement" -præferencer, der betyder mest for dem. For det andet, i diskussion med PLWD/CI og plejepartner, vil undersøgelsesklinikeren gennemgå områder, hvor der er en forskel i ratings mellem PELI-CI og PELI-CP (præferenceartikler med en forskel, der ikke er nul). Undersøgelsesklinikeren vil derefter bede PLWD/CI om at identificere op til 3 uenigheder, der er vigtigst for plejepartneren at vide om. Efter denne diskussion vil et prioriteringsdokument på 1 sider prioriteringer være afsluttet med at angive de præferencer, der er identificeret som vigtigst for PLWD/CI, og de uenighed, der er vigtigst for plejepartneren at vide om; Dette templerede dokument opbevares af PLWD/CI og plejepartner for deres reference. Evalueringer PELI-CI og PELI-CP vil blive afsluttet igen i uger 4 og 8. Opfølgningsbesøg vil blive afsluttet personligt via sikre videoplatforme (f.eks. Zoom) eller over telefonen pr. Deltager og plejepartnerpræference.

C4. Vurdering. Vi vil vurdere gennemførligheden, acceptabiliteten og troværdigheden af ​​interventionen gennem en række forskellige mål, herunder: antal screenede dyader pr. Måned; Antal dyader tilmeldt pr. Måned; Årsager til ikke -berettigelse; tid fra screening til tilmelding; andel af screenede kvalificerede dyader, der tilmelder sig; andel af dyader tilmeldte, der gennemfører mindst en opfølgningsvurdering; tilbageholdelsesgrad for tilmeldte dyader; Årsager til frafald; andel af manglende data fra vurderinger/undersøgelsesmål; andel af planlagte vurderinger, der er afsluttet; tid til at gennemføre vurderinger/undersøgelsesforanstaltninger; Eventuelle uventede bivirkninger. Før interventionen og igen efter afslutningen af ​​alle undersøgelsesbesøg, bliver PLWD/CI spurgt, om plejepartnere forstår deres præferencer, og om de føler sig i stand til at diskutere deres præferencer med deres plejepartnere; Plejepartnere bliver spurgt, om de forstår præferencerne for PLWD/CI, og om de føler sig i stand til at diskutere præferencerne for PLWD/CI (ja, nej, ved ikke, svarformat for alle svar). PLWD/CI bliver spurgt, hvor sikre de er, at plejepartneren forstår deres præferencer, og hvor sikre, at de er, at de er i stand til at diskutere deres præferencer med deres plejepartner; Plejepartnere vil blive spurgt, hvor sikre de er, at de forstår præferencerne for PLWD/CI, og hvor sikre, at de er, at de er i stand til at diskutere præferencerne for PLWD/CI (1: slet ikke selvsikker, 2: ikke meget selvsikker; 3: temmelig selvsikker; 4: meget selvsikker, svarformat for alle svar). Alvorligheden af ​​NPS-byrden og plejepartnerens nød vil blive kvantificeret ved hjælp af NPI-Q. NPI-Q har 12 symptomemner: vrangforestillinger, hallucinationer, agitation/aggression, depression, angst, eufori, apati, desinhibition, irritabilitet/labilitet, motorisk forstyrrelse, opførsel om natten og appetit/spisning. Symptomens sværhedsgrad er vurderet på en 3-punkts skala, og relateret plejepartner-nød er bedømt på en 5-punkts skala. NPI-Q er afsluttet af plejepartneren. NPI-Q administreres ved baseline, uge ​​4 og uge 8.

C5. Analytiske metoder. Alle analyser udføres ved hjælp af SAS version 9.4.

Statistisk analyse AIM 1: Data vedrørende gennemførlighed, acceptabilitet og troværdighed af interventionen vil blive analyseret via midler, frekvenser og procenter, der anvender t-tests eller Wilcoxon Rank Sum Test og Chi-Square eller Fisher Exact Tests efter behov.

Statistisk analyse AIM 2: Som i vores tidligere arbejde, 18 for at beregne en uoverensstemmelsesscore for hver DYAD (dvs. PLWD/CI og Care Partner), beregnes en gennemsnitlig domænescore for både vurderinger PEL-CI og PELI-CP som gennemsnittet af alle ikke-manglende data for hver vurdering. Uoverensstemmelsesscore opnås derefter ved at trække det gennemsnitlige domænescore for vurdering PELI-CP fra det gennemsnitlige domænescore for vurdering PELI-CI for hver dyad. For at vurdere ændringer i baseline-data (uge 0) og for at redegøre for gentagne foranstaltninger over tid, vil vi bruge langsgående blandede effekter modeller i uger 4 og 8 med tidstrendparameter (er) som faste effekter, med en tilfældig intercept på dyadniveau. Evaluering af ændringer i uoverensstemmelse over tid i forsøget giver mulighed for yderligere afklaring af mekanistisk målengagement for interventionen.

Statistisk analyse Exploratory Mål: For NPS-afhængige variabler vil vi bruge langsgående blandede effekter modeller i uger 4 og 8 med tidstrendparameter (er) som faste effekter, med en tilfældig afskærmning på dyadniveau, til at vurdere ændringer i baseline-data (uge 0) og til at redegøre for gentagne mål over tid. Vi vurderer ændringer over tid i Total NPI-Q-score såvel som ændringer over tid i den samlede plejepartnerens nødscore på NPI-Q i separate modeller. Vi vil udnytte den co-synkrone vurdering af NPS- og uoverensstemmelsesforanstaltningerne på tværs af tid for at kontrollere for bevis for retningsbestemt årsagssammenhæng mellem disse to variabler såvel som den tidsforsinkelse på tværs af hvilke virkningerne forekommer, idet de anvender variationer af tværgående analyserer, som udviklet af teambiostatistiker Dr. Locascio.27 En blandet effektmodel med NP'er som den afhængige variabel og uoverensstemmelsesresultater som en fast effekt tidsvarierende prediktor synkron med NP'er på tværs af tiden vil blive kørt. Den samme model vil derefter blive kørt med uoverensstemmelsesscore, der halter 4 uger før hver NPS, dvs. baseline-uoverensstemmelse vil blive parret med 4-ugers NP'er og 4-ugers uoverensstemmelse parret med 8-ugers NP'er. Endelig vil en tværsnitsanalyse af baseline-uoverensstemmelsen parret med 8-ugers NP'er blive kørt. Disse samme modeller med rollerne som NP'er og uoverensstemmelser vil også blive gennemført. For at udelukke muligheden for, at enhver tilknytning, der findes i disse analyser mellem NP'er og uoverensstemmelser, er falsk på grund af hver variabel separat, der ændrer sig over tid, men ellers er uafhængige, vil statiske korrelationer af NP'er og uoverensstemmelser blive kørt på hver timepoint individuelt; Vi vil også køre analyser parallelt med dem ovenfor, men hvor en tidsforanstaltning i sig selv er covaried.

Da dette er en pilotundersøgelse, blev der ikke beregnet magt.

C6. Implikationer, alternativer og næste trin. Disse data vil direkte informere udviklingen af ​​yderligere forskningsprotokoller og anvendelser til at vurdere den rene effektivitet af interventionen i forskningsindstillinger og derefter den virkelige verdenseffektivitet i samfundsindstillinger efter den reviderede NIH-trinmodel for udvikling af adfærdsintervention.28 Styrker ved denne undersøgelse inkluderer omfattende vurdering af hverdagens sociale engagement præferencer, langsgående analyser og anvendelse af guldstandard kognitive og neurobehaviorale vurderinger. Undersøgelsesbegrænsninger inkluderer en relativt lille prøvestørrelse og forventet begrænset racemæssig/etnisk mangfoldighed. I betragtning af det primære mål med undersøgelsen er at vurdere gennemførligheden og acceptabiliteten af ​​interventionen, er vi opmærksomme på kompromiset med en relativt mindre prøvestørrelse og efterfølgende reduktion i magten ved vurderingen af ​​selve interventionens effektivitet. De næste trin vil være at føre interventionen fremad i mere veldrevne indlejrede pragmatiske kliniske forsøg for at måle effektiviteten af ​​interventionen i den virkelige verden samfundsindstillinger. Alternative tilgange til adressering af NP'er for demens inkluderer psykofarmakologisk styring og de iboende bivirkninger, der følger med medicinhåndtering, samt ikke-farmakologiske tilgange, såsom terningemodellen, beskrevet ovenfor. Interventioner som terningemodellen kan tage sig af andre potentielle etiologier af NP'er, herunder smerter, sensoriske ændringer, medicinsk komorbiditet, funktionelle begrænsninger, som ikke direkte vurderes i vores tilgang.