Verbetering van de dagelijkse autonomie voor mensen met dementie

A. Betekenis

A1. Definitie, prevalentie, impact van dementie en neuropsychiatrische symptomen. Dementie is een invaliderende, progressieve belangrijke neurocognitieve aandoening die wereldwijd ongeveer 35 miljoen mensen treft; Het aantal getroffen mensen zal naar verwachting toenemen tot 135 miljoen wereldwijd tegen 2050,1,2 Hoewel cognitieve symptomen de diagnose van dementie stimuleren, worden neuropsychiatrische symptomen (NP's), zoals depressie, prikkelbaarheid, agitatie en psychose vaak ervaren en geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit, verhoogde zorgpartner noodgevallen en eerdere institutionalisering.3 Deze symptomen zijn slopend en ervaren door meer dan 90% van de personen die met dementie leven. Het optreden van NP's bij personen met cognitieve stoornissen kan de diagnose van dementie met jaren voorafgaan; Er zijn momenteel extreem beperkte FDA (door Food and Drug Administration) goedgekeurde behandelingen voor NPS.4-6 Er blijft een cruciale behoefte aan veilige en effectieve interventies voor het volledige spectrum van NP's die gemakkelijk kunnen worden toegediend en gecontroleerd in typische klinische instellingen.

A2. Neuropsychiatrische symptomen en surrogaat besluitvorming. Naarmate de cognitieve stoornis vordert, vertrouwen personen met dementie of cognitieve stoornissen (PLWD/CI) in toenemende mate op surrogaatbeslissers; Kwaliteit van leven voor PLWD/CI wordt rechtstreeks beïnvloed door beslissingen van surrogaten.7 PLWD/CI, zelfs die met meer geavanceerde ziekte, kunnen nog steeds betrouwbaar waarden en voorkeuren verwoorden.7-9 Een leidende ethisch principe in de zorg voor oudere volwassenen is inderdaad afgestemd op de besluitvorming met de prioriteiten die het belangrijkst zijn voor elke individuele oudere volwassene.10 Een dergelijke aanpak wordt geïllustreerd door het zorgprioriteiten van de patiëntprioriteiten door Tinnetti et al., Waarin oudere volwassenen met meerdere chronische medische aandoeningen hun prioriteiten voor zorg verwoorden en samenwerken met hun klinische teams om zorgopties af te stemmen op die prioriteiten op een iteratieve manier.11,12

Voor oudere volwassenen met cognitieve stoornissen hebben eerdere studies echter aangetoond dat het ontbreken van afstemming gebruikelijk is tussen zorgvoorkeuren van PLWD/CI en proxy-beoordelingen gemaakt door surrogaat besluitvormers.13-16 Buiten zorgopties zijn potentiële effecten van gebrek aan afstemming tussen PLWD/CI en zorgpartners in de voorkeuren van het dagelijks leven relatief onderbelicht. Onze gegevens hebben aangetoond dat er een significante discrepantie bestaat tussen belangstelling van "sociale engagement" -voorkeuren tussen PLWD/CI en de proxybeoordelingen van hun zorgpartners.17 We hebben opgemerkt dat deze discrepantie prospectief wordt geassocieerd met een hogere last van NP's bij PLWD/CI in de loop van de tijd.18,19 We veronderstellen dat verkeerde uitlijning in de beoordeling van de dagelijkse voorkeuren tussen PLWD/CI en zorgpartners een reeks "onvervulde behoeften" creëert die de waarschijnlijkheid of ernst van NP's vergroten; Onze eerdere gegevens ondersteunen dit model van onvervulde behoeften als stuurprogramma's van NP's. Aangezien het neurodegeneratieve proces het vermogen van PLWD/CI verstoort, niet alleen om te voorzien in hun eigen behoeften, maar ook om voorkeuren effectief aan anderen te communiceren, kunnen NP's als reactie opkomen.20

Onze hypothese past binnen een groter conceptueel kader voor het begrijpen van etiologie van NP's: mismatch tussen persoonlijkheidsgewoonten, lichamelijke/mentale toestanden en omgevingsfactoren drijven NP's als een middel om onvervulde behoeften op te lossen of te communiceren In dit model worden problematisch gedrag beschreven, worden potentiële onderliggende oorzaken onderzocht, worden behandelplannen gecreëerd en worden strategieën geëvalueerd op effectiviteit.3 De uitdagingen bij de implementatie van dergelijke interventies omvatten echter gebrek aan training voor clinici, gebrek aan training in de beoordeling van NP's en beperkingen op tijd voor implementatie in de standaard klinische praktijk.3

A3. Betekenis van het voorstel. In overeenstemming met bio-ethische normen voor besluitvorming voor oudere volwassenen en de "onvervulde behoeften" etiologische hypothese van NP's, stelt ons conceptuele model dat verkeerde uitlijning in het begrip van surrogaat besluitvormers het begrip van de voorkeuren van PLWD/CI met PLWD/CI's voorkeuren kan aanleiding geven tot NPS. Het voorgestelde pilootproject zal de basis leggen om grote onderzoekslocaties aan te pakken bij de ontwikkeling van veilige, effectieve en toegankelijke interventies om NP's en NPS-gerelateerde zorgpartner te verminderen door de haalbaarheid, aanvaardbaarheid, betrouwbaarheid en mechanistische doelbetrokkenheid van een nieuwe gedragsinterventie te testen die bedoeld is om de dagelijkse voorkeuren te beoordelen.

B. Innovatie. Deze studie bevat verschillende functies die de betekenis ervan vergroten. Ten eerste gebruikt het een innovatieve therapeutische en methodologische benadering door zich te concentreren op PLWD/CI en verder te gaan dan de voorkeuren van de gezondheidszorg om naar dagelijkse ervaringen te kijken. Ten tweede is er een nieuw gebruik van bestaande evidence-based frameworks voor het ontwikkelen van gedragsinterventies voor PLWD/CI en zorgpartners. Ten derde behandelt het belangrijke therapeutische hiaten voor NP's en aanverwante zorgpartner nood: NP's worden geassocieerd met ziekenhuisopname, morbiditeit/mortaliteit, institutionalisering, hoge zorgkosten en nadelige impact op zorgpartners en PLWD/CI; We zullen dus een nieuwe interventie ontwikkelen met potentieel voor een hoge klinische impact. Ten vierde is de studie uniek bij het ontwikkelen van een bio-ethiekgestuurde interventie voor NP's die effectief, draagbaar en gemakkelijk overdraagbaar is naar diverse instellingen. De kern van deze interventie is voldoen aan de behoeften van PLWD/CI door de dagelijkse besluitvorming af te stemmen op prioriteiten die het belangrijkst zijn.

C. Benadering

C1. Eerder werk. Het vorige werk van ons studieteam heeft onze ervaring, expertise en administratieve capaciteit vastgesteld bij het verkennen van relaties tussen NP's en afstemming in dagelijkse voorkeuren tussen PLWD/CI en hun zorgpartners. We hebben een track record van het werven van dyades van PLWD/CI en hun zorgpartners voor transversale analyses, 17 en longitudinale analyses die veranderingen in de afstemming van de voorkeuren en NP's in de loop van de tijd beoordelen.18,19 We hebben expertise in het verzamelen en analyseren van NPS-gegevens met behulp van de Neuropsychiatric Inventory Brief Questionnaire (NPI-Q), 21 en dagelijkse voorkeuren voor PLWD/CI en proxy-beoordelingen door zorgpartners met behulp van de voorkeuren voor dagelijkse Living Inventory (PELI), een gevalideerde voorkeurenbeoordelingsinstrument voor oudere volwassenen.22 Ons eerdere werk heeft de PELI in de loop van de tijd als een geldig en betrouwbaar instrument vastgesteld voor het meten van voorkeuren van PLWD/CI, evenals het meten van afstemming in proxy -beoordelingen, die we hebben geïdentificeerd als ons mechanistische interventiedoelstelling.18 Ter ondersteuning van de reden voor de huidige studie, heeft ons eerdere werk aangetoond dat hogere niveaus van discrepantie bij de beoordeling van "sociale engagement" -voorkeuren tussen PLWD/CI- en proxy-beoordelingen door zorgpartners werden geassocieerd met een hogere gemiddelde last van NP's (gemeten door NPI-Q) in de follow-up.19.19 In overeenstemming met de onvervulde behoeftenhypothese suggereren deze resultaten dat het ontwikkelen van nieuwe interventies om de zorgpartnerwaardering van de dagelijkse voorkeuren van PLWD/CI uit te lijnen, een hoog potentieel kan hebben om de last van NP's te verminderen.

C2. Studiepopulatie/procedures voor werving en selectie van deelnemers. We zijn van plan om 20 dyades in te schrijven die gemeenschapsbewonende personen omvatten met een primaire diagnose van klinisch significante cognitieve stoornissen (milde cognitieve stoornissen (MCI) of dementie) en hun informele zorgpartners (d.w.z. familieleden of vrienden). Aangezien ongeveer 10-15% van de personen met MCI per jaar vordert naar dementie, inclusief personen met MCI en die met dementie zullen ons in staat stellen een belangrijke overgangsfase van cognitieve achteruitgang naar dementie te veroveren.23 Deelnemers worden aangeworven uit de geriatrische poliklinische diensten in het McLean Hospital. Verwijzingen zullen afkomstig zijn van het bijwonen van clinici over deze diensten, volgens standaard IRB -procedures en het handhaven van vertrouwelijkheid volgens HIPAA -normen. In het bijzonder zullen doorverwijzende clinici toestemming krijgen van deelnemers of wettelijk geautoriseerde vertegenwoordigers (d.w.z. familie met volmacht of die dienen als de gezondheidszorg van de patiënt) om de verwijzing te maken. Vervolgens worden deelnemers en/of gezinnen benaderd door onderzoekspersoneel per standaard IRB-goedgekeurde procedures. De McLean geriatrische poliklinische diensten hebben ongeveer 7000 bezoeken/jaar, 600-900 unieke patiënten, van wie meer dan 40% een diagnose van neurocognitieve stoornis draagt, en meer dan 60% vrouwen. Deelnemers worden aangeworven zonder rekening te houden met geslacht, ras of etniciteit. Het voorgestelde onderzoek is ontworpen om deelnemers uit raciale of etnische minderheidsachtergronden te omvatten, die naar schatting ongeveer 15% van de totale steekproef omvat. De PI is verantwoordelijk voor het identificeren en werven van deelnemers.

In aanmerking komende deelnemers. Community-woning personen 55 jaar of ouder met een primaire diagnose van MCI of milde tot matige dementie komen in aanmerking (Montreal Cognitive Assessment Score, MOCA,> 10) .24,25 PLWD/CI moet een geïdentificeerde zorgpartner hebben: een familielid of goede vriend die de persoon goed kent met contact minstens drie keer/week. Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen; Als pl De studie-clinicus (board-gecertificeerde geriatrische psychiater) zal beschikbaar zijn voor deelnemers als onstabiele NP's zich tijdens de studieperiode ontwikkelen. Deelnemers moeten vloeiend schriftelijk en mondeling Engels zijn. PLWD/CI die geen NP's ervaren bij aanvang (d.w.z. NPI-Q-score van nul bij aanvang) zal worden uitgesloten. PLWD/CI wonen in langdurige zorgomgevingen (bijv. Verpleeghuis, geassisteerde woonfaciliteit) zal worden uitgesloten. Personen met comorbide actieve primaire psychiatrische ziekte (bijv. Major depressieve of bipolaire stemmingsstoornissen, psychotische stoornissen) zullen worden uitgesloten. We zullen 20 dyades werven die PLWD/CI en de zorgpartner omvatten.

Deelnemer inschrijving. Er zal een pre-screening procedure zijn waarin demografische en diagnostische informatie wordt verkregen. Voor potentiële deelnemers die interesse tonen en lijken te voldoen aan inclusiecriteria op basis van het telefoongesprek voor het screening, wordt een geïnformeerde toestemming/screeningbezoek geregeld. De geïnformeerde toestemming zal worden verkregen in het kantoor van de PI met zowel de deelnemer met cognitieve stoornissen als de zorgpartner. Gezien de gebruikte studiemaatregelen, zullen niet-Engelse sprekers niet worden ingeschreven in dit pilootproject. Gezien de onderzoekspopulatie zijn personen met cognitieve stoornissen, kan cognitieve stoornissen de besluitvormingscapaciteit beïnvloeden. Capaciteit om toestemming te geven, zal worden beoordeeld door de PI, een erkende, door de raad gecertificeerde geriatrische psychiater. Capaciteit zal worden beoordeeld door het vermogen van de deelnemer te onderzoeken om risico's en voordelen van het onderzoek zelf te begrijpen, hoe degenen van toepassing zijn op de situatie van de deelnemer en om de informatie te manipuleren om tot een consistente beslissing te komen. Verder zal het toestemmingsformulier worden beoordeeld door de onderzoekspartner van de deelnemer, die ook het toestemmingsformulier zal ondertekenen om deel te nemen. Aangezien de cognitieve stoornis naar verwachting aan het milde einde zal zijn, voegt het herzien van toestemming met de zorgpartner een extra laag voorzichtigheid bij bij het beoordelen van capaciteit om toestemming te geven. Bij het minimaliseren van ongepaste invloed zullen geen huidige patiënten van de PI worden aangeworven. Dit is een open labelpiloot met één arm, dus er zal geen randomisatie zijn.

C3. Beschrijving van de psycho -educatieve interventie. Onze interventie is gebaseerd op het raamwerk van het Patient Priorities Care (PPC) -initiatief, een handmatige multi-step-aanpak waarin: een facilitator werkt met een oudere volwassene met meerdere chronische gezondheidsomstandigheden om waarden en voorkeuren te verduidelijken (stap 1); Deze prioriteiten worden vervolgens aan de arts gecommuniceerd voor verdere beoordeling en overweging (stap 2); Vervolgens werken de oudere volwassene en arts om zorgopties uit te lijnen met die prioriteiten (stap 3) .26 We hebben onze interventie ontwikkeld als een vergelijkbare driestaps, sjabloon, clinicus gefaciliteerde benadering tussen een PLWD/CI en zijn/haar zorgpartner om alledaagse voorkeuren af ​​te stemmen. Deze aanpak is nieuw en innovatief in het focussen op PLWD/CI en verder gaan dan voorkeuren van gezondheidszorg om naar dagelijkse ervaringen te kijken.

In stap 1 voltooit PLWD/CI de Peli (hierna "Assessment Peli-Ci" voor cognitieve stoornissen) om hun voorkeuren te verwoorden. De PELI is een gevalideerde voorkeurenbeoordelingstool voor oudere volwassenen met huidige voorkeuren die zijn beoordeeld op een 4-punts Likert-schaal variërend van 1 (zeer belangrijk) tot 4 (helemaal niet belangrijk) .22 Ons eerdere werk gebruikte verkennende factoranalyse om "domeinen" ingebed te worden ingebed in de 55-item peli. We hebben vier domeinen geïdentificeerd: "Autonome Choice", "Social Engagement", "Persoonlijke groei" en "een routine houden." 17 In ons vorige werk vonden we een aanzienlijke discrepantie tussen zelfbeoordelingen door PLWD/CI en proxy-beoordelingen door zorgpartners alleen binnen het domein "sociale engagement"; Deze discrepantie werd opgemerkt bij zowel de beoordeling van de cross-sectionele baseline evenals longitudinale beoordeling ongeveer een jaar later.17,18 Ons eerdere werk vond alleen discrepantie in "sociale engagement" voorkeuren geassocieerd met NP's in de tijd; Er waren dergelijke associaties niet met de andere domeinen van de Peli.19 Op basis van deze gegevens hebben we de afstemming geïdentificeerd in "sociale engagement" -voorkeuren als ons doelwit van mechanistische interventies. Gezien deze eerdere gegevens zullen we een aangepaste PELI gebruiken met alleen de items binnen het domein "Sociale engagement" voorkeuren als een geldige en betrouwbare maat voor voorkeurenbeoordeling en afstemming met proxy -beoordeling. In stap 2 zullen zorgpartners rekening houden met de voorkeuren van PLWD/CI; Zorgpartners zullen gelijktijdige maar afzonderlijke proxy-PELI-beoordelingen voltooien vanuit het perspectief van de PLWD/CI (d.w.z. alsof hij optreden als surrogaat besluitvormers; hierna "Assessment Peli-CP" voor zorgpartner).

In de interventie (stap 3) wordt de PELI-CI eerst beoordeeld met de PLWD/CI en zorgpartner, met de benadrukte de hoogst beoordeelde voorkeuren (voorkeursitems met een score van 1 of 2) van de PLWD/CI. De studie -arts zal vervolgens de PLWD/CI vragen om maximaal 3 "sociale engagement" -voorkeuren te identificeren die voor hen het belangrijkst zijn. Ten tweede, in discussie met de PLWD/CI en zorgpartner, zal de onderzoeksarticus gebieden beoordelen waar er een verschil is in beoordelingen tussen de PELI-CI en PELI-CP (voorkeursitems met een niet-nul verschil). De studie -arts zal vervolgens de PLWD/CI vragen om maximaal 3 items van onenigheid te identificeren die het belangrijkst zijn voor de zorgpartner om over te weten. Na deze discussie zal een prioriteitenprioriteiten van 1 pagina's worden voltooid met de vermelding van de voorkeuren die het belangrijkst zijn voor de PLWD/CI en de gebieden van meningsverschil voor de zorgpartner om over te weten; Dit sjabloondocument zal worden bewaard door de PLWD/CI en zorgpartner voor hun referentie. Beoordelingen Peli-CI en PELI-CP worden opnieuw voltooid na weken 4 en 8. Follow-up bezoeken worden persoonlijk voltooid, via beveiligde videoplatforms (bijv. Zoom), of via de telefoon per deelnemer en zorgpartnervoorkeur.

C4. Onderzoek. We zullen de haalbaarheid, aanvaardbaarheid en betrouwbaarheid van de interventie beoordelen via verschillende maatregelen, waaronder: aantal gescreende dyades per maand; aantal ingeschreven dyades per maand; redenen voor niet -subsidiabiliteit; tijd van screening tot inschrijving; aandeel van gescreende in aanmerking komende dyades die zich inschrijven; aandeel van de ingeschreven dyades die ten minste één vervolgbeoordeling voltooien; retentiepercentages voor ingeschreven dyades; Redenen voor uitval; aandeel ontbrekende gegevens uit beoordelingen/studiemaatregelen; aandeel van geplande beoordelingen die zijn voltooid; Tijd om beoordelingen/studiemaatregelen te voltooien; eventuele onverwachte bijwerkingen. Voorafgaand aan de interventie en opnieuw na voltooiing van alle studiebezoeken zal PLWD/CI worden gevraagd of zorgpartners hun voorkeuren begrijpen en of ze zich in staat voelen om hun voorkeuren met hun zorgpartners te bespreken; Zorgpartners zullen worden gevraagd of ze de voorkeuren van PLWD/CI begrijpen en of ze zich in staat voelen om de voorkeuren van de PLWD/CI te bespreken (ja, nee, weet niet, responsformaat voor alle antwoorden). PLWD/CI zal worden gevraagd hoe zeker ze zijn dat de zorgpartner hun voorkeuren begrijpt en hoe zeker ze zijn dat ze hun voorkeuren met hun zorgpartner kunnen bespreken; Zorgpartners zullen worden gevraagd hoe zeker ze zijn dat ze de voorkeuren van de PLWD/CI begrijpen en hoe zeker ze zijn dat ze de voorkeuren van de PLWD/CI kunnen bespreken (1: helemaal niet zelfverzekerd, 2: niet erg zelfverzekerd; 3: vrij zelfverzekerd; 4: zeer zelfverzekerd, antwoordformaat voor alle antwoorden). De ernst van de NPS-lasten en zorgpartner Distress zal worden gekwantificeerd met behulp van de NPI-Q. De NPI-Q heeft 12 symptoomitems: wanen, hallucinaties, agitatie/agressie, depressie, angst, euforie, apathie, onthibit, prikkelbaarheid/labiliteit, motorische verstoring, nachtelijk gedrag en eetlust/eten. De ernst van de symptoom wordt beoordeeld op een 3-puntsschaal en de bijbehorende zorgpartner-nood is beoordeeld op een 5-puntsschaal. De NPI-Q wordt voltooid door de zorgpartner. De NPI-Q wordt toegediend bij baseline, week 4 en week 8.

C5. Analytische methoden. Alle analyses worden uitgevoerd met behulp van SAS -versie 9.4.

Statistische analyse Doel 1: Gegevens met betrekking tot haalbaarheid, aanvaardbaarheid en betrouwbaarheid van de interventie zullen worden geanalyseerd via middelen, frequenties en percentages, met behulp van t-tests of Wilcoxon Rank Sum-test en chikwadraat of visser exacte tests.

Statistische analyse Doel 2: Net als bij ons eerdere werk, 18 om een ​​discrepantiescore voor elke dyade (d.w.z. PLWD/CI en zorgpartner) te berekenen, wordt een gemiddelde domeinscore voor beide beoordelingen PEL-CI en PELI-CP berekend als het gemiddelde van alle niet-misserende gegevens voor elke beoordeling. De discrepantiescore wordt vervolgens verkregen door de gemiddelde domeinscore voor beoordeling PELI-CP af te trekken van de gemiddelde domeinscore voor beoordeling Peli-CI voor elke dyade. Om veranderingen in basislijngegevens (week 0) te beoordelen en om rekening te houden met herhaalde maatregelen in de loop van de tijd, zullen we longitudinale gemengde effectenmodellen gebruiken over weken 4 en 8 met tijdstrendparameter (s) als vaste effecten, met een willekeurige onderschepping op dyadeniveau. Het beoordelen van veranderingen in de discrepantiescore over de tijd in de proef zal het mogelijk maken om een ​​verdere opheldering van mechanistische doelbetrokkenheid voor de interventie mogelijk te maken.

Statistische analyse Verkennend doel: voor de NPS-afhankelijke variabelen zullen we longitudinale gemengde effectenmodellen gebruiken in weken 4 en 8 met tijdstrendparameter (s) als vaste effecten, met een willekeurige onderschepping op dyadeniveau, om veranderingen in basislijngegevens (week 0) te beoordelen en rekening te houden met herhaalde maatregelen in de loop van de tijd. We zullen veranderingen in de tijd beoordelen in de totale NPI-Q-score en wijzigingen in de tijd in de totale zorgpartner noodscore op de NPI-Q in afzonderlijke modellen. We zullen de co-synchrone beoordeling van de NP's en discrepantiemaatregelen in de loop van de tijd benutten om te controleren op bewijs van directionele causaliteit tussen deze twee variabelen, evenals de tijdsvertraging waarover de effecten optreden, met behulp van variaties van cross-lagged analyses, zoals ontwikkeld door teambiostatistiek Dr. Locascio.27 Een gemengd effectenmodel met NP's als de afhankelijke variabele en discrepantiescores als een vast effect in de tijd variërende voorspellende voorspellende synchroon met NP's in de tijd zal worden uitgevoerd. Hetzelfde model wordt vervolgens uitgevoerd met discrepantiescores die 4 weken voorafgaand aan elke NPS zijn achtergelaten, d.w.z. de baseline-discrepantie zal worden gekoppeld aan 4 weken NP's en 4 weken durende discrepantie in combinatie met 8 weken NP's. Ten slotte wordt een transversale analyse van baseline-discrepantie in combinatie met 8 weken NP's uitgevoerd. Dezelfde modellen met de rollen van NP's en omgekeerde discrepantie zullen ook worden uitgevoerd. Om de mogelijkheid uit te sluiten dat elke associatie in deze analyses tussen NP's en discrepantie vals is omdat elke variabele afzonderlijk verandert in de tijd, maar anders onafhankelijk zijn, worden statische correlaties van NP's en discrepantie afzonderlijk uitgevoerd; We zullen ook analyses lopen parallel aan die hierboven, maar waar een tijdmaat zelf is gecovarieerd.

Omdat dit een pilotstudie is, werd vermogen niet berekend.

C6. Implicaties, alternatieven en volgende stappen. Deze gegevens zullen rechtstreeks de ontwikkeling van verdere onderzoeksprotocollen en toepassingen informeren om de pure werkzaamheid van de interventie in onderzoeksinstellingen en vervolgens de werkelijkheid in de praktijk in gemeenschapsinstellingen te beoordelen, volgens het herziene NIH-stadiummodel voor ontwikkeling van gedragsinterventie.28 Sterke punten van deze studie omvatten een uitgebreide beoordeling van dagelijkse voorkeuren voor sociale engagement, longitudinale analyses en het gebruik van cognitieve en neurobehaviorale beoordelingen van goudstandaard. Studiebeperkingen omvatten een relatief kleine steekproefomvang en verwachte beperkte raciale/etnische diversiteit. Gezien het primaire doel van de studie is om de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van de interventie te beoordelen, zijn we ons bewust van het compromis van een relatief kleinere steekproefomvang en daaropvolgende vermindering van het vermogen bij het beoordelen van de werkzaamheid van de interventie zelf. De volgende stappen zullen zijn om de interventie naar voren te brengen in meer goed aangedreven ingebedde pragmatische klinische onderzoeken om de werkzaamheid van de interventie in real-world gemeenschapsinstellingen te meten. Alternatieve benaderingen voor het aanpakken van NP's van dementie omvatten psychofarmacologisch beheer en de inherente bijwerkingen die gepaard gaan met medicatiebeheer, evenals niet-farmacologische benaderingen zoals het hierboven beschreven dobbelstenenmodel. Interventies zoals het dobbelstenenmodel kunnen zorgen voor andere potentiële etiologieën van NP's, waaronder pijn, sensorische veranderingen, medische comorbiditeit, functionele beperkingen, die niet direct worden beoordeeld in onze aanpak.